6.3.4. ПРОВІДНИКОВА АНЕСТЕЗІЯ

Провідникової анестезії досягають дією місцевого анестетика на стовбур чутливого нерва, внаслідок чого він припиняє проводити больові імпульси з операційного поля до головного мозку. При цьому розчин анестетика вводять пери- або еидо-неврально. Використовують більш концентровані, ніж для місцевої інфільтраційної анестезії, розчини анестетиків (1— 2 % розчин лідокаїну гідрохлориду, 0,5 % розчин бупівакаїну гідрохлориду).

Загальні правила провідникової анестезії:

1. Розчин анестетика слід уводити за можливості перииеврально — якомога ближче до нерва, що визначають за появою парестезії при введенні голки.

2. Слід уникати еіідоневральних ін’єкцій, а за потреби таких уводити розчин анестетика повільно, невеликою кількістю (3 — 5 мл). Решту розчину вводити пери-певрально.

3. Слід уникати внутрішньосудинних ін’єкцій, для чого під час блокади неодноразово проводити аспіраційну пробу.

4. Для нівелювання особливостей індивідуальної топографії нерва і гарантованого забезпечення анестезії кінчик голки під час блокади потрібно просувати перпендикулярно до проходження нерва, розчин анестетика — вводити віялоподібно.

5. Додавати до розчину місцевого анестетика адреналіну гідрохлорид в опти

мальній концентрації (1 : 200 000) безпосередньо перед проведенням блокади.

6. Місцеві анестетики використовувати тільки у певних концентраціях, не перевищувати їх максимально допустимі дози.

7. Голки, що застосовують для провідникової анестезії, мають бути гострими (45— 60*).

8. Місце введення великої голки крізь шкіру слід анесгезувати виутріишьошкір-ним уведенням розчину місцевого анестетика, створюючи «лимонну кірку*..

9. До складу премедикації доцільно вводити наркотичні анальгетики або похідні бензодіазепіну як неспецифічні антагоністи токсичної дії місцевих анестетиків.

Варіанти провідникової анестезії: стовбурова, нервових сплетень (плексусна), паравертебральиа, сакральна (каудальна), перидуральна, спинномозкова анестезія, а також черезшкірна або внутрішньочеревна блокада черевних нервів та інші види блокади.

Стовбурова анестезія. Розчин місцевого анестетика вводять за ходом нерва, що іннервує ділянку оперативного втручання, наприклад анестезія пальців за методом Оберега—Лукашевича, анестезія сідничого нерва при ампутації кінцівки та ін.

Анестезія нервових сплетень. Розчин місцевого анестетика вводять у ділянку сплетення, шо Іннервує кінцівку, наприклад у ділянку плечового сплетення при операціях на верхній кінцівці.

Паравертебральиа анестезія. Введення місцевого анестетика в місця виходу корінців (стовбурів) з міжхребцевих отворів забезпечує знеболювання певної іниер-вованої ними зони. Місце введення анестетика визначається ділянкою потрібної анестезії.

Найчастіше паравертебральиу анестезію застосовують при переломах ребер. У таких випадках блокаду проводять на рівні ушкодженого ребра. Як правило, блокують 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевого анестетика (0,5 — 1% розчин новокаїну або тримекаїну) проводять окремо для кожного сегмента.

Блокада плечового сплетення. Надключичний спосіб. Положення хворого

Місцева анестезія 121

на спині з невеликою подушкою, змоде-льованою відповідно до шийного лордозу, для максимального розслаблення мускулатури шиї (пальпація І ребра). Лате-ральніше і в безпосередній близькості від місця пульсування сонної артерії, на 1 см вище від краю ключиці вводять голку Б напрямку 1 ребра. Ознакою правильного введення голки є її коливання синхронно з пульсом. Після проколу фасціальної піхви сплетення (відчуття провалу голки, клацання) дальше просування голки має бути дуже обережним.

Розчин місцевого анестетика вводять тільки після появи парестезії. Якщо її немає, голку підтягують, а потім уводять на 1 — 2 мм убік і назад від попереднього місця по проекції І ребра.

Доцільно вводити всю кількість місцевого анестетика (30 —40 мл) у парапев-ральний простір із двох точок.

Для анестезії бажано використовувати тонкі голки і шприци невеликої місткості (5 мл), що полегшує введення розчину місцевого анестетика.

Показання: 1) оперативні втручання у ділянці верхньої третини плеча, плечового суглоба і плечового пояса; 2) неможливість відведення верхньої кінцівки у плечовому суглобі.

При втручаннях у ділянці внутрішньої поверхні плеча у верхній і середній третинах слід додатково блокувати міжребро* во-плечовий нерв підшкірним поперечним уведенням розчину місцевоанестезуючо-го засобу на рівні від внутрішнього краю триголового м’яза до прнсереднього краю двоголового м’яза у пахвовій ямці.

Блокада сідничого нерва. Положення хворого — лежачи на здоровому боці. Знеболювана кінцівка зігнута у кульшовому і колінному суглобах під кутом 45— 60е. Від верхівки великого вертлюга проводять лінію у напрямку задньої нижньої ості клубової кістки, із середини якої в каудальному напрямку проводять перпендикулярну лінію 4 — 5 см завдовжки. Голку вводять перпендикулярно до лобової площини до появи парестезії або до

зіткнення з кісткою. За потреби голку підтягують і вводять приблизно на 0,5 см убік або присередньо від попереднього місця введення. Поява парестезії є обов’язковою. Вводять 20 — 25 мл розчину місцевого анестетика.

Провідникова анестезія в ділянці нижньої третини гомілки. Для блокади підшкірно розміщених нервів на відстані 10 — 12 см вище від верхівки кісточки інфільтрують клітковину розчином місцевого анестетика у поперечному напрямку («браслет»). Біля місця перехрещення його з внутрішнім краєм п’яткового сухожилка голку просувають на глибину 3— 4 см у напрямку малогомілкової кістки і вводять 5—7 мл розчину місцевого анестетика, блокуючи великогомілковий нерв. Місце введення голки відповідає точці перехрещення «браслета» із зовнішнім краєм сухожилка переднього великогомілкового м’яза. Голку вводять перпендикулярно до осі гомілки у напрямку міжкісткової перетинки. Вводять 5—7 мл розчину місцевого анестетика. Всього иа блокаду в нижній третині гомілки витрачають 30—40 мл розчину.

Провідникову анестезію пальців хисті виконують уведенням місцевого анестетика у тканини з двох точок на межі бічної і присередньо! поверхні осіюшюї фаланги. Спочатку проводять анестезію дорсальних (близько 1 мл розчину), а при дальшому просуванні голки — долонних (1,5 —2 мл розчину) нервових гілок. При цьому слід зважати на таке: а) долонні гілки іннер-вують долонну поверхню пальців, їх кінчики; б) нервових закінчень дотикової і больової чутливості у шкірі долонної поверхні пальців І кисті значно більше, ніж у шкірі тильної поверхні; в) просочування тканин розчином місцевоаиестезуючо-го засобу тим болючіше, чим ближче вони розміщені до осередку запалення; г) ацидоз запалених тканин зменшує ефективність місцевоанестезуючого засобу; д) тривалий спазм судин або гідравлічний тиск місцевого анестетика у тканинах пальців може спричинити їх некроз.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.