ПРОФІЛАКТИКА

Розрізняють первинну профілактику БА — запобігання появі захворювання (особливо в осіб з атопією) і вторинну — запобігання розвиткові загострень у тих, хто вже страждає на астму.

Особливу увагу варто звернути на ідентифікацію факторів навколишнього середовища, що спричинюють або посилюють запальний процес у бронхах. У більшої частини хворих на БА тлом є екзогенна алергія, тому ретельно зібраний анамнез і алергологічні дослідження дають змогу виявити специфічні фактори, що спричинюють запальний процес у бронхах, такі як алергени домашнього пилу, тваринної шерсті, цвілі або пилку рослин. У такій обстановці можливе вжиття профілактичних заходів, наприклад у формі програми боротьби з домашнім пилом. Обмеження контакту з алергенами може сприяти зниженню активності запалення в бронхах і зменшенню гіперреак-тивності бронхів і тим самим зменшенню симптомів астми.

Іншим впливом, спрямованим на специфічний фактор (алерген), що зумовлює захворювання, є специфічна імунотерапія (десенсибілізація або гіпосенсибілізація). Ефективність специфічної імунотерапії

49*

772

при атопічній формі БА залежить від багатьох факторів, наприклад тяжкості астми, ступеня сенсибілізації. Важливою є елімінація з навколишнього середовища хворого неспецифічних подразнювальних факторів, таких як тютюновий дим, аерозолі, які застосовують у домашньому господарстві, забруднення робочого середовища, оскільки вони можуть спричинювати загострення захворювання. Турбота про запобігання поширенню інфекцій (особливо вірусних) також є елементом профілактики астми.

Нижче наведено основні профілактичні заходи щодо елімінації шкідливих факторів із навколишнього середовища, важливість ужиття яких лікар зобов’язаний роз’ясняти хворому.

1. Видалити килими зі спальні.

2. Видалити пір’яні подушки і перини.

3. Користуватися ковдрами, шо не пропускають пил.

4. Прати постільну білизну у воді за температури не нижче ніж 60 °С.

5. Застосовувати засоби, що ліквідують сапрофіти.

6. Не тримати в квартирі тварин (кішки, собаки, хом’яки, птахи).

7. Не палити в приміщеннях, де перебувають хворі на БА.

8. Запобігати розвиткові інфекцій дихальних шляхів і за необхідності проводити своєчасне їх лікування.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ЛІКУВАННЯ

Вважають, шо лікування БА має бути тривалим процесом, запланованим індивідуально для кожного пацієнта і з урахуванням специфіки захворювання. Мета ефективного лікування БА — не лише купірування симптомів ядухи й запобігання розвиткові загострень, а й підтримання нормальної (або оптимальної) життєвої активності пацієнта, збереження легеневої вентиляції на рівні, найбільш близькому до належних значень.

Досягнення такої мети стає можливим лише в разі тісного співробітництва лікаря з пацієнтом (а в дітей — також і з їхніми батьками), і тому на перший план висувається необхідність інформування хворих щодо сутності їхнього захворювання, а також укладення індивідуального плану лікування за участі самого пацієнтах з урахуванням активності його захворювання.

Мета лікування:

— мінімізація або усунення симптомів БА;

— досягнення нормалізації або поліпшення показників функції зовнішнього дихання;

— запобігання прогресуванню БА;

— відновлення і (або) підтримання життєвої активності (відповідно до віку), включаючи переносимість фізичних навантажень.

Відповідно до сучасного розуміння патофізіології БА, лікарські засоби, які застосовують при цьому захворюванні, можна поділити на дві групи: протизапальні й спазмолітичні. Останніми роками ці препарати дедалі частіше називають «препаратами для контролю за хворобою» і «препаратами для контролю за симптомами астми» відповідно.

I. Протизапальні — «препарати для контролю за хворобою»: кортикостероїди, кромолін-натрій, недокроміл-натрій, модифікатори лейкотрієнів.

II. Спазмолітики — «препарати для контролю за симптомами астми»: р2-агоністи, метилксантини, антихолінергічні речовини.

Протизапальні лікарські речовини (препарати для контролю за хворобою).

Лікарські препарати цієї групи істотно впливають на перебіг хвороби, гальмуючи в бронхах розвиток запального процесу, і тому сьогодні вони посідають перше місце в лікуванні БА. Хоча їхня дія не є миттєвою (для одержання ефекту потрібні дні, а іноді — і тижні), однак це призводить до тривалого гальмування й пригнічення розвитку симптомів хвороби.

Протизапальні лікарські засоби необхідно застосовувати систематично протягом тривалого періоду, незважаючи на відсутність симптомів хвороби, аж до згасання запального процесу. На жаль, навіть ці лікарські засоби не гарантують повного видужання, тобто припинення лікування може призвести до рецидиву симптомів.

Інгаляційні кортикостероїди — найефективніші протизапальні лікарські засоби, які застосовують при БА. У разі тривалого застосування вони зменшують симптоми захворювання, сприяють поліпшенню показників легеневої вентиляції, пригнічують гіперреактивність бронхів, гальмуючи запальний процес у слизовій оболонці.

Клінічний ефект проявляється лише після тривалого застосування (тижні), а потім потрібне постійне застосування для підтримання отриманого ефекту. Залежно від тяжкості захворювання використовують низькі, середні й високі дози препаратів. У табл. 80 наведено градацію добових доз інгаляційних кортикостероїдів (у мікрограмах) залежно від віку хворих (за даними американських авторів, проф. L. DuBuske та ін.).

У разі введення інгаляційних кортикостероїдів можливі наступні локальні побічні ефекти, вираженість яких залежить від дози, частоти застосування, способу приймання препарату.

774 ЧАСТИНА III. АЛЕРГОЛОГІЯ

Таблиця 80. Градація добових доз інгаляційних кортикостероїдів, мкг

Препарати

Вік

Дози

НИЗЬКІ

середні

ВИСОКІ

Беклометазону

Дорослі

188-604

604-840

> 840

дипропіонат

Діти

84-336

336-672

> 672

Будезолід

Дорослі

200-400

400-600

>600

(турбохалер)

Діти

100-200

200-400

> 400

Флунізолід

Дорослі

500-1000

1000-2000

> 2000

Діти

500-750

1000-1250

> 1250

Флетиказону

Дорослі

88-264

264-660

>660

пропіонат

Діти

88-176

174-440

>440

Тріамцинолону

Дорослі

400-1000

1000-2000

> 2000

ацетонід

Діти

400-800

800-1200

> 1200

1. Дисфонія — найчастіший локальний побічний ефект, що є зворотним і зустрічається в 1/3 хворих.

2. Кандидоз порожнини рота:

а) частіше зустрічається у хворих, які використовують інгаляційні кортикостероїди понад 2 рази на день;

б) частіше спостерігається в осіб літнього віку.

Запобіжні заходи: використання спейсерів (спеціальних пристроїв, що полегшують приймання препарату) і полоскання порожнини рота після інгаляції.

3. Спорадичний кашель унаслідок подразнення верхніх відділів дихальних шляхів.

Можливі також системні побічні ефекти внаслідок застосування інгаляційних кортикостероїдів. Серед клінічно важливих виокремлюють наступні:

1. Вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову систему (розвиток адреналової недостатності).

2. Вплив на кісткову тканину (збільшення випадків переломів).

3. Вплив на ріст (зниження зросту).

4. Вплив на орган зору (катаракта, глаукома).

Пероральні кортикостероїди варто призначати лише тоді, коли виявляються неефективними інші методи лікування, у тому числі інгаляційні кортикостероїди у високих дозах. Лікування пероральни-ми кортикостероїдами варто продовжувати лише в разі можливості істотно зменшити хронічну симптоматику або знизити частоту появи

тяжких загострень. Тривала терапія за допомогою пероральних кортикостероїдів при тяжкій астмі обмежена високим ризиком розвитку серйозних побічних ефектів. Хоча й рідко, але можливий розвиток недостатності надниркових залоз (у разі раптового припинення приймання препарату після тривалого приймання супресивних доз системних кортикостероїдів).

Кромолін-натрій (інтал, кромолін, кромоген тощо). Лікарський препарат із передбачуваним нестероїдним протизапальним механізмом дії, гальмує дегрануляцію тканинних базофілів (лаброцитів), активацію еозинофілів і неврогенні механізми. У разі тривалого застосування (тижні, місяці) справляє протизапальну дію, зумовлюючи пригнічення симптомів захворювання і зменшення гіперреактивності бронхів. Не справляє спазмолітичну дю, але якщо застосовувати заздалегідь, запобігає появі бронхоспазму після фізичного навантаження й контакту з алергеном.

Форма випуску. Інтал-капсули для інгаляцій по 20 мг; кромоген-аерозоль у дозаторі по 5мг/доза.

Дозування: інтал — 4 рази на день по 1 капсулі; кромоген — 4 рази на день по 1 дозі.

Для профілактики: аерозоль безпосередньо перед фізичним навантаженням.

Побічна дія. Загальна — відсутня; місцева — кашель після інгаляції.

Недокроміл-натрій — похідне піранохіноліну з нез’ясованим механізмом протизапальної дії, близьким до такого кромолін-натрію, однак ефективніше від останнього. Гальмує активацію тканинних базофілів (лаброцитів), еозинофілів і нейтрофілів; зменшує гіперре-активність бронхів. Запобігає бронхіальній реакції після контакту з алергеном і фізичного зусилля.

Форма випуску. Аерозоль у дозаторі (2 мг/доза).

Дозування. Регулярно 2—4 рази на день по 1 дозі.

Побічні явища. Неприємний присмак у роті.

Антилейкотрієнові препарати. Завдяки доведеній ролі лейко-трієнів у формуванні найважливіших патогенетичних ланок БА хворим із БА легкого і середнього ступеня тяжкості призначають антилейкотрієнові препарати, представлені двома групами сполук:

1) інгібітори синтезу (пригнічують активність 5-ліпоксигена-зи) —зилетон;

2) блокатори рецепторів до лейкотрієнів — зафірлукаст, монте-лукаст.

Лікарські засоби, що справляють спазмолітичну дію на м’язову оболонку бронхів (бронхолітики; препарати для контролю за симп-

776

томами астми). До цієї групи належать лікарські засоби, що дають безпосередній (але тимчасовий) ефект у вигляді зменшення або запобігання обтурації бронхів і тим самим швидко припиняють напади ядухи. Вони мають дуже важливе значення в повсякденному лікуванні хворих на БА завдяки сприянню швидкому полегшенню, але не впливають на сутність запального процесу, що відбувається в бронхах. Сьогодні вважають, що їх не варто застосовувати для монотерапії (тобто, без одночасного протизапального лікування). Рекомендується їх застосування тільки в разі потреби. Констатація необхідності частого приймання таких «рятувальних» препаратів є для лікаря і хворого показником недостатнього контролю за БА й необхідності модифікації плану лікування.

Інгаляційні симпатоміметичні засоби (Р-агоністи, адренергічні агоністи). Стимулювання р2-адренорецепторів справляє значну безпосередню спазмолітичну дію на м’язову оболонку бронхів, що згодом ліквідує ядуху. Інгаляційні симпатоміметики, які застосовують перед очікуваним нападом ядухи (наприклад контакт з алергеном, фізичне навантаження), запобігають його появі. Однак вони не чинять ніякого впливу на процес запалення. Є повідомлення про те, що в разі регулярного тривалого застосування (без одночасного введення протизапальних лікарських засобів) вони можуть навіть негативно впливати на перебіг БА. Нові (52-міметики пролонгованої дії (до 12 год) — сальметерол і ормотерол — особливо ефективні в запобіганні нічній ядусі.

Установлено, що лікування (32-агоністами у формі аерозолю або інгаляційного препарату за ефективністю не поступається пероральній терапії і навіть перевершує її щодо досягнення бронхолітичного ефекту; при цьому відзначають і менше системних побічних ефектів, таких як серцевосудинна стимуляція, тремор скелетних м’язів, гіпокаліємія.

Вважають, що часте або регулярне застосування інгаляційних Р2-агоністів короткої дії під час постійного лікування БА не забезпечує адекватного контролю за симптомами БА, а також такими показниками, як відхилення ПНІВ і гіперреактивність дихальних шляхів. За будь-якої складнішої симптоматики, ніж рідкі нетяжкі напади БА, рекомендують призначати протизапальні препарати, а р2-агоністи короткої дії застосовувати за необхідності.

Почастішання використання або щоденне застосування інгаляційних р2-агоністів короткої дії вказує на погіршення перебігу захворювання, і в таких випадках рекомендують розпочати або посилити регулярне протизапальне лікування.

Препарати. Аерозолі в дозаторах— сальбутамол (вентолін), сальметерол (серевент), фенотерол (беротек), тербуталін; порошок для інгаляцій — сальбутамол (вентодиск), тербуталін (турбохалер).

Дозування. У разі ядухи або для профілактики (наприклад, перед фізичним навантаженням) — 1—2 дози з дозатора. Тривале застосування — тільки разом із протизапальними препаратами.

Побічні явища. М’язове тремтіння, тахікардія.

Метилксантини пероральни Основний препарат цієї групи — теофілін — є бронхолітиком, що справляє також і позалегеневу дію.

Діє спазмолітично на м’язову оболонку бронхів, інотропно й запобігає стомленню дихальних м’язів. Сьогодні застосовують препарати пролонгованої дії, що забезпечують підтримання рівномірних терапевтичних концентрацій теофіліну.

Через підвищений ризик розвитку побічних ефектів (відсутність апетиту, нудота, підвищена збудливість, безсоння, тахікардія) і труднощів, пов’язаних із забезпеченням моніторингу лікування, в деяких країнах теофілін розглядають як препарат резерву в разі недостатньої ефективності інгаляційних кортикостероїдів та інгаляційних р2-агоністів. В інших країнах теофілін призначають на ранніх стадіях лікування і вводять регулярно за схемою, оскільки він є бронхолітиком, особливо ефективним для контролю за симптомами нічної астми.

Антихолінергічні (холінолітичні) засоби. Іпратропіуму бромід (атровент) блокує мускаринові рецептори в бронхах і шляхом зменшення активації блукаючого нерва зумовлює розширення бронхів: діє слабше від симпатоміметиків. В інгаляційній формі рекомендується особам, які не переносять симпатоміметики.

Форма випуску. Аерозоль у дозаторі (20 мкг/доза).

Дозування. 3—4 рази на день по 1—2 вдихи або в надзвичайному порядку — у разі ядухи.

Побічні явища. Відчуття сухості в порожнині рота.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

СТУПІНЧАСТИЙ ПІДХІД ДО ФАРМАКОТЕРАПІЇ

Початок фармакологічного лікування БА, а також вибір і дозування лікарських засобів повинні залежати від оцінки тяжкості захворювання і стану хворого. Для полегшення оцінки статусу хворого й ухвалення рішення про обсяг лікування в «Звіті про міжнародну угоду з діагностики й лікування бронхіальної астми» виділяють 4 ступені тяжкості (активності) хвороби. Відповідно до цієї класифікації тяжкість астми оцінюють, виходячи з посилення клінічних симптомів (частота появи ядухи), потреби в спазмолітичних препаратах, що діють безпосередньо на м’язову оболонку бронхів, а також на підставі оцінки стану прохідності бронхів шляхом вимірювання, наприклад ПНІВ, зробленого пацієнтом удома.

778

Ступінчаста терапія полягає в збільшенні дози й кількості застосовуваних лікарських засобів одночасно з підвищенням тяжкості хвороби — відсутність ефективності лікування на даному етапі вимагає переходу до лікування на один ступінь вище, тобто посилення фармакотерапії. Досягнення контролю над хворобою на даному етапі лікування протягом тижнів або місяців сприяє переходу на один ступінь нижче — зменшенню фармакотерапії. Метою такого впливу є зменшення або усунення симптомів хвороби в разі застосування мінімальної кількості лікарських засобів. Нижче наведено коротку характеристику ступенів перебігу астми й лікування, що рекомендують.

Ступінь І. Легка інтермітивна астма.

Клінічна картина. Симптоми астми (ядуха, свистяче дихання, кашель) спостерігають не частіше ніж 1 —2 рази на тиждень, а нічні напади ядухи — не більше ніж 2 рази на місяць. Значення ПШВ перевищує 80 % від норми, а її добова варіабельність — до 20 %.

Рекомендоване лікування:

1) симпатоміметики у формі інгаляцій у разі потреби;

2) кромолін-натрій або симпатоміметики профілактично (наприклад перед фізичним навантаженням).

Ступінь II. Помірна персистувальна астма.

Клінічна картина. Симптоми астми проявляються частіше ніж 2 рази на тиждень, а нічні напади ядухи — частіше ніж 2 рази на місяць, часті інгаляції симпатоміметиків. З’являється обмеження життєвої активності й сну. Значення ПШВ: 60—80 % від норми, а її добова варіабельність — 20—30 %.

Рекомендоване лікування:

1) протизапальна терапія кортикостероїдами у формі інгаляцій (наприклад, беклометазону дипропіонат по 200—500 мкг на добу або кромолін-натрій, або недокроміл-натрій);

2) симпатоміметики в разі потреби.

Ступінь III. Середньої тяжкості персистувальна астма.

Клінічна картина. Така сама, як і при ступені II, однак лікування, рекомендоване для цього ступеня захворювання, є неефективним.

Рекомендоване лікування:

1) збільшення дози кортикостероїдів в інгаляції до 800—1000 мкг на добу;

2) додавання препаратів теофіліну пролонгованої дії;

3) за необхідності — інгаляційні бронходилататори короткої дії — р2агоніс™-

Ступінь IV. Тяжка персистувальна астма.

загострення, виражене порушення сну. Значення ПШВ нижче ніж 60 % від норми, варіабельність — понад ЗО %.

Рекомендоване лікування:

1) збільшення (порівняно зі ступенем III) дози інгаляційного кортикостероїду (більше ніж 1000 мкг на добу);

2) додавання перорального кортикостероїду (наприклад, спочатку 20—40 мг преднізолону протягом кількох днів із поступовим зниженням дози);

3) тривала підтримувальна доза кортикостероїдів — найнижча, що дає змогу контролювати перебіг хвороби. Якщо при ступенях I—III метою лікування має бути пригнічення хвороби і, отже, практично елімінування симптомів, то при ступені IV найчастіше досягають лише пом’якшення проявів і зменшення обмеження життєвої активності.

Наведені рекомендації не можна вважати універсальними для кожного пацієнта. До них, мабуть, варто ставитись як до вказівок, що дають змогу скласти індивідуальний план лікування, зважаючи на стан пацієнта й власний досвід лікаря. Окремого розгляду вимагають особливі обставини, такі як астма в період вагітності, аспіринова астма або інфекції, що загострюють перебіг захворювання.

СПОСОБИ ВВЕДЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Оскільки БА — захворювання насамперед бронхів, то інгаляційний шлях уведення лікарських засобів сьогодні визнано найкращим. Такий спосіб уведення забезпечує безпосереднє проникнення препаратів у місце дії і як результат — підвищення їхньої ефективності. Одночасно це дозволяє уникнути або зменшити побічні симптоми, пов’язані із системним прийманням препаратів. Більшість лікарських засобів, що застосовують під час лікування БА, випускають у формі інгаляторів, що містять препарат у вигляді дозованого аерозолю або сухого порошку.

Дозовані аерозолі (аерозольні балончики; мал. 69). В аерозольних балончиках лікарські засоби містяться у вигляді суспензії в розрідженій суміші під тиском робочих газів. Такі дозовані розпилювачі закриваються спеціальними клапанами, що вивільнюють у разі їх активації точно задану кількість суміші медикаменту і робочих газів. У результаті миттєвого виділення газу в повітря окремі частинки визволяються із суміші й інгалюються під час вдиху пацієнта. При користуванні дозованими аерозолями дуже важливим моментом є правильне виконання техніки інгаляцій (див. мал. 69). Установлено, що навіть під час правильного дихального руху (інгаляція під час

780

1. Зніміть захисний ковпачок і струсніть інгалятор.

2. Плавно видихніть.

3. Обхопіть мундштук губами і починайте повільно і глибоко вдихати, натисніть на балончик і продовжуйте глибоко вдихати.

4. Затримайте дихання приблизно на 10 с.

5. Зачекайте ЗО с, перш ніж почати другу інгаляцію.

Мал. 69. Методика застосування дозованого інгалятора

глибокого вдиху з наступною затримкою дихання на певний час) усередину бронхів проникає лише 30—35 % лікарського препарату, а за іншого маневру дихання (подавання речовини до вдиху) — лише близько 15 %. Тому необхідно, шоб лікар (або інший медичний працівник) докладно пояснив пацієнту, як варто поводитися з дозованими аерозолями.

Для хворих, які мають утруднення під час користування інгалятором, шо містить дозований аерозоль, пропонують використовувати спейсер — спеціальний пристрій, шо полегшує подавання бронхо-розширювального засобу. Під час застосування спейсера лікарський засіб, що викидається з інгалятора, потрапляє до спеціальної камери, у якій частинки препарату містяться у вигляді суспензії, протягом

3—5 с. За цей час хворий встигає інгалювати лікарський засіб.

Спейсери гальмують швидкість частинок лікарського засобу в момент його викидання з інгалятора, при чому обмежується подразнювальна дія аерозолю. У разі застосування спейсера пригнічується також осідання препарату на слизовій оболонці порожнини рота й ротової частини глотки, послаблюється кашель, а також знижується імовірність розвитку кандидозу порожнини рота.

На мал. 70 зображено два варіанти спейсерів, яких сьогодні існує більше ніж десять різновидів, а на мал. 71 — загальний вигляд одного з варіантів спейсерів (волюматика) і наведено методику його застосування для хворих, які при цьому не потребують сторонньої допомоги.

Додатковими пристроями для застосування дозованих інгаляторів є синхронер і аутохалер. Синхронер — мініспейсер, зрізаний зверху для спостереження самим пацієнтом за розпиленням газу під час вдиху, що дає можливість контролювати правильність маневру

781

вдиху (мал. 72). Синхронер призначено для проведення інгаляцій із тайледом (фірма «Rhone-Poulenc Rorer»).

Аутохалер — пристрій, що подає аерозоль пацієнту з дозованого балончика після початку вдиху (спрацьовує пристрій після початку вдиху; мал. 73). Вони, на жаль, виключають використання спейсерів. Аутохалер розроблено для розпорошування беклометазону дипропіо-нату (фірма «Asta Medica»).

Порошкові розпилювачі. В інгаляторах, що містять сухий порошок, не використовують фреон як газовитискач. Ці інгалятори за ефективністю не поступаються стандартним інгаляторам з дозованим аерозолем. Інгалятори, що містять сухий порошок, застосовують дещо інакше, ніж ті, які містять дозований аерозоль, і вони простіші у використанні.

Застосування порошкових розпилювачів порівняно з дозованими інгаляторами має перевагу в тому, що частинки препарату інгалю-ються поступово за рахунок вдиху пацієнта. Вони менше осідають у ротовій частині глотки за рахунок відсутності значного прискорення, що спостерігається під час вивільнення частинок з аерозольних

1. Зніміть кришку з інгалятора, стряхніть його. Вставте інгалятор у спеціальний отвір приладу.

2. Обхопіть губами мундштук.

3. Натисніть на балончик для отримання дози препарату.

4. Почніть повільно і глибоко вдихати.

5. Затримайте дихання на 10 с, а потім видихніть у мундштук.

6. Вдихніть ще раз, не натискаючи на балончик.

7. Наступну інгаляцію починають через ЗО с.

Мал. 71. Методика застосування спейсера (всшюматика)

782

1. Зніміть із синхронера ковпачок. Відкрийте його.

2. При повному відкритті синхронера Ви почуєте клацання.

3. Тримаючи синхронер на певній відстані від рота, плавно вдихніть. Щоб уникнути утворення конденсату і блокування струменя аерозолю, не видихайте через синхронер.

4. Закинувши голову назад, вставте мундштук у рот і щільно обхопіть його губами.

5. Почніть повільно і глибоко вдихати. Натисніть на металевий балончик і продовжуйте вдихати.

6. Після вдиху затримайте дихання на 10 с, вийнявши прилад з рота, а потім повільно видихніть.

Мал. 72. Методика застосування синхронера

балончиків. Крім того, виключена токсична дія фреонів на слизову оболонку дихальних шляхів, що неминуче під час застосування дозованих балончиків.

Для ефективного введення дози порошку в легені застосовують три інгалятори найпоширеніших конструкцій: капсульний спінхалер, блістерний дискхалер і дозований турбохалер.

У спінхалері (мал. 74) желатинова капсула з разовою дозою лікарського препарату вставляється в тримач на осі вільнообертової мініатюрної турбіни і проколюється металевими голками. Під час вдиху через інгалятор турбіна розкручується повітряним потоком, у

1. Відкрийте захисний мундшіук і відкиньте його назад.

2. Тримаючи інгалятор вертикально, підніміть важіль, потім струсніть балончик.

3. Плавно вдихніть. Обхопіть губами мундштук, не блокуючи повітряний отвір на дні аутохалера.

4. Видихайте рівно і не припиняйте глибоко дихати навіть після клацання.

5. Затримайте дихання на 10 с.

6. Тримаючи інгалятор вертикально, опустіть важіль. Зачекайте 60 с, перш ніж почати другу інгаляцію.

7. Важіль повинен бути піднятий (“on”) перед і опущений (“off”) після кожної інгаляції.

В іншому положенні прилад не працює.

Мал. 73. Методика застосування аутохалера

783

1. Поставте спінхалер вертикально і відкрийте.

2. Вкладіть капсулу кольоровим кінцем у чашечку пропелера.

3. З’єднайте частини спінхалера і кілька разів підніміть і опустіть сіру муфту. У такий спосіб проколюють капсулу.

4. Видихніть, закиньте голову і візьміть спінхалер у рот.

5. Вдихніть якнайглибше.

6. Після інгаляції затримайте дихання на 10 с.

Мал. 74. Методика застосування спінхалера

який крізь отвори в стінках капсули потрапляє порошок лікарського препарату. У процесі зіткнення частинок порошку з лопатями турбіни і стінками повітряного каналу відбувається руйнування агрегатів і утворення респірабельної (придатної для дихання) фракції частинок. До основних недоліків даної конструкції варто віднести неповний вихід (50 %) вмісту капсули в процесі інгаляції й можливість влучення уламків желатинової капсули в дихальні шляхи людини. Спінхалер фірми «Rhone-Poulenc Rorer» застосовують для інгаляцій інталу.

У дискхалері (мал. 75) розмішені блістери — диски з алюмінієвої фольги з аксіально виконаними заглибленнями для разових доз, заповнені порошком і герметично запечатані другим шаром фольги.

1. Зніміть кришку мундштука, потім — білу кришку

і обережно витягніть білий виступ.

2. Покладіть диск із фольги блістерами всередину, у колесо, і верніть виступ

у первинне положення. У такий спосіб повертається диск.

3. Блістер потрапляє в спеціальне віконце. Якшо диск має 8 доз, то повертайте його до відповідної позначки (8). Якщо правильно розмістити диск, можна взнати, скільки доз залишилось.

4. Тримаючи дискхалер на горизонтальному рівні, підніміть голку і проколіть блістер. Опустіть голку.

5. Плавно видихніть і візьміть мундштук у рот, не затуляючи спеціальний повітряний отвір збоку. Зробіть якнайглибший вдих.

6. Затримайте дихання на 10 с.

Мал. 75. Методика застосування дискхалера

784

1. Відкрутіть і зніміть білу кришку. Тримайте турбохалер вертикально і поверніть нарізку вперед, а потім — назад до кінця.

2. Плавно видихніть, обхопіть мундштук губами і вдихніть якнайглибше.

3. Вийміть турбохалер з рота і затримайте дихання на 10 с.

Мал. 76. Методика застосування турбохалера

Після встановлення диска в інгалятор осередок, що містить разову дозу, проколюється голкою, а порошок висипається з осередку в приймач, звідки під час вдиху потрапляє в дихальні шляхи людини. Недоліком цієї конструкції є відсутність такого важливого вузла, як диспергатор, призначеного для руйнування агрегатів частинок порошку. Це зумовлює низький вихід частинок, які досягають нижніх відділів бронхіального дерева. Дискхалер застосовують для введення сальбутамолу (вентодиску) і бекламетазону дипропіонату (бекодиску; фірма «Glaxo Wellcome»).

Турбохалер (мал. 76) містить бункер із порошком у вигляді рухливого диска з дозувальними отворами і диспергатор у вигляді спіральної вставки в повітряному каналі. Під час вдиху через інгалятор повітряний потік проходить крізь дозувальні отвори й захоплює із собою частинки порошку, що надходять у диспергатор, де за рахунок численних зіткнень між собою й зі стінками повітряного каналу руйнують агрегати і формують респірабельну фракцію. До недоліків цього пристрою варто віднести значні втрати респірабельної фракції в порожнині рота, що зумовлено сильною закрученістю повітряного потоку. Під дією відцентрової сили частинки порошку роблять дрейфовий рух у радіальному напрямку й осідають на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів. При цьому втрати можуть бути дуже значними. Так, частинки розміром 5—10 мкм осідають цілком, а розміром 3 мкм — приблизно на 50 %. Турбохалер застосовують для подавання пульмікорту й бриканілу (фірма «Asta»).

Російський інгалятор циклохалер містить змінну капсулу з порошком, дозатор у вигляді рухливої пластини з дозувальною лункою й диспергатор у вигляді прямоточного циклону з тангенціальним ходом повітряного потоку, у підставці якого є отвір для введення дози порошку, а на виході встановлено пластинчастий розкручувач повітряного потоку. У процесі інгаляції повітряний потік надходить до циклону крізь тангенціальні сопла. Вихровий плин повітря, що виникає в циклоні, крізь отвір у підставці потрапляє в дозувальну

лунку. Частинки порошку захоплюються потоком у циклон, де відбувається руйнування агрегатів і формування респірабельної фракції. На виході з циклону аерозольний потік проходить крізь розкручувач, де різко гальмується обертальний рух потоку й додатково диспергуються частинки внаслідок їхніх інерційних зіткнень із пластинками розкручувана. Ефективність російської конструкції не поступається зразкам далекого зарубіжжя — у нижні відділи бронхіального дерева надходить не менше ніж 50 % вихідної інгалювальної дози, причому дисперсність активного компонента — 1—10 мкм (не менше ніж 90 % маси), а розмір частинок наповнювача становить 400 мкм, що зумовлює їхнє осідання у верхніх відділах дихальної системи. Цик-лохалер призначений для інгаляції сальбену й бенакорту (російські сальбутамол і будесонід). Передбачено застосовувати його і для тро-вентолу (російський аналог атровенту).

Дослідження седиментації частинок діаметром 6 мкм показали, що основна їхня частина осідає в бронхах діаметром понад 0,8 мм (бронхи до 12-го порядку), тоді як теоретично вони повинні досягати бронхів діаметром 0,4 мм (бронхи 16-го порядку). При всіх типах бронхіальної обструкції місце осідання медикаментів зміщується в бік проксимальних відділів бронхіального дерева. Лише повільний вдих у цьому разі дає змогу частинкам аерозолю досягти пошкоджених ділянок бронхіального дерева.

Частинки діаметром понад 10 мкм цілком осідають у глотці й роті, діаметром 7 мкм — на 60 % у глотці й роті, лише частинки з діаметром не більше ніж 5 мкм осідають переважно в гортані, трахеї та бронхах.

Що швидше пацієнт робить вдих, то більша частина аерозолю затримується в роті, глотці й великих бронхах. У разі швидкого вдиху аерозоль гірше проникає в уражені ділянки бронхіального дерева. Отже, необхідно зробити повільний глибокий вдих до досягнення максимально можливого об’єму легенів, наступну затримку дихання зробити на 5—10 с і потім — швидкий видих. Така техніка дихання зумовлює максимально можливе осідання аерозолю всередині бронхів.

Слід ще раз назвати препарати, що застосовують для лікування БА.

Протизапальні засоби

ГКС — беклометазону дипропіонат (беклофорт, альдецит, бек-ломет, бекотид, беконазе); флунізолід (інгакорт, кеналог); будезонід (пульмікорт, гаракорт); тріамцинолон (беклокорт, тріакорт, азмакорт); флютиказону пропіонат (фліксотид).

50-6-1765

786

Кромолін-натрій (інтал, ломудал, кромолін, кромоген, хайкром).

Недокроміл-натрій (тайлед). У разі інгаляційного введення в

4—10 разів перевершує кромолін-натрій за здатністю запобігати бронхоспазму.

Бронхолітичн і засоби

Рг-Адреноміметики інгаляційні короткої дії: орципреналіну сульфат (алупент, астмопент); гексопреналін (гіпрадол) — тривалість дії препарату становить 3—5 год; сальбутамол (альбутерол, вентолін, астматол) — інгаляції препарату рекомендують виконувати епізодично для купірування нападів ядухи; фенотерол (беротек, аругерол) — за тривалістю ефекту (7—8 год) перевищує інші препарати, вважається ефективнішим і менш токсичним.

$г-Адреноміметики інгаляційні тривалої дії: сальметерол (серевент); формотерол (форадил); тербуталін (бриканіл, бретин).

Р2-Адреноміметики таблетовані: сальбутамол (волмакс, вентолін); тербуталін (бриканіл, бретин); кленбутирол (спіропент).

Необхідно обережно застосовувати препарати цієї групи в лікуванні осіб літнього віку з ІХС, гіпертонічною хворобою.

Протипоказані хворим на тиреотоксикоз, за наявності судомної готовності.

Метилксантини

Застосовують перорально й парентерально. Препарати теофіліну короткої дії (максимальна концентрація досягається через 30—60 хв після приймання) — еуфілін (амінофілін, діафілін, синофілін) — використовують для одержання швидкого ефекту.

У разі тривалого лікування краще застосовувати препарати пролонгованої дії — теофіліну ангідрид (теодур, теопек, дурофілін).

Антихолінергічні засоби

Зазвичай застосовують аерозольні похідні атропіну без побічних

дій.

Іпратропіуму бромід (атровент, арутропід) — пролонгований профілактичний засіб; ефективніший при терапії хворих літнього віку незалежно від форми БА.

Окситропіуму. бромід (вентилат) — препарат тривалішої дії.

Комбіновані препарати

Беродуал — фенотерол (беротек) та іпратропіуму бромід (атро-вент). Комбіноване введення за допомогою спейсера може зумовити більш виражений бронхорозширювальний ефект, ніж у разі застосування кожного препарату окремо.

Дитек — комбінація кромолін-натрію й фенотеролу.

Бекловент — комбінація беклометазону й сальбутамолу.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік