8.4.4. Радионуклидные методы диагностики HP.

Эта группа методов интенсивно развивалась последние два года, и сейчас различные варианты этих методов распространены повсеместно. Независимо от используемого изотопа все эти методы в своей сущности основаны на прямом или косвенном определении уреазной активности HP. Все методы можно разделить на две группы: в первой используется мочевина меченная изотопами углерода Сили С и их концентрация определяется в выдыхаемом человеком С02, во второй — мочевина меченная изотопом азота N и его концентрацию определяютв моче. Поскольку каждый из этих методов имеет свои особенности, приемуше-ства и недостатки, целесообрано их рассматривать отдельно. На рис. 8.11 мыпредставляем схему показывающую все радионуклидные методы диагностки HP.

Метод диагностики HP с использованием мочевины, меченной изотопом С был впервые предложен в 1987 году (51). Идея метода оказалась настолько привлекательной, что ее детальной разработкой независимо друг от друга занялисьисследовательские группы Австралии и Голландии, которые вскоре опубликовали свой материал (52,53).

Методика состоит в следующем. Утром натощак обследуемый получает пробный завтрак и сразу после него 20 мл. воды, содержащей 10 мкКюри мочевины, меченной С. Затем больного просят лечь и на несколько секунд повернуться наодин бок, затем на другой, для того, чтобы меченная мочевина хорошо распределилась по желудку. Затем, спустя 10,20,30,40,60,80, 100 и 120 мин после приемамеченной мочевины больного просят выдыхать воздух через трубочку, содержа

щую обезвоженный хлорид кальция в сосуд, в котором находится 2 ммоль хиа-мина (вещества, связывающего С02) в 2 мл спиртового раствора фенолфталеина. Обесцвечивание этого раствора свидетельствует, что он связал 2 ммоля С02 извыдыхаемого больным воздуха. Затем к нему добавляется 10 мл сцинтиллята,содержащего толуен. Активность С измеряется жидкостным сцинтиллятором.Таким же образом она определяется через указанные выше промежутки времени.В каждой пробе вычисляется процент содержания изотопа на ммоль С02 иумножается на массу тела больного, для учета эндогенной продукции последнего(51). На рис. 8.12 нами показан примерный график результатов дыхательного радионуклидного теста с С мочевиной у больного с HP и без нее.

Однако у различных исследовательских групп есть ряд серьезных расхождений по частным вопросам данной методики. Одни считают, что адекватной дозоймеченной мочевины является 10 мкКюри (51,52), другие считают, что для получения объективных результатов достаточно 3 мкКюри (53). Пробный завтракприменяется всеми исследователями для того, чтобы как можно большее количество мочевины прореагировало с уреазой в желудке, причем установлено, чтопри использовании пробного завтрака дозу меченной мочевины можно уменьшить в два раза, получая при этом достоверные результаты (53).

Выше мы описали, по существу, классический вариант метода, то есть в том виде, как он был впервые предложен. Однако,как это видно на рис. 8.12, пиковаяактивность изотопа фиксируется на 40-60 минуте исследования, и поэтому длядиагностики HP, очевидно, нет необходимости строить целую кривую, а достаточно измерять активность изотопа только в одной пробе, например на 40 или 60минуте.

Такие варианты метода стали называть «упрощенными»; и опыт их использования имеется во многих странах. Но прежде чем использовать такой вариант в своей клинике, необходимо несколько раз выполнить его в «классической»;форме для построения собственных кривых, поскольку компоненты, используемые в опыте могут быть разного качества и абсолютные показатели активности изотопа могут не совпадать с имеющимися в литературе.

При правильном проведении исследования такие «упрощенные»; варианты весьма эффективны, их чувствительность составляет 95%, а специфичность 98%(53).

Несмотря на сходный «химизм»; и методику проведения исследования использование мочевины меченной С в ряде деталей отличается от описанного выше. Прежде всего С является радиоактивным изотопом и поэтому его наличие определяют с помощью сцинтиллятора, для определения С, который не обладает радиоактивностью, требуется высокочувствительный газовый масс-спектрометр. Кроме того, распространение в природе С невелико, напротив на

миллион молекул С02 в выдыхаемом воздухе приходится приблизительно 11238 молекул С. Это значит, что точность масс-спектрометра должна бытьочень высокой, такой, чтобы он мог улавливать 0,03% С в выдыхаемом воздухе. Это соответствует 0,0005 мкмоль/кг/мин базальной продукции С в выдыхаемом человеком воздухе, которая в течение суток меняется в зависимости отупотребления различных продуктов, например злаков, тростникового сахара, которые содержат углеводы, богатые этим изотопом (54). Для стабилизации базальной продукции изотопа исследование назначают натощак и применяют специальные пробные завтраки. Их состав дожен быть таким, чтобы эвакуация изжелудка происходила как можно медленнее, для того, чтобы не позволить попасть изотопу в толстую кишку. С этой целью используют пудинг специальногосостава или 120 мл воды содержащей 25% полимера глюкозы (55). Для детейвполне подходит порция мороженого. Затем обследуемы принимает раствор, содержащий 250 мг С, причем его концентрация не должна быть меньше 99%. Затем через 20,30,40,50 минут берутся пробы выдыхаемого воздуха, в которых с помощью масс-спектрометра определяют содержание изотопа (56). Общая продукция С02 определяется исходя из площади поверхности тела испытуемого по известным формулам (57), этот показатель используется при вычислении процентного содержания изотопа в выдыхаемом С02. Отсюда может быть получен показатель уреазной активности непосредственно в цифровом виде, как количествомкмоль мочевины, распадющейся в минуту.

При сравнении этих двух дыхательных тестов видны приемущества и недостатки каждого. В частности метод с определением С не может использоваться у детей и женщин ввиду его радиоактивности. Метод с определением С можетприменяться у всех, он абсолютно безопасен, но использование масс-спектрометра чрезвычайно дорого. Скажем стоимость масс-спектрометра необходимой точности доходит до 250000 долларов США.

Третьим, недавно предложенным методом, является определение изотопа N в моче обследуемого (58). Сущность методики состоит в том, что больному натощак дают мочевину, содержащую 56,7% мочевины, меченной N в количестве 3мг/кг массы тела. Затем собирают в течение 2 часов четыре порции мочи (каждые30 минут), и определяют дозу изотопа в ионе аммония в каждой порции мочи. Базальный уровень экскреции аммония, содержащего данный изотоп в норме не превышает 3%. Авторы показали, что чувствительность их метода составляет 96%,при специфичности — 100% (58). Очвидно в ближайшем будущем методы, подобные, этому будут совершенствоваться и составят конкуренцию «дыхательным»;методам.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993