РОЗДІЛ 15. РЕЗЮМЕ ДО РОЗДІЛІВ ПРО ІМУНОДЕФІЦИТ

організму продукувати антитіла. Цей тест можна проводити, починаючи з 4—6-місячного віку.

5. Для встановлення діагнозу гуморальної недостатності імунітету важливим є визначення порушення продукції специфічних антитіл, що грунтується на виявленні антитільної відповіді до і після імунізації (вакцинації).

6. Визначення субкласів IgG не можна використати як скри-нінговий тест; крім того, воно є не більш інформативним, ніж просте визначення тотального сироваткового IgG.

7. Необхідно проводити тестування хворих із підозрою на недостатність гуморального імунітету на ВІЛ-інфекцію.

Лікування

1. Хворим із порушенням специфічної гуморальної імунної відповіді, включаючи продукцію IgG, треба проводити внутрішньовенну замісну терапію імуноглобуліном.

2. Внутрішньовенна замісна терапія імуноглобуліном у хворих із нормальним гуморальним імунітетом, але з рецидивними інфекціями, особливо ураженням верхніх дихальних шляхів, не має науково обґрунтованої бази.

3. Замісну внутрішньовенну терапію імуноглобуліном треба починати з дози 200—400 мг/кг 1 раз на 3—4 тиж. Цю схему використовують найчастіше. Додаткові, більш високі дози або більш короткі інтервали в деяких хворих можуть дати позитивний ефект.

4. Замісну терапію внутрішньовенним імуноглобуліном при гуморальному імунодефіциті необхідно проводити тривалий час.

5. Хворим, які одержують внутрішньовенно імуноглобулін із замісною метою, необхідно проводити додаткову терапію системними антибіотиками. Особливо це стосується хворих із хронічними інфекційними захворюваннями легенів і синуситами.

6. Стосовно хворих із повного відсутністю сироваткових імуноглобулінів необхідно уникати застосування живих, атенуйованих вірусних вакцин.

7. Необхідно проводити роз’яснювальні бесіди з родичами хворих із хронічними патологіями і недостатністю гуморального імунітету; подібні освітні програми будуть сприяти більш ефективному лікуванню таких хворих.

Під час імунолабораторного обстеження хворих із підозрою на іуморальний імунодефіцит важливим є визначення типу агамма-і лобулінемії в конкретного хворого. Більш того, на сьогодні можливим у проведення пренатальної діагностики деяких форм гуморального імунодефіциту, що може допомогти батькам зробити свій вибір.

ЧАСТИ Н А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

172

Щодо взаємовідносин лікарів різних спеціальностей у процесі виявлення хворих із порушеннями гуморального імунітету, потрібно зазначити наступне. У тому разі, коли в лікаря будь-якого фаху є хворий із тяжкими рецидивними інфекціями, які не піддаються традиційному лікуванню, він, безумовно, повинен направити хворого на консультацію до імунолога-алерголога для оцінки його гуморального імунітету. Якщо в такого хворого підтверджується наявність гуморального імунодефіциту, то його повинен спостерігати і лікувати імунолог-алерголог. Якщо такого хворого спостерігає лікар, який запідозрив гуморальний імунодефіцит (з огляду на те, що гуморальні імунні дефекти проявляються хронічними формами захворювання), необхідним є контакт між лікарем-куратором й імунологом-алергологом. І нарешті, важливою є та обставина, що в процесі спільного лікування хворого імунологом-алергологом і дільничним терапевтом може виникнути необхідність у консультаціях фахівців — оториноларинголога, лікаря-інфекціоніста, гематолога, онколога, пульмонолога, гастроентеролога, хірурга і лікарів іншого профілю.

ПОРУШЕННЯ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ

Клінічна оцінка

1. Перші клінічні прояви, як правило, з’являються незабаром після народження або в перші роки життя, однак можливим є початок первинного клітинного імунодефіциту й у більш пізньому віці.

2. Наявність імунодефіциту асоціюється зі статтю дитини, віком хворого, застосуванням живих вакцин і схильністю до інфекційних захворювань.

3. Найбільш загальною клінічною ознакою дефіциту клітинного імунітету є рецидивні тяжкі інфекції, але, на відміну від порушення гуморального імунітету, це насамперед опортуністичні інфекції, вірусні захворювання і мікози.

4. Надзвичайно важливим для діагностики клітинного імунодефіциту є вказівка в сімейному анамнезі на наявність подібних захворювань у чоловіків.

5. Під час фізикального обстеження хворих із підозрами на недостатність клітинного імунітету необхідно звертати увагу на наступні ознаки: затримку у фізичному і розумовому розвитку, втрату маси тіла, збільшення або відсутність лімфатичних вузлів, органомегалію, дерматити, петехії, порушення розвитку лицевого черепа, вади серця, кандидоз слизової оболонки порожнини рота, карликовість або

низький зріст, стовщення кінцевих фаланг пальців верхніх кінцівок, атаксію, телеангіектазію і, нарешті, апатичність.

Специфічна лабораторна діагностика

1. Необхідним є повний розгорнутий аналіз крові з підрахунком абсолютної кількості лімфоцитів і їх морфологічною оцінкою.

2. Важливим скринінговим методом виявлення дефектів клітинного імунітету є шкірні тести гіперчутливості сповільненого типу з recall-антигенами (очищений туберкулін, Candida albicans, правцевий і дифтерійний токсин, Trichophyton, протей, стрептокок).

3. Для адекватного оцінювання функції клітинного імунітету і його кількісних показників необхідно проводити віковий контроль.

4. Під час оцінювання клітинного імунітету необхідно, з одного боку, підраховувати кількість клітин імунної системи за допомогою моноклональних антитіл, які дозволяють виявити поверхневі клітинні маркери, що одержали назву кластерів диференціювання; а з іншого — проводити функціональні тести для встановлення функцій Т-лімфоцитів, наприклад реакцію проліферації лімфоцитів у присутності мітогенів, антигенів і алогенних клітин.

5. Під час обстеження хворих із підозрою на дефіцит клітинного імунітету так само, як і під час обстеження хворих із підозрою на дефіцит гуморального імунітету, необхідно виявляти ВІЛ-інфекцію.

Лікування хворих із клітинним імунодефіцитом, відновлення клітинного імунітету проводять лише в спеціалізованих центрах, і залежить воно від типу клітинного імунодефіциту. У будь-якому разі всі препарати крові, які одержують хворі з підозрою на клітинний імунодефіцит, необхідно піддавати спеціальному обробленню, щоб вони не містили алогенних лейкоцитів і вірусів.

Сучасні методи лікування хворих із клітинним імунодефіцитом включають:

1. Пересадження HLA-ідентичного кісткового мозку від сиб-лінгів.

2. Пересадження HLA-гаплоідентичного кісткового мозку від батьків.

3. Пересадження кісткового мозку, позбавленого Т-клітин.

4. Пересадження HLA-сумісного неродинного кісткового мозку.

5. Замісну терапію ферментами, наприклад при дефіциті адено-шндезамінідази.

6. Замісну терапію стовбуровими клітинами, отриманими з плацентарної крові.

7. Генну замісну терапію.

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Донорські лімфоцити, які пересаджують, можуть містити або тільки Т-клітини, або Т-клітини разом із В-клітинами. Безумовно, це буде впливати на ведення такого хворого. У деяких випадках необхідна внутрішньовенна замісна терапія імуноглобулінами, особливо в разі пересадження їм лише Т-лімфоцитів. Крім того, хворим із порушеннями клітинного імунітету також показана комплексна антибіотикотерапія.

За наявності у хворого клітинного імунодефіциту, так само як і при гуморальному імунодефіциті, необхідно уникати введення живих вірусних вакцин.

У лікуванні хворих із клітинним імунодефіцитом не менш важливими, ніж при гуморальному імунодефіциті, є освітні програми, а також генетичне консультування хворого та його родини.

Нині пренатальний діагноз деяких форм клітинного імунодефіциту розглядають як можливість надання інформації батькам, що можуть взяти її до уваги і зробити свій вибір. Крім того, зараз існують молекулярно-генетичні методи, які дають змогу визначити деякі форми клітинного імунодефіциту.

Дуже важливо, щоб лікарі різних спеціальностей, у яких на прийомі опиняться хворі, і насамперед діти, які страждають від тяжких поворотних інфекцій, запідозрили в них можливість ураження клітинного імунітету. Такі діти потребують консультації імунолога-алерголога, який зобов’язаний оцінити імунний статус, застосувати спеціальні імунологічні і клінічні тести для визначення клітинного імунітету і брати участь у лікуванні такого хворого. Оскільки лікування хворих із клітинним імунодефіцитом тривале і навіть після проведення пересадження кісткового мозку функція пересаджених лімфоцитів відновлюється не відразу (іноді для цього потрібно приблизно два роки), протягом цього періоду імунолог-алерголог постійно повинен спостерії’ати хворого, спілкуватися з лікарем-куратором, щоб вчасно проконсультувати сімейного або дільничного лікаря щодо того, які заходи необхідно призначати хворому з клітинним імунодефіцитом.

За деяких обставин, так само як і при гуморальному імунодефіциті, для імунолога-алерголога і сімейного лікаря також може знадобитися консультація фахівців із виявлення антигенів гістосумісності (наприклад у разі пересадження кісткового мозку), а також з генної терапії, генетики, розладів метаболізму або фахівців з інших галузей медицини.

ПРИРОДЖЕНИЙ І НАБУТИЙ ДЕФІЦИТ КОМПОНЕНТІВ КОМПЛЕМЕНТУ

Природжений (первинний) дефіцит компонентів комплементу зустрічається надзвичайно рідко.

Водночас описано набуті (вторинні) дефіцити практично всіх компонентів комплементу.

Найчастіше виявляють дефіцити ранніх компонентів комплементу — Clq, Clr, Cls, С4, С2, СЗ, які асоціюються із системним червоним вовчаком, гломерулонефритом та меншою мірою із піогенними інфекціями.

Дефіцит СЗ-компонента комплементу асоціюється з тяжкими піогенними інфекціями, гломерулонефритом і системним червоним вовчаком.

Дефіцити кінцевих компонентів комплементу — С5—С9 —

асоціюються, як правило, із дисемінованою гонококовою рецидивною інфекцією.

Щодо альтернативного шляху активації комплементу, слід нізначити, що дефіцит фактора D асоціюється з поворотною піогенною інфекцією, пропердину — із поворотною піогенною інфекцією і фульмінантною формою менінгококцемії, а дефіцит фактора Н — із піогенною інфекцією і гломерулонефритом.

Природжений дефіцит С1-ІНГ комплементу асоціюється зі спадковим ангіоневротичним набряком, а набутий дефіцит С1-ІНГ комплементу, як правило, спостерігають у хворих із лімфопроліфера-іивними порушеннями.

Специфічні діагностичні тести. Найінформативнішим скринін-ювим тестом для виявлення дефіциту комплементу є гемолітичний і ест — СН-50.

За нульового СН-50 варто думати про дефіцит перших восьми компонентів комплементу — від СІ до С8, а якщо він становить ‘5 -50% від норми — про дефіцит С9.

Дефіцит фактора D і пропердину не виявляють методом СН-50.

Дефіцит фактора І, або фактора Н, асоціюється зі споживанням (‘ І комплементу і зниженням рівня СН-50.

Дефіцит С1-ІНГ комплементу асоціюється зі зниженням рівня ( 4 і може бути виявлений за допомогою функціонального методу и(іо кількісного визначення специфічного білка. У 85% хворих із к-фіцитом С1-ІНГ рівень білка знижений, а в 15%— нормальний або підвищений, що вимагає для підтвердження діагнозу застосування функціонального методу.

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Нормальний рівень СЗ і С4 за негативного результату тесту СН-50 є переконливим доказом природженого дефіциту компонентів комплементу. У той самий час знижена кількість СЗ і (або) С4 із негативним результатом СН-50 свідчить про те, що в даній ситуації відбулося споживання комплементу.

Оцінювання специфічних компонентів комплементу і їх недостатності треба проводити в спеціалізованих лабораторіях.

Лікування. Специфічного лікування природженого дефіциту компонентів комплементу немає. При дефіциті С1-ІНГ комплементу введення напівсинтетичного андрогену (наприклад даназолу) асоціюється зі зниженням у хворих частоти розвитку ангіоневро-тичного набряку і підвищенням рівня С1-ІНГ комплементу (докладніше див. відповідний розділ). Використання цих препаратів у дітей не рекомендують через їх андрогенну дію. Знання того, що даний хворий має порушення в системі комплементу, надзвичайно важливі для лікаря-куратора, тому що свідчать про високий ризик розвитку тяжких інфекцій, і тому можуть знадобитися більш активні заходи лікування хворих. Хворі з дефіцитом ранніх компонентів комплементу належать до групи ризику розвитку аутоімунних захворювань, зокрема системного червоного вовчака або гломерулонефриту.

Хворих із природженими або набутими порушеннями системи комплементу з метою профілактики відповідних захворювань можна імунізувати вакцинами пневмококів, Haemophilus influenzae і Neisseria meningitidis. Для встановлення діагнозу порушення в системі комплементу важливою є інформація в сімейному анамнезі про можливий дефіцит компонентів комплементу в когось із родичів.

Оскільки активність компонентів комплементу надзвичайно швидко знижується після забору крові за кімнатної температури, це часто може бути причиною неправильних результатів досліджень. Найчастішою причиною низьких показників або навіть відсутності активності комплементу за методом СН-50 є те, шо не в усіх лабораторіях дотримують певних інструкцій для одержання матеріалу і проведення таких досліджень. Тому у разі низьких значень СН-50 необхідно дуже ретельно провести додаткові дослідження.

На даний момент отримано очищений С1-ІНГ комплементу і розпочато його використання в лікуванні природженого ангіоневротичного набряку. Крім того, розробляють способи генної терапії дефіциту компонентів комплементу, і це може бути згодом альтернативним методом лікування таких хворих.

Говорячи про взаємодію лікарів різних спеціальностей, необхідно зазначити, що якщо лікар будь-якого фаху буде спостерігати хворого з рецидивними інфекціями, то він зобов’язаний запідозрити

порушення в системі імунітету, зокрема в системі комплементу.

I акого хворого повинен проконсультувати імунолог-алерголог для виявлення того чи того рівня порушення в системі імунітету і його оцінки. Хворих із явищами ангіоневротичного набряку також повинен проконсультувати імунолог-алерголог для оцінки природженого або набутого імунодефіциту С1-ІНГ комплементу.

Хворих із дефіцитом комплементу повинні спостерігати і лікувати і мунологи-ал ергологи.

ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ ФАГОЦИТОЗУ

За даними спостережень, захворювання, що розвиваються на тлі різних форм нейтропенії, виявляють порівняно часто, хоча спадкові форми дисфункції нейтрофілів спостерігають рідко.

Однією із найважливіших клінічних ознак дефіциту фагоцитозу є рецидивні інфекції, спричинені стафілококами або грамнегативними бактеріями, а також аспергілами чи іншими грибами.

Під час фізикального обстеження хворих із підозрою на порушення функції фагоцитів особливу увагу варто звертати на поверхневі і більш глибокі шкірні абсцеси, а також на органомегалію.

Зі специфічних лабораторних методів обстеження хворих із підозрою на дисфункцію фагоцитів найважливішим скринінговим методом є підрахунок кількості нейтрофілів. Виявлене зменшення кількості нейтрофілів вимагає додаткового обстеження хворих за допомогою спеціальних методів визначення морфології нейтрофілів

i оцінювання їх хемотаксису. Хворих із симптоматикою рецидивних опортуністичних бактеріальних інфекцій, мікозів і нормальною кількістю лейкоцитів треба обстежити за допомогою спеціальних методів, які виявляють стан киснезалежного метаболізму фаготі тувальних клітин, зокрема із застосуванням так званого НСТ-гесгу для діагностуваня хронічної гранулематозної хвороби. Хворих

ii збільшеною протягом тривалого часу кількістю нейтрофілів також ірсба обстежити спеціальними методами визначення поверхневих і іей грофільних глікопротеїнів для виявлення дефіциту лейкоцитарної адгезії.

Лікування. Освітні програми для хворих із порушенням фагоцитарної функції і для їх батьків дозволяють таким родинам більш ефективно пристосуватися до хронічного захворювання. Піші відсутні специфічні терапевтичні підходи до лікування хворих

II порушенням фагоцитозу, за винятком хворих із хронічною і рлнулематозною хворобою. У таких хворих в останні роки зазначено іерапевтичний ефект застосування у-ІНФ. Лікування більшості 11

11 П-1785

ЧАСТИЙ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

178

хворих із порушенням фагоцитарної імунної функції полягає лише в застосуванні додаткових неспецифічних методів і відповідної антибіотикотерапії. Варто пам’ятати, що причини порушення фагоцитозу можуть бути не пов’язаними з природженим дефектом, а мати вторинний характер.

Нині розробляють підходи до генної терапії. У разі її ефективності вона може стати альтернативним методом лікування дефіциту фагоцитозу, що буде мати революційне значення в боротьбі з цією патологією.

Що стосується взаємодії лікарів різних спеціальностей, то так само, як і при інших формах імунодефіциту, всі хворі з рецидивними інфекціями потребують консультації імунолога-алерголога для оцінки функції фагоцитів. Імунолог-алерголог володіє спеціальними методами оцінки стану хворого, встановлення діагнозу і лікування хворих з імунними розладами фагоцитозу. Оскільки фагоцитарні імунні порушення проявляються у вигляді хронічних захворювань, то так само, як у разі інших імунодефіцитів, надзвичайно важливим є тривалий контакт між сімейним лікарем, лікарями інших спеціальностей, дільничним лікарем і імунологами-алергологами для проведення тривалого спостереження таких хворих. Так само, як і при інших імунодефіцитах, за деяких обставин імунолог-алерголог і дільничний лікар будуть мати необхідність проконсультувати хворих у фахівців з інфекційних захворювань, порушення метаболізму, гематологів, онкологів, гастроентерологів тощо.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік