Респіраторна терапія у новонароджених

Основні завдання респіраторної терапії, розв’язання яких визначає успіх лікування у новонароджених дітей, полягають у такому:

— відновлення прохідності дихальних шляхів;

— забезпечення адекватної оксигенації й адекватної вентиляції; оцінка адекватності оксигенації та вентиляції;

— встановлення причини дихальної недостатності.

Відновлення прохідності дихальних шляхів потрібне при порушенні носового дихання у новонароджених, западанні язика, аспіраційному синдромі, депресії або відсутності свідомості, вадах розвитку твердого піднебіння, ротової порожнини, атрезії хоан тощо.

Оральний повітровід — це вигнута трубка, яку вводять у ротову порожнину (до входу в трахею). Її розміщують вигнутим боком до язика і до задньої стінки глотки, потім розвертають на 180°, що наближає кінець повітроводу до входу в трахею. Потрібно переконатися в правильному розташуванні орального повітроводу, для чого вислуховують дихальні шуми фонендоскопом на вході пристрою. Ця методика дає змогу відновити дихання при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів.

Назофарингеальный повітровід — це ендотрахеальна трубка діаметром 2,5-3 мм, введена через нижній носовий хід на

глибину, що дорівнює відстані між крилом носа і мочкою вуха. Після його введення проводять аускультативний контроль дихальних шумів і, якщо необхідно, корекцію глибини введення трубки.

Пряму ларингоскопію використовують для інтубації трахеї або для санації ротоглотки. Дитина знаходиться у позі зі злегка закинутою головою (згорнуту пелюшку пікладають під плечі). Клинок ларингоскопа вводять по середній лінії і просувають уперед. Відтаскаючи надгортанник догори, оголюють голосову щілину. Не можна сильно надавлювати на альвеолярний відросток верхньої щелепи, користуючись ларингоскопом, як важелем. Ларингоскопію легше здійснювати при зовнішньому надавлюванні на гортань. Для санації ротоглотки і початкових відділів трахеї користуються катетером діаметром 1-2 мм, приєднаним до пневмо- або електровідсмоктувача.

Інтубацію трахеї можна здійснювати наосліп (по пальцю) або при прямій ларингоскопії. Інтубацію наосліп проводять по вказівному пальцю лівої руки, уводячи його до входу в гортань і відтаскаючи надгортанник до кореня язика. Використання цього способу інтубації припустимо тільки при поломці або відсутності ларингоскопа. Як правило, інтубацію трахеї проводять після прямої ларингоскопії. Для цього в голосову щілину вводять стерильну пластикову одноразову ендотрахеаль-ну трубку. Глибину введення і діаметр інтубаційних трубок визначають за масою тіла новонародженого (див. розд. IV). Після введення трубки проводять аускультативний контроль за її розміщенням, визначаючи звучність дихання, його симетричність. Ендотрахеальну трубку фіксують лейкопластиром до верхньої губи. При невдалій спробі інтубації проводять мас-кову вентиляцію легень до стабілізації стану дитини і повторюють спробу.

Санацію дихальних шляхів проводять у зв’язку з аспірацій-ним синдромом, скупченням слизу або мокротиння в носових ходах, ротовій порожнині, глотці, трахеобронхіальному дереві. Для очищення носових ходів і ротової порожнини можна користуватися гумовою грушею або катетером, приєднаним до джерела вакууму (пневмо- або електровідсмоктувач), можна промивати ці відділи дихальних шляхів 1-2 мл теплого ізотонічного розчину хлориду натрію. Негативний тиск у системі не повинен перевищувати 0,3 0,4 атм. Тривалість однієї маніпуляції становить ЗО с (є небезпека гіпоксії!). Санацію трахео-

бронхіального дерева здійснюють через інтубаційну трубку, або під’єднавши її безпосередньо до джерела негативного тиску (при аспірації густого меконія), потім її виймають, або через катетер, діаметр якого не більше 2/3 діаметра інтубацій-ної трубки.

Останній спосіб санації спричинює значну гіпоксію у новонародженого, тому потребує попередньої і подальшої оксиге-нацїї пацієнта 60%-м киснем. Промивання трахеобронхіального дерева при гнійному мокротинні, наявності фібринових плівок і кірочок здійснюють так: стерильним шприцом у трубку вводять 0,5-1,0 мл стерильного розчину, з допомогою мішка проводять 2-3 неглибоких вдихи, потім відсмоктують вміст із трахеї з одночасним вібраційним і перкусійним масажем грудної клітки, дитина при цьому перебуває у дренажному положенні. Можна застосовувати ізотонічний розчин натрію хлориду, розчини натрію гідрокарбонату, ферментів і антибіотиків.

Оксигенотерапія — один із найпоширеніших методів респіраторної терапії. Разом із безсумнівно позитивною дією оксигенотерапія може призвести до серйозних порушень в організмі дитини. Ступінь місцевого ушкодження легеневої паренхіми киснем прямо пропорційний його концентрації і тривалості впливу. Місцева ушкоджуюча дія кисню полягає в розвитку обструктивного синдрому, прискоренні руйнації сурфактанта, стовщенні альвеолярно-капілярної мембрани, утрудненні дифузії газів, розвитку ателектазів, збільшенні внутрішньолеге-невого шунтування кровотоку. Найбільш загрозливим ускладненням тривалого застосування високих концентрацій кисню (у поєднанні з ТТТШТ або СДППТ) є бронхолегенева дисплазія, що розвивається переважно у недоношених дітей. Загальний ушкоджуючий вплив на організм розвивається при гіпероксїї, що призводить до периферичного спазму судин, артеріальної гіпертензії, зменшення мозкового кровотоку. У недоношених дітей гіпероксія може призвести до сліпоти через розвиток рет-ролентальної фіброплазїї.

Гранично безпечний час при диханні 100%-м киснем — 2-3 год, 80%-м — 4—5 год, 60%-м — 8-12 год, 45%-м — понад 24 год. Відсутність підігріву і зволоження кисню підвищує ризик ушкоджуючої дії.

При проведенні кисневої терапії потрібно моніторувати газовий склад крові та кислотно-основний стан (КОС) на газоаналізаторах і/або здійснювати транскутанний контроль за газа

ми крові і насиченням гемоглобіну киснем (сатурація — $а02 — у нормі 90-92 0 о). Нормальні показники в артеріальній крові: рН 7,35-7,45; р02 — 55-65 мм рт. ст.; рСО 2 — 35-45 мм рт. ст. (при вдиханні кімнатного повітря); у капілярній крові: рН 7,30-7,35; р02 — 40-60 мм рт. ст.; рСО 2 — 40-45 мм рт. ст.; у венозній крові: рН 7,25-7,30; р02 — 30-45 мм рт. ст.; рСО 2 -45-50 мм рт. ст.

Оксигенотерапію можна проводити з допомогою лійки, носових катетерів, ротоносової маски, кисневого намету й у ку-везі, а також під час СДППТ і ШВЛ. Наявність замкнутого мертвого простору при деяких методах кисневої терапії небезпечна щодо розвитку гіперкапнії.

В окремих випадках (наприклад, тяжкі форми гемолітичної хвороби новонароджених та інших жовтяниць, отруєння чадним газом тощо) у неонатології можна використовувати гіпербаричну оксигенацію.

Спонтанне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) у дихальних шляхах прискорює розправлення ателек-тазованих ділянок легень, покращує вентиляційно-перфузійне співвідношення, знижує внутрішньолегеневе шунтування. Зростання газообміну відбувається за рахунок збільшення площі газообміну і зменшення інтерстиційного і внутрішньоальвео-лярного набряку. Найефективніше проводити СДППТ у перші години життя при СРР, аспіраційній пневмонії, пневмонії, набряку легень, легеневій кровотечі, при переході від ШВЛ до самостійного дихання. Формальним показанням до використання СДППТ є спадання Ра02 нижче 60 мм рт. ст. при диханні 60%-м киснем. При інтерстиціальній емфіземі, пневмотораксі, пневмомедіастинумі, артеріальній гіпотонії, гіповолемії СДППТ протипоказане.

Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах створюють з допомогою мішка Мартіна — Буйера, методу Грегорі, носових канюль або апаратами через інтубаційну трубку в режимі СРАР (соп/іпііоиз розіґіхе аітау ргеззиге). Новонародженого, якому проводять СДППТ не через інтубаційну трубку, а іншим способом, не варто годувати через рот. Ці методи не застосовують також при наявності захворювань шлунково-кишкового тракту, підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, при тяжкому ураженні ЦНС, новонародженим із дуже низькою масою тіла.

Залежно від захворювання, що спричинило дихальні розлади, необхідно добирати параметри СДППТ. Найчастіше використовують позитивний тиск (Р) 2-4 см вод. ст. (при СРР -5 10 см вод. ст.), потік повітряно-кисневої суміші (Нет — Р) — 4 5 л/хв. Початкова концентрація кисню становить 60 % (РЮ2 — 0,6). При зникненні ціанозу спочатку знижують концентрацію кисню, потім тиск. Темп зниження концентрації кисню не має перевищувати 10 % за кожні 15 хв, а тиск — 2 см вод. ст. за годину. Стабільний стан при тиску менше 2 см вод. ст. є показанням до припинення СДППТ. При відсутності позитивного ефекту від вихідних параметрів потрібно збільшити тиск до 8 10 см вод. ст., при ціанозі, що зберігається, можна збільшити РЮ2 до 0,8-1,0. Але слід враховувати, що підвищення тиску збільшує навантаження на серце і зменшує венозний відтік, а підвищення концентрації кисню може призвести до ушкодження легень. Тому при неефективності СДППТ доцільно почати швл.

Штучну вентиляцію легень (ШВЛ) проводять новонародженим у термінальному стані (тяжка асфіксія, припинення дихання, шок, брадиаритмія, тяжка дихальна недостатність при СРР), при внутрішньочерепній і спінальній травмах, судомному статусі, набряку легень, набряку-набуханні головного мозку, вадах розвитку легень, діафрагми, оперативних порожнинних втручаннях, при неефективності СДППТ. Формальними лабораторними критеріями для початку ШВЛ є рН артеріальної крові 7,20, Ра02 нижче 50 мм рт. ст. і РаС02 вище 60 мм рт. ст. при диханні 100%-м киснем. Але слід пам’ятати, що лабораторні показники мають другорядне значення порівняно з клінічними критеріями. Важливо почати ШВЛ до того, як стан хворого погіршиться критично.

Для короткочасної ШВЛ (до 2 год) користуються ручними методами вентиляції: системою Айра, мішком Амбу, Пенлон і апаратами «ВІТА-І», «Бебілог-ІІ» тощо. Проведення дихання «рот у рот» небажано через небезпеку перерозтягнення альвеол і їхнього розриву, а також інфікування дихальних шляхів новонародженого і можливості зараження лікаря (ВІЛ-інфекція, сифіліс й ін.).

Головним завданням апаратної ШВЛ є адекватна вентиляція альвеол. Дихальний об’єм (ДО) одиничного вдиху визначає глибину одного дихання і площу поверхні газообміну. З огля-

ду на те, що кисень у 20 разів повільніше дифундує в кров, ніж вуглекислий газ, зрозумілим є вплив цього показника на окси-генацію крові. Дихальний об’єм при природному диханні дорівнює 6-8 см3/кг маси тіла, але при ШВЛ повинен становити 9-12 см3/кг. Якщо легені не дискредитовані, то такий ДО створюється при піковому тиску на вдиху (РІР) 20-25 см вод. ст.

Частота дихання (ЧД Я) — це кількість замін альвеолярного газу протягом 1 хв. Збільшення частоти дихання призводить до зниження рівня вуглекислого газу в крові. Нормальна частота дихання для початкового етапу ШВЛ — ЗО 40 за 1 хв.

Хвилинний об’єм вентиляції (ХОВ) дорівнює добутку об’єму одиничного вдиху на частоту дихання за 1 хв. У нормі у новонароджених він дорівнює 20-26 мл/кг. При ШВЛ хвилинний об’єм вентиляції у 1,5 рази перевищує нормальний показник. Підвищений рівень вуглекислого газу в крові свідчить про недостатній ХОВ, знижений — про надмірний. Необхідно прагнути до мінімального рівня ХОВ, при якому немає ціанозу і відсутні спроби самостійного дихання.

Позитивний тиск наприкінці видиху (ПТНВ — РЕЕР) при ШВЛ повинен бути таким же, як при СДППТ — у середньому 2-6 см вод. ст. Цей тиск стабілізує площу газообміну, зменшує експіраторне закриття альвеол, зміцнює залишкову ємність і покращує оксигенацію крові, але знижує виведення вуглекислого газу. Значне підвищення цього показника небезпечне щодо порушення гемодинаміки і виникнення баротравми.

Відношення часу вдиху (Ті) до часу видиху (Те) (Ті : Те) має велике значення для розподілу вдихуваного повітря по легенях. Якщо паренхіма легень неуражена, ШВЛ проводять при Ті:Те= = 1:2 (Ті = 0,5 с при ЧД 40 за 1 хв), при СРР або пневмонії для поліпшення оксигенації необхідно подовжувати вдих більше 0,7 0,75 с, але неприпустиме співвідношення понад 1:1. Тривалість видиху пов’язана з еластичністю легень, занадто короткий видих (менше 0,3 с) загрожує розвитком емфіземи і накопиченням вуглекислого газу в організмі.

При користуванні клапаном для обмеження максимального тиску вдиху можна створити феномен «плато вдиху», що відповідає природному диханню: швидкий вдих — затримка на вдиху видих. Це дає можливість рівномірно розподілити газову суміш по легенях без зростання РІР, розправити ділянки, що гіповентилюються.

При нормальній розтяжності середній тиск у легенях при ШВЛ дорівнює 7 см вод. ст., при «жорстких» легенях він зростає до 14 см вод. ст. і більше. Але при високому середньому тиску підвищується ризик баротравми, порушення гемодина-міки, ниркової недостатності та розвитку бронхолегеневої дис-плазії.

Початкові параметри ШВЛ новонародженого (найчастіше використовувані): Рі02 — 50-60 %, Р — 5-6 л/хв, Ті — 0,4-0,6 с, Те — 0,6 0,8 с, Ті : Те — 1:1,5, К — 40-60 за 1 хв, РІР -20-25 см вод. ст., РЕЕР — 2-4 см вод. ст.

Після підключення дитини до апарата треба домогтися задовільної екскурсії грудної клітки і синхронізації дихання дитини з роботою респіратора. Якщо екскурсія грудної клітки недостатня, через кожні декілька вдихів збільшують РІР на 1-2 см вод. ст., поки вона стане задовільною і над усією поверхнею вислуховуватиметься дихання. При надмірній екскурсії грудної клітки РІР поступово зменшують. Якщо зберігається ціаноз або 8а02 менше 90 %, можна щохвилини збільшувати РЮ2 на 5-10 % , поки дитина не порожевіє і 8а02 не перебуватиме в межах 91-96 %. Перевищення 8аОг 96 % потребує поступового зниження Еі02 на 5 % за один крок, поки показник знизиться до 91-96 %.

При відсутності синхронізації дихання дитини з апаратом потрібно ввести пацієнту ЕОМК і реланіум, при неефективності цих препаратів вводять морфін або промедол, у вельми складних випадках — міорелаксанти (тракріум, ардуан). Подальшу оптимізацію параметрів ШВЛ проводять, виходячи з результатів аналізу газового складу крові та сатурації кисню. Прийнятні показники при ШВЛ: Ра02 — 50-80 мм рт. ст. , 8а02 — 91-96 %, РаС02 — 35-48 мм рт. ст.

Перехід від ШВЛ до самостійного дихання слід здійснювати поетапно: ШВЛ — допоміжна ШВЛ — СДППТ — ексту-бація — СДППТ — оксигенотерапія.

Новими методами респіраторної терапії, що потребують спеціального дорогого устаткування, є екстракорпоральна ок-сигенація крові й екстракорпоральна елімінації вуглекислоти. ЦІ методи застосовують при тяжких ушкодженнях легеневої паренхіми і великому право-лівому шунтуванні. Вони дають змогу проводити оксигенацію крові поза організмом і надають легеням можливість «відпочити», ліквідуючи гіпоксемію, гіпер-капнію, нормалізуючи життєдіяльність усіх органів і систем.

У глибоконедоношених (маса тіла менше 1350 г) і дітей із незрілістю легень (Л/С менше 2,0, негативний пінний тест — див. розд. III) ефективним є застосування екзогенних сурфак-тантів. Для профілактики їх вводять ендотрахеально з подальшою вентиляцією легень у перші 2 год життя. З лікувальною метою ці препарати вводять дітям віком 2-24 год із клінічними і рентгенологічними ознаками СРР, яким проводять апаратну ШВЛ через інтубаційну трубку.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000