РОЗДІЛ 42. РИНІТ

Вище йшлося про риніт як прояв полінозу, тобто, про пилкову алергію. Відповідно до сучасної класифікації, такий риніт сьогодні ототожнюють із сезонним. Щодо проблеми ринітів у широкому плані, слід зазначити значну поширеність в усьому світі різних форм цього захворювання (у тому числі й алергійних), основною причиною якого вважають забруднення навколишнього середовища. За останні 10—15 років у європейських країнах частота алергійного риніту (сезонного і цілорічного) збільшилася і досягає

20 % (за даними останнього року). Якість життя хворих з алергійним ринітом (особливо з цілорічним) може бути гіршою, ніж у хворих із легким і навіть середнім ступенем БА. Важливість проблеми алергійного риніту доводить, шо кількість хворих з алергійним ринітом у європейських країнах досягає 47 млн чоловік, і це лише зареєстровані випадки. За даними проф. Б.М. Пухлика, який проводив епідеміологічні дослідження у Вінницькій області, за період, що минув після аварії на Чорнобильській АЕС, кількість хворих з алергійним ринітом збільшилася вдвічі. Проблема алергійного риніту набуває дедалі більшої соціальної значущості з огляду на кількість днів непрацездатності й різних виплат (лікарняний листок, вартість ліків тощо). Наведені дані свідчать про важливість своєчасного виявлення й лікування хворих з алергійним ринітом. Для розробки рекомендацій з діагностики й лікування різних форм риніту було створено міжнародну робочу групу з провідних фахівців і дослідників, які займаються вивченням проблеми риніту. Учасники робочої групи спільно обговорили механізми розвитку риніту й узагальнили матеріал з його діагностики й лікування в спеціальному звіті.

Звіт про міжнародний консенсус з лікування ринітів призначений головним чином для лікарів загальної практики, але, безумовно, він має важливе значення й для ринологів, алергологів та інших фахівців. У зазначеному документі наведено загальну позицію на основі медичної практики в різних країнах світу, тому ми вважаємо за доцільне навести нижче його основні положення.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Риніт — запалення слизової оболонки порожнини носа, що супроводжується наступними симптомами (одним або більше): закладеність носа, ринорея, чхання й свербіж.

Розрізняють:

I. Алергійний риніт:

1) сезонний (поліноз);

2) цілорічний.

II. Інфекційний риніт:

1) гострий;

2) хронічний:

а) специфічний;

б) неспецифічний.

III. Інші:

1) ідіопатичний;

2) професійний;

52 -6-1765

818

3) гормональний;

4) медикаментозний;

5) спричинений речовинами з подразливою дією;

6) аліментарний;

7) психогенний;

8) атрофічний.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез алергійного риніту грунтується на реакціях гіперчутливості негайного типу за Джеллом і Кумбсом, реалізованих, як відомо, IgE.

Нагадаємо коротко етапи патогенезу алергійного риніту. У період імунологічної стадії під впливом алергену, який потрапив до організму, відбувається вироблення специфічного IgE. Він фіксується на тканинних базофілах (лаброцитах), які локалізуються в слизовій оболонці носа. Надалі, в разі повторного потрапляння алергену, настає його зв’язування з IgE, фіксованим на тканинних базофілах, і розвивається їхня дегрануляція з вивільненням гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів, брадикініну, ТАФ. Медіатори, що виділилися, сприяють розвиткові симптомів гострого риніту:

1) чхання;

2) свербіж;

3) виділення з носа;

4) закладеність носа.

Крім того, алерген, що потрапив до організму, активує Th2, які продукують серію цитокінів: ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-3, ГМ-КСФ. Під впливом цих цитокінів настає активація еозинофілів, що інфільтрують слизову оболонку носа, виділяють цілу серію власних проза-пальних медіаторів і призводять до розвитку й персистенції симптомів хронічного риніту:

1) закладеність носа;

2) деструкція епітелію;

3) втрата сенсорної чутливості;

4) розвиток гіперреактивності, що характеризується підвищеною відповіддю на неспецифічні подразники, наприклад тютюновий дим, різні запахи тощо.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Залежно від клінічної картини деякі автори поділяють хворих із ринітом на дві групи. Хворі першої групи — частіше особи з алергійним ринітом і з типовою клінічною картиною:

1. Чхання, частіше нападоподібне.

2. Виділення з носа (рідше в носову частину глотки), що вирізняються водянистістю.

3. Свербіж у носі.

4. Вираженість симптомів варіює протягом дня, однак хворий почуває себе гірше в денний час.

5. Симптоми риніту часто супроводжуються кон’юнктивітом.

6. Уперше симптоми захворювання з’являються, як правило, у дитинстві або в юнацькому віці.

7. Часто в родинах таких хворих діагностують атопічні захворювання.

Під час лабораторного дослідження у хворих цієї групи виявляють:

1. Збільшення кількості еозинофілів у крові.

2. Переважання еозинофілів у виділеннях із носа.

3. Помірне підвищення рівня загального IgE в крові.

4. Позитивні провокаційні проби.

5. Наявність у крові специфічного IgE.

У хворих другої групи, які здебільшого страждають на неалер-гійний риніт, клінічна картина дещо відрізняється й характеризується такими проявами:

1. Чхання (рідко або цілком відсутнє).

2. Виділення з носа у вигляді густого слизу, що частіше стікає в глотку.

3. Відсутність свербежу в носі.

4. Закладеність носа, часто виражена.

5. Вираженість симптомів протягом дня, як правило, постійна, із деяким можливим посиленням у нічний час.

6. Симптоми риніту, як правило, не супроводжуються кон’юнктивітом.

7. Уперше симптоми захворювання з’являються у віці понад ЗО років.

8. У родинах таких хворих рідко виявляють атопічні захворювання.

Під час лабораторного дослідження у хворих цієї групи встановлюють:

1. Підвищення вмісту еозинофілів у крові.

2. Переважання еозинофілів у виділеннях із носа.

3. Загальний IgE у крові — в межах норми.

4. Негативні шкірні проби з передбачуваними алергенами.

5. Негативні провокаційні назальні тести.

6. Відсутність у сироватці крові специфічного IgE.

5 ‘

820.

Для цілорічного алергійного риніту характерні наступні ознаки:

1. Наявність симптомів захворювання протягом усього року з деякою можливою тимчасовою кореляцією загострення після контакту з алергеном (домашній пил, спори цвілі, лупа тварин тощо).

2. Регулярна, повторювана з року в рік, поява симптомів під час відвідування певних місць, наприклад школи, робочого місця, будинку батьків, магазинів, місць відпочинку тощо.

ДІАГНОСТИКА

У діагностичному й диференціально-діагностичному плані застосовують класичний підхід (частково для сезонного риніту це описано вище), що включає:

1) збір анамнезу;

2) ЛОР-дослідження;

3) алергійні шкірні проби;

4) лабораторні методи:

а) виявлення специфічних IgE-антитіл;

б) цитологічне дослідження мазків із носа (виявлення еозинофілів, базофілів підтверджує наявність алергійного риніту; виявлення нейтрофілів свідчить про приєднання бактеріальної інфекції). Під час збирання анамнезу необхідно звернути увагу на такі особливості:

1. Фактори, із якими пов’язана поява симптомів захворювання,— перенесена інфекція, початок нового сезону, домашня тварина, інші зміни в навколишньому середовищі.

2. Наявність у хворого специфічних симптомів — ринореї, закла-деності, чхання, свербежу, кон’юнктивіту.

3. Характер виділень із носа.

4. Сезонна повторюваність симптомів.

5. Вираженість симптомів залежно від періоду доби.

6. Частота появи симптомів, їхня тяжкість.

7. Наявність специфічних пускових причин (тригерів) — пилку, пилу, тварин, погоди, змін температури повітря, тютюнового диму, запахів тощо.

8. Супутні захворювання — атопічний дерматит, харчова алергія, БА, рецидивний сиНуїт, рецидивний середній отит.

9. Ефективність і побічні ефекти попередньої терапії, якщо її проводили.

10. Родинний анамнез (алергійні захворювання в батьків).

ЛІКУВАННЯ

Традиційна терапевтична стратегія при алергійних (сезонних і цілорічних) ринітах включає:

1) елімінацію алергенів;

2) фармакотерапію;

3) специфічну імунотерапію.

ЕЛІМІНАЦІЯ (ВИДАЛЕННЯ)

ПИЛКОВИХ АЛЕРГЕНІВ

Для зменшення вираженості симптомів полінозу (сезонного риніту) в першу чергу необхідно вжити заходів, спрямованих на обмеження контакту з пилком. Можна порадити хворому дотримувати наступних рекомендацій:

1. Найбільша концентрація пилку в повітрі спостерігається рано вранці і в сухі спекотні дні, тому в цей період краще перебувати в приміщенні.

2. На роботі і вдома не варто відчиняти вікна, особливо в ранні години, і бажано користуватись очисниками повітря, що вловлюють пилок рослин.

3. Уникати поїздок на природу, де наявна висока концентрація пилкових алергенів, на які хворий реагує.

4. У разі виходу на вулицю користуватися затемненими окулярами.

5. Частіше приймати душ, змиваючи пилок.

6. Щільно зачиняти вікна в машині, особливо перебуваючи за містом.

7. Плануючи чергову відпустку, необхідно довідатися про терміни цвітіння рослин у районі обраного хворим курорту. У повітрі на морському узбережжі й у горах вміст пилку нижчий.

8. Рекомендувати хворому вивчити список родинних рослинних алергенів, продуктів і фітопрепаратів.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ

Дія лікування алергійного риніту або для запобігання його загостренню застосовують такі групи лікарських засобів:

а) антигістамінні препарати;

б) судинозвужувальні засоби (деконгестанти);

в) комбіновані препарати (поєднання антигістамінних засобів і деконгестантів);

г) препарати натрію кромоглікату в ніс;

822

д) глюкокортикоіди, насамперед інтраназально;

е) антигістамінні препарати місцево;

є) інтраназальні антихолінергічні препарати;

ж) зволожувальні засоби.

Обираючи тактику лікування залежно від домінуючого симптому, зважають на ефективність різних препаратів щодо пригнічення того або іншого симптому (табл. 83).

Для усіх видів риніту характерна наявність запалення слизової оболонки носа, від вираженості якого залежить тяжкість клінічної симптоматики. У свою чергу, виходячи з тяжкості перебігу риніту, міжнародний консенсус рекомендує наступний ступінчастий підхід до лікування риніту (табл. 84).

У разі неефективності лікування необхідна консультація ЛОР-фахівця для вирішення питання про можливе хірургічне втручання.

Судинозвужувальні препарати (деконгестанти). При вираженій закладеності носа виникає необхідність місцевого застосування судинозвужувальних засобів — стимуляторів |ї-адренорецепторів. Найчастіше призначають одне з похідних імідазолу: оксиметазолін (африм), ксилометазолін (галазолін, отривін), нафазолін (нафтизин, санорин). Тривалість лікування судинозвужувальними краплями, як правило, не повинна перевищувати 3—5 днів через небезпеку розвитку медикаментозного риніту.

Варто враховувати, що тривале застосування судинозвужувальних препаратів може спричинювати у хворого занепокоєння, серцебиття, головний біль, сухість і подразнення слизових оболонок, нудоту.

Таблиця 83. Ефективність різних препаратів під час лікування алергійного риніту в дорослих

Препарат

Свербіж/

чхання

Виділення з носа

Закладеність

носа

Порушення

нюху

Натрію кромоглікат

+

+

+/-

Антигістамінні засоби per os

+++

++

+/-

Місцеві судинозвужувальні засоби

+++

Кортикостероїди

місцево

+++

+++

++

+

Кортикостероїди per OS

+++

+++

+++

++

Примітки: “+” — ефективність препарату, ” — відсутність ефекту.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

РОЗДІЛ 4 . РИНІТ

823

Таблиця 84. Ступінчастий підхід до лікування ринітів

Вид риніту і характер перебігу

Лікування

Сезонний алергійний риніт Легкий перебіг захворювання або епізодичні симптоми

Приймання швидкодіючих пероральних неседативних блокаторів Н,-гістамінових рецепторів. Антигістамінні препарати або препарати натрію кромоглікату місцево в очі або ніс

Середньотяжкий перебіг із вираженими проявами з боку порожнини носа

Середньотяжкий перебіг із вираженими проявами з боку очей

Тяжкий перебіг

Цілорічний алергійний риніт

Щодня глюкокортикоїди інтраназально (починати лікування на початку сезону). Антигістамінні препарати або препарати натрію кромоглікату місцево в очі

Пероральні неседативні блокатори Н,-гіста-мінових рецепторів щодня або глкжокорта-коїди інтраназально, антигістамінні або препарати натрію кромоглікату місцево в очі

Те саме, що й при середньотяжкому перебігу + системні стероїди на короткий час. Специфічна імунотерапія.

Симптоматичне лікування

Лікування риніту в дорослих

Інтермітивний (хвилеподібний) перебіг захворювання

Тривалий перебіг захворювання

Тривалий перебіг захворювання, рефрактерний до лікування топічними глюкокортикощами й антигістамінними препаратами

Пероральні неседативні блокатори Нргістамінових рецепторів. Епізодичне застосування деконгестантів

Глюкокортикоїди інтраназально + пероральні неседативні блокатори Н,-гістамінових рецепторів

Короткий курс системних глюко-кортикоїдів + специфічна імунотерапія (деконгестанти, топічні антихолінергічні препарати)

Крім топічних судинозвужувальних препаратів під час алергійного риніту застосовують і системні агоністи адренорецепторів. Най-відоміший псевдоефедрин (судафед), що є стимулятором а,- і а2-адренорецепторів. Під час приймання всередину в дозі 0,06 г 2—3 рази на добу зумовлює судинозвужувальний ефект й істотно зменшує набряклість слизової оболонки порожнини носа.

Порівняно з ефедрином значно менше впливає на частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск і на центральну нервову систему.

Деконгестанти не рекомендують призначати хворим з:

1) артеріальною гіпертензією;

2) цукровим діабетом;

3) ішемічною хворобою серця;

824

4) підвищенням внутрішньоочного тиску;

5) гіперфункцією щитоподібної залози;

6) порушенням функції нирок;

7) гіпертрофією передміхурової залози.

Протипоказання до призначення деконгестантів:

1) вузькокутова глаукома;

2) затримка сечовипускання;

3) виражена артеріальна гіпертензія;

4) виражена коронарна недостатність;

5) тяжкі реакції непереносимості (безсоння, запаморочення, слабкість, тремор, аритмія).

Комбіновані препарати — анти гістамін ні препарати в поєднанні з псевдоефедрином. Серед них у нашій країні найвідоміші клариназе й актифед.

Клариназе (лоратадин по 0,05 г і псевдоефедрину сульфат по 0,12г); випускають по 14 таблеток в упаковці. Дорослим і дітям віком понад 12 років варто приймати по одній таблетці 2 рази на день після їди, запиваючи однією склянкою води. Тривалість лікування не повинна перевищувати 12 днів. Одноразове приймання препарату забезпечує клінічний ефект при алергійному риніті протягом 12 год. Бажано приймати препарат не пізніше ніж о 19 год.

Побічні явища, пов’язані з наявністю псевдоефедрину: безсоння, дратівливість, запаморочення, головний біль (особливо в людей літнього віку), агресивність у дітей, відчуття втоми (дуже рідко), сухості в роті, анорексія, нудота, біль у надчеревній ділянці, підвищення артеріального тиску, розвиток аритмії, порушення сечовиділення, шкірна висипка.

Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату, артеріальна гіпертензія, захворювання нирок, щитоподібної залози, глаукома, тахікардія, вік до 12 років, одночасне приймання інгібіторів МАО. Не рекомендують застосовувати вагітним і жінкам, які годують груддю.

Актифед випускають у таблетках (2,5 мг трипролідину гідро-хлориду і 0,06 г псевдоефедрину) і у вигляді сиропу по 200 мл. Дорослим і дітям віком понад 12 років призначають по 1 таблетці або 10 мл сиропу 3 рази на добу; дітям віком від 2 до 5 років — по 2,5 мл сиропу 3 рази на добу.

Побічні явища. Порушення сну, рідко галюцинації, алер-гійні реакції у вигляді шкірної висипки, тахікардія, відчуття сухості в роті, горлі.

Протипоказання. Артеріальна гіпертензія тяжкого перебігу, ішемічна хвороба серця, підвищена чутливість до якогось із

компонентів препарату. З обережністю варто призначати препарат хворим на цукровий діабет, з гіпертиреозом, підвищенням внут-рішньоочного тиску, гіпертрофією передміхурової залози, порушеннями функції печінки, нирок, а також вагітним. Не можна комбінувати актифед із фуразолідоном.

Препарати натрію кромоглікату. Застосовують місцево у вигляді назальних спреїв і крапель (ломузол, кромоглін), очних крапель (оптикром, хай-кром), інгаляцій (інтал).

Кромолін-натрій є безпечним і ефективним при лікуванні алер-гійного риніту. Завдяки тому що препарат впливає на гіперчутливість на ранній і пізній фазах, у разі його застосування послаблюється інтенсивність таких симптомів, як свербіж у носі, чхання, гіперсекре-ція і назальна блокада.

Кромолін-натрій доцільніше використовувати для профілактики алергії. Завдяки значному інтервалу безпеки його часто призначають людям літнього віку, дітям і вагітним, які страждають на сезонну або цілорічну алергію. Препарат практично неефективний при неалергійному риніті. Характеризується високою ефективністю при очних симптомах.

Недокроміл-натрій, як і кромолін-натрій, використовують для впливу на алергійну реакцію в ранній і пізній фазах. На відміну від кромоліну, недокроміл-натрій можна застосовувати для профілактики алергійної реакції і впливу на вже наявну алергію. Призначення недокроміл-натрію дає змогу значно зменшити симптоми ринореї, закладеність носових ходів, чхання. Цей препарат справляє майже в 10 разів потужнішу дію, ніж кромолін-натрій. Рекомендована регулярність застосування — 2—4 рази на день.

Як і кромолін-натрій, має високу ефективність при блокуванні симптомів у разі використання безпосередньо до очікуваного впливу алергену.

Антигістамінні препарати місцевого застосування можуть гальмувати розвиток назальних симптомів, індукованих алергенами, включаючи чхання й ринорею. Побічні ефекти (печіння, свербіж у носі й іноді в глотці) мають локальний характер і спостерігаються в 7—30 % пацієнтів.

Алергодш (ацеластин) — назальний спрей, перший антигістамінний препарат місцевого застосування для лікування алергійного риніту.

Завдяки місцевому способу застосування й низькій дозі алергодил забезпечує швидке настання ефекту (не більше ніж 15 хв від моменту впорскування), а також не зумовлює реакції з боку центральної нервової системи й травного тракту.

Окрім вираженої антигістамінної алергодил справляє помірну протизапальну дію.

826

Механізм дії алергодилу комплексний і має такі особливості:

1) пригнічує виділення й активність гістаміну;

2) справляє місцеву протизапальну дію;

3) пригнічує виділення вільних радикалів;

4) пригнічує виділення лейкотрієнів і ФА);

5) пригнічує надходження кальцію в цитоплазму;

6) пригнічує вивільнення внутрішньоклітинного кальцію;

7) знижує експресію молекул міжклітинної адгезії (наприклад ІСАМ).

Алергодил найефективніший при алергійному риніті легкої й середньої форми тяжкості. У разі вираженого набряку слизової оболонки при тяжкому перебігу цілорічного риніту ефективність алергодилу на початковому етапі терапії підвищується за рахунок поєднаного застосування із назальними вазоконстрикторами (за ЗО— 60 хв до впорскування алергодилу). При тяжких формах сезонного алергійного риніту (наприклад амброзійного полінозу) показане поєднання алергодилу з назальними кортикостероїдами.

До небажаних проявів препарату відносять печіння в носі й зміну смаку.

Левокабастин— потужний антигістамінний засіб, що випускають у вигляді препарату, який розпорошується, для носа й очних крапель. В разі місцевого застосування незначних кількостей цього поєднання досить для одержання антиалергійного ефекту.

З урахуванням безпеки антигістамінні препарати місцевого застосування можна використовувати для полегшення (зменшення) симптоматики з боку носа й очей у пацієнтів із сезонною алергією легкого та середнього ступеня тяжкості.

Ацеластин і левокабастин не справляють седативної дії.

Інтраназальні антихолінергічні препарати. Іпратропію бромід — це антихолінергічна сполука, що діє на холінергічні рецептори залоз у носовій порожнині; послаблює ринорею звичайно через ЗО хв; дія препарату триває 8—12 год. Водночас цей препарат не усуває закладеності носових ходів, чхання або свербежу.

Сухість у носі — основний побічний ефект використання антихолінергічних препаратів місцевої дії — можна зменшити шляхом регулювання дози. Хоча високі дози зазначених препаратів застосовують рідко, варто враховувати, що вони можуть спричинювати небажані системні явища.

Інтраназальні антихолінергічні препарати можна застосовувати для послаблення ринореї, що супроводжує алергійний або неалергійний риніт, наприклад аліментарний або ідіопатичний риніт (так званий ніс лижника). При цілорічній формі риніту набряк носових ходів

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік