9.4.2. РОЗЛАДИ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

Розрізняють такі типи розладів гемостазу:

1. Порушене згортання крові та фібриноліз — успадковані й надбані коа-гулопаті! (з переважними порушеннями сироваткових факторів згортання). Успадковані коагулопатїї можуть бути пов’язані з порушенням синтезу чи патологією молекулярної структури факторів згортання крові, і, як правило, Гм властива кровоточивість. Близько 90 % успадкованих коагулопатій зумовлено дефектом VIII фактора. З них гемофілія становить 70 — 75 %, хвороба Віллебранда — від 11 до 19 %. Порушення фактора XII (Хагема-на) і деяких факторів контактної системи згортання (фактори Флетчера, Фітцдже-ральда) зазвичай не спричинює кровотеч. Успадкований дефіцит антитромбіну III спричинює схильність до тромбозу.

Надбані коагулопатїї найчастіше зумовлені порушенням синтезу в печінці К-віта-міизалежних факторів згортання — II, VII, IX, X (К-гіповітаміноз при захворюваннях кишок, печінки і жовчних шляхів, передозуванні антикоагулянтів непрямої дії тощо), дефіцитом факторів I, V, антитромбіну III, появою в крові імунних антигенних інгібіторів деяких факторів, наприклад V чи VIII.

Патологічне підвищення фібринолітич-ної активності крові може бути спричнне-

180

не як лікарськими засобами, найчастіше тромболітичною терапією (лікування ак-тилізе чи фібринолізином), так і природним підвищенням активності плазміну в крові (первинний фібриноліз). Фібриноліз, зумовлений первинною активацією фібринолітичної системи, спостерігається рідко і головним чином після великих операцій на органах, які містять велику кількість тканинних активаторів плазміногеиу (легені, передміхурова залоза, печінка).

У більшості випадків патологічне підвищення фібринолітичної активності розвивається вторинно, і як наслідок виникає компонент надзвичайної активації системи згортання крові. Найчастіше гострий фібриноліз розвивається при ДВЗ-синдромі. Ознаками гострого фібринолізу є значна кровоточивість, низький вміст у крові фібриногену, посилення активності плазміну й активаторів плазміногеиу, зниження рівня плазміногеиу, збільшення у крові продуктів розпаду фібрину і фібриногену. Процес патологічного фібринолізу можна припинити введенням інгібіторів протеолізу (контрикал).

2. Патологія тромбоцитів як причина розладу гемокоагуляції — явище складне І різноманітне. Найважливіші форми: тромбоцитопенія, тромбоцитемія, тромбо-цитопатія. Тромбоцитопенія може виникати, наприклад, унаслідок вимивання тромбоцитів під час кровотеч, після масивної інфузійної терапії, введения надлишкової кількості протамінсульфату для нейтралізації гепарину, в період штучного кровообігу внаслідок руйнування тромбоцитів, у хворих з ДВЗ-синдромом у зв’язку з витратами факторів згортання, у тому числі тромбоцитів, а також унаслідок ураження кісткового мозку (променева терапія). Кількість тромбоцитів може знижуватися до 70 000—50 000 в 1 мм3 і нижче. Тромбоцитопенія може траплятися також у формі ідіопатичного захворювання.

Для лікування хворим на тромбоцитопенію вводять тромбоцитну масу.

Тромбоцитемія (кількість тромбоцитів перевищує 600 000 — 1 000 000 в 1 мм3) найбільш властива для мієлопроліфера-тивних процесів і часто супроводжується

поліцитемією. Іноді тромбоцитемія виникає як тимчасове явище (наприклад, після спленектомії).

Існує велика кількість форм тромбо-цитопатії, які спричинюються до порушення функції тромбоцитів, у тому числі до адгезії й агрегації (наприклад, при ДВЗ-синдромі).

3. Вазоаатії — захворювання, при яких основою коагулопатії є патологія судинної стінки.

4. Геморагічний і тромботичний діатез — найчастіший варіант коагулопатії у практиці інтенсивної терапії. Серед них найважливішим є ДВЗ-сиидром.

94.2.1. синдром премійованого ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ

Сшшром дисеміїюваного внутрішньо-судинного згортання (ДВЗ-синдром, тром-богеморагічпий синдром, коагулопатія споживання) виникає як ускладнення різних патологічних процесів (масивна кровотеча і гемотрансфузія, злоякісні новоутворення, травматичні ушкодження, шок, тяжкі деструктивні процеси в органах, гіпоксич-ний стан, укуси змій тощо).

В основі ДВЗ-синдрому лежить активація судинио-тромбоцитарного або коагу-ляційного гемостазу (зовнішнього чи внутрішнього), коли підвищується протрокбі-назпа активність, яка зумовлює утворення великої кількості тромбіну, фібриногену й згустків-тромбів у судинному руслі. Тромби закупорюють дрібні судини, порушуючи трофіку тканин. Активація згортання призводить до активації фібринолізу, що запускає механізми утворення продуктів деградації фібрину (ПДФ), які пригнічують формування фібрину (за рахунок блокування перетворення фібриногену на фібрин), а також агрегацію тромбоцитів. У разі прогресування процесу поступово виснажуються наявні в організмі фактори згортальної і протизгортальиої системи крові, що врешті призводить до тяжкої кровотечі.

Стадії ДВЗ-снидрому.

Перша стадія — гіперкоагуляції’. Внаслідок активації згортальної системи утво-

Загальна реаніматологія та Інтенсивна терапія 181

рішаться пухкі згустки фібрину, то призводить до обтурації мікроциркуляторного русла. Аитикоагулянтна і фібрииолітич-на системи не в змозі перешкодити згортанню крові й розчинити згустки. Згодом настає повне виснаження всіх трьох систем — згортальиої, антикоагулянтної і фібринолітичної.

Розвивається друга стадія — гіпокоа-гуляції, або коагулопатії споживання.

Третя стадія — коагулопатичної кровотечі — розвивається на фоні реактивного фібринолізу й утворення ПДФ і часто є критичною, оскільки для припинення кровотечі в організмі вже немає ні пластичного матеріалу, ні ферментативних коагулянтів.

Клініка ДВЗ-синдрому пов’язана з ішемічними й геморагічними ушкодженнями органів і тканин, особливо тих, що мають добре розвинену мережу судин мікроциркуляції (легені, нирки, печінка, надниркові залози, травний канал, селезінка, шкіра, слизові оболонки) і характеризуються порушенням їхньої функції, кровоточивістю різного ступеня, У зв’язку з цим клінічна картина ДВЗ-сиидрому може значно варіювати — від багатосимптом-них до субклінічних, малосимптомних і навіть (у початкових стадіях) безсимп-томних форм.

Геморагічний синдром а частою, проте не обов’язковою ознакою ДВЗ-сиидрому (50—75 % випадків),-

Клінічно геморагічному синдрому властиві: виникнення синців, гематом у шкірі, підшкірній і заочеревинній клітковині; крововиливи у різні органи (мозок і його оболонки, серце, надниркові залози, легені, матку тощо); дифузійний діапедез крові до плевральної і черевної порожнин; носові, шлунково-кишкові кровотечі та in.

Кровоточивість призводить до гострої після геморагічної анемії, а в тяжких випадках — до геморагічного шоку. До анемії також призводить «заплутування» еритроцитів у сітках фібрину і руйнування їх.

Найчастіше оргаиами-мішенями при ДВЗ-синдромІ є легені, до судин яких Із венозної системи заноситься величезна

кількість мікрозі7Стків фібрину, агрегатів клітин крові, продуктів протеолізу (бра-дикінін, гістамін, фібринопептиди, ПДФ тощо). У результаті розвивається недостатність дихання циркуляторного типу. Прогресування цього процесу спричинюється до респіраторного дистрєс-син-драму дорослих. Інтенсивна інфузійна терапія часто сприяє розвитку його.

Другим за частотою ураження органом є нирки. Знижується діурез, у сечі з’являються білок, циліндри, еритроцити, порушується водно-електролітний баланс, кислотно-основна рівновага, підвищується рівень креатиніну, поглиблюється ГНН.

Порівняно рідко уражується печінка з подальшим розвитком паренхіматозної жовтяниці й недостатності.

До органів-мішеней також належить і травний канал. Розвиваються глибока дистрофія слизової оболонки дванадцятипалої кишки і шлунка, мікротромбоз і стаз у судинах цих органів, з’являються множинні геморагії, утворюються гострі ерозії та виразки, які можуть бути джерелом повторних кровотеч. Розвивається тяжке ураження інших частин кишок, що може бути джерелом не тільки тяжких кровотеч, а й додаткової інтоксикації внаслідок некрозу і відторгнення його ворсинок та проникнення у кров грамнегатив-иих мікроорганізмів (бактеріальна транс-локація).

Крім описаної симптоматики ДВЗ-сиидрому існує також чимало випадків, коли протягом певного часу може не бути клінічних проявів. Це латентна форма ДВЗ-синдрому. Діагностика при цьому здійснюється на підставі результатів лабораторних досліджень.

Лабораторна діагностика ДВЗ-синдрому. У цілому тести лабораторної діагностики відбивають стадії ДВЗ-синдрому.

Лабораторні тести судинно-тромбоци-тарного гемостазу.

Кількість тромбоцитів. У 1-й стадії кількість тромбоцитів залишається в межах норми, у 2-й і 3-й — знижується до 100 тис. і менше. При зниженні кількості тромбоцитів до 50 000 в 1 л кровоточивість різко зростає. Якщо ДВЗ-синдром розвивається

182

локально, кількість тромбоцитів у периферичній крові може не відбивати цих змін.

Ретракція кров’яного згустки характеризує кількість і функціональний стан тромбоцитів. На цей тест впливає Ht, кількість фібриногену, що може перетворитися на фібрин. Тому в деяких випадках тест може виявитися малоінформативним, оскільки вже у 1 -й стадії кількість фібриногену знижується внаслідок блокади ПДФ. Найінформативнішнй цей тест у 2— 3-й стадіях.

Час кровотечі, за Дюке, у нормі становить 2 — 4 хв. Зміна показника відбувається у випадках тяжкої тромбоцитопенії. У 1-й стадії спостерігається зменшення часу кровотечі. У 2—3-й стадіях час подовжується, особливо у випадках тяжкої тромбоцитопенії.

Лабораторні тести ферментативно-коагуляційного гемостазу.

Тромбіновий час (у нормі 15 с) визначають як час згортання крові, пов’язаний з утворенням тромбіну. Цей тест призначений для виявлення здатності фібриногену полімеризуватися й утворювати згусток. Отже, у 1-й стадії ДВЗ-синдрому Істотної зміни тромбінового часу бути не може, тоді як у 2-й і тим паче у 3-й стадії, коли полімеризація фібриногену порушена через накопичення ПДФ, розвивається гіло-фібрилогенемія і тромбіновий час збільшується. Збільшення тромбінового часу до повного незгортання крові може спостерігатися у випадках високого вмісту гепарину в крові. Для усунення цього чинника у кров можна додати протаміну сульфат: якщо тромбіновий час нормалізується, це означає, що мала місце гіпергепаринемія.

Фібриноген крові. Зазвичай кількість фібриногену знижується у випадках геие-ралізованого ДВЗ-синдрому, особливо у 2—3-й стадіях, коли спостерігаються висока потреба у фібриногені, активація реактивного фібринолізу і порушується перетворення фібриногену на фібрин. Слід пам’ятати, що справжньої афібрииогенемії при ДВЗ-синдромі немає і він може не визначатися застосовуваними тестами, оскільки фібриноген завжди є у крові в тих чи інших кількостях.

Лабораторні тести зовнішнього коа-гуляційного гемостазу.

Протромбіновий індекс і протромбі-новий час характеризують згортання крові при додаванні тканинного тромбопласти-ну іззовні.

Зменшення протромбіиового індексу і збільшення протромбіиового часу за нормального вмісту у плазмі крові фібриногену і нормального тромбінового часу свідчать про дефіцит одного чи кількох факторів згортання, що беруть участь у процесі зовнішнього гемостазу.

Зменшення індексу і збільшення про-тромбінового часу у поєднанні зі збільшенням тромбінового часу спостерігаються при гіпофібрипогенемії, високому вмісті ПДФ і гіпергепаринемії.

Описані варіанти також властиві для 2-ї і 3-ї стадій ДВЗ-синдрому.

Лабораторні тести внутрішнього ко-агуляційного гемостазу.

Час згортання крові у 1-й стадії ДВЗ-синдрому зменшується, що властиво для гшеркоагуляції. У 2—3-й стадіях час згортання може збільшитися, що свідчить про зменшення вмісту факторів внутрішнього механізму гемостазу, тромбіну, фібриногену, а також накопичення у крові ПДФ. Тест є малочутливим, тому при нетяжкому ДВЗ-синдромі змін цього показника може й не бути.

Активований частковий тромбоплас-тиновий час (АЧТЧ) і частковий тром-бопластиновий час (ЧТЧ) — ці тести більш чутливі, ніж час згортання, а інтерпретація їх аналогічна.

Лабораторна оцінка системи антитромбінів.

Толерантність плазми крові до гепарину. Цим тестом досліджують вплив значних кількостей гепарину на згортання крові. Зменшення кількості антитромбіну III, а отже, підвищення толерантності плазми до гепарину може спостерігатися вже у 1-й стадії, а тим більше у 2-й і 3-й стадіях.

Інтенсивна терапія насамперед має бути спрямована на корекцію патологічного стану, шо спричинився до ДВЗ-синдрому (припинення кровотечі, проведення протишокової терапії тощо).

Загальна реаніматологія та Інтенсивна терапія 163

На ранніх етанах ДВЗ-синдрому відчутний ефект мають а-адреноблокатори. Вони поліпшують мікроциркуляцію в органах, перешкоджають тромбуваншо судин, зменшують агрегацію тромбоцитів. Такі властивості мають тріопроперазин, мажептнл, фентоламін. Препарати вводять у вигляді 1 % розчину по 5 мг внутрішньовенно.

На мікроциркуляцію і збереження у крові функціонально активних тромбоцитів сприятливо впливає комплексне введення тренталу і курантилу. Ці препарати слід застосовувати як на ранній стадії процесу, так і в разі розвитку гострої недостатності легень і нирок. Позитивний вплив чинить і реополіглюкін (до 600 мл на добу) і похідні ГЕК.

Більш ефективними для профілактики і лікування вважають тиклопідин (тик-лід) (усередину по 250 мг 3—4 рази на добу), а також дефібротид. Це високоактивні антиагреганти й інгібітори тромбоутворення, що запобігають і усувають деякі форми ДВЗ-синдрому і тромбозу.

Триває дискусія про доцільність застосування гепарину. У стадії гіперкоагуля-ції початкова доза препарату становить 10 000 ОД внутрішньовенно, а потім по 5000 ОД кожні 4 год або тривала краплинна іифузія 2 000 — 3 000 ОД/год. Показником ефективності генаринотерапії є збільшення часу згортання крові й АЧТЧ більше ніж у 2 рази. Недоліки: посилення метаболізму і зниження антитромбіну III, потреба в якому при ДВЗ-синдромі й без того висока. Це створює загрозу вторинного (рикошетного) тромбоутворення, а також тромбоцитопенії І кровотечі.

Дія гепарину часто е малоефективною або зовсім неефективною через його пізнє призначення, тобто в період, коли у мікро-циркуляторному руслі вже утворилися мікротромби, а також внаслідок значного дефіциту антитромбіну III.

У 2-й стадії гепарин доцільно застосовувати у дозах, що не перевищують 20 000 ОД/добу. У цей період його використовують для прикриття базисної терапії свіжозаморожепою плазмою крові.

Якщо ДВЗ-синдром є наслідком про-фузної кровотечі, то гепарин не призна

чають, а вводять інгібітори протеолітичних ферментів (коитрикал, гордокс та іи.) у великих дозах.

У 3-й стадії при профузних кровотечах і значній гіпокоагуляції вводити гепарин протипоказано. Іншим протипоказанням до гепарииотерапії є швидко прогресуюча тромбоцитопенія.

У стадії глибокої гіпокоагуляції за зростання кровотечі і тромбоцитопенії доцільно вводити інгібітори протеолізу у високих дозах. Контр икал уводять внутрішньовенно краплинно по 50 000—100 000 ОД якомога раніше, особливо у випадках про-фузних кровотеч. Це припиняє продукцію тканинного тромбопластину моноцитами і перешкоджає активації внутріш-ньосудшшого згортання крові протеазами.

Трансфузійна терлпія є основою терапевтичної допомоги при ДВЗ-синдромі і забезпечує корекцію порушень гемостазу, передусім компонентів крові, які підтримують аититромбіїювий потенціал крові й нормалізують відновлення антипротеаз-ної активності плазми крові.

Свіжозаморожена плазма крові містить усі фактори системи згортання крові й інших сироваткових ферментативних систем, у тому числі велику кількість антитромбіну III. Лікування слід починати якомога раніше, на стадії гіперкоагуляції, і продовжувати до ліквідації всіх проявів ДВЗ-синдрому. Свіжозаморожена плазма крові сприяє усуненню не тільки ДВЗ-синдрому, а й деструктивних процесів у органах, інтоксикації, порушень імунітету.

Після нагрівання до 37 *С препарат потрібно вводити внутрішньовенно струминно у початковій дозі 600 — 800 мл, потім інфузії по 300—400 мл кожні 3—6 год слід повторювати. У наступні дні добова доза свіжозаморожеиої плазми крові залежить від клінічного перебігу ДВЗ-синдрому і становить 400—800 мл. Інфузію плазми потрібно проводити швидко, струминно (особливо перші 200 мл), оскільки повільне краплинне введення є малоефективним.

ОЦК можна відновлювати сольовими розчинами, розчином альбуміну і реополі-глюкіну. Реополіглюкін або похідні ГЕК

184

вводять у фазі гіперкоагуляції (400 мл). У цій фазі він є не тільки кровозамінником, а й інгібітором агрегації тромбоцитів та еритроцитів, поліпшуючи мікроциркуляцію. У 2-й і 3-й стадіях, а також у разі значної тромбоцитопенії їх призначати не слід.

При ДВЗ-сиидромі, особливо у фазі гіперкоагуляції, потрібно уникати введення фібриногену, оскільки він легко згортається у кровоносному руслі хворого, погіршуючи мікроциркуляцію. Потрібна кількість фібриногену та інших факторів згортання міститься у препаратах крові, де вони урівноважені з антикоагулянтами і плазміногенами.

Паралельно з проведенням специфічної терапії треба проводити інтенсивну терапію, спрямовану на профілактику розвитку РДСД н синдрому ГНД, корекцію КОС, водно-електролітного обміну тощо (див. с. 160).

У таких випадках застосовують Інфу-зійиу терапію як один із засобів інтенсивної терапії.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.