Рефрактерний шок

Відповідно до об’єму крововтрати одні хворі помирають одразу після кровотечі, а інші одужують завдяки компенсаторним механізмам, посиленим за допомогою відповід

ного лікування, що приводить до поступового відновлення нормального кровообігу. У проміжній групі хворих шок триває протягом годин, поступово прогресуючи у стан, коли організм не реагує на введення вазопресорних препаратів, і за якого навіть у разі відновлення об’єму крові, що циркулює в кровообігу, хвилинний об’єм крові зменшений. Цей стан відомий як рефрактерний шок. Він трапляється не тільки у випадку геморагічного, а й інших видів шоку. Ще його називають необоротним шоком, унаслідок якого хворі вмирають, незважаючи на інтенсивну терапію. Однак щораз більше хворих вдається врятувати, оскільки розуміння патофізіологічних механізмів сприяє поліпшенню лікування. Тому рефрактерний шок, напевно, — відповідніший термін.

Спазм прекапілярних сфінктерів та венул, особливо у внутрішніх органах, є характерною ознакою на цій стадії. Послаблена капілярна перфузія внаслідок констрикції прекапілярних сфінктерів призводить до гіпоксичного ушкодження тканини. Через 3-5 год прекапілярні сфінктери розширюються, тоді як венули є спазмованими. Кров на цьому етапі надходить у капіляри і застоюється у цих судинах, тому тканинна гіпоксія триває. Гідростатичний тиск у капілярах підвищується, і рідина виходить з судинної системи у великій кількості. Гранулоцити адгезують до ушкодженої судинної стінки і виділяють вільні радикали, особливо О» що спричинює наступне ушкодження тканини. Є дані про те, що антитіла до білкових комплексів, які зв’язують нейтрофіли з тканиною, значно поліпшують виживання в разі тяжкого шоку. Ушкодження слизової шлунково-кишкового тракту зумовлює вихід бактерій у судинне русло.

Різноманітні позитивні механізми зворотного зв’язку відіграють важливу роль у розвитку рефрактерного шоку. Наприклад, значна мозкова ішемія призводить у кінцевому підсумку до пригнічення вазомоторних та серцевих центрів мозку, спричинюючи вазодилатацію та зменшення частоти серцевих скорочень. Обидва процеси сприяють зниженню тиску крові з подальшим зменшенням мозкового кровообігу та депресією вазомоторних і серцевих центрів.

Іншим важливим прикладом цього типу позитивного зворотного зв’язку є депресія міокарда. В разі вираженого

До геморагії Втрата 1070 мл крові Зразу після крововтрати

1 год після геморагії

24 год після геморагії

72 h after hemorrhage

Об’єм крові, л

0 1 2 3 4 5 6

1 -1-1-1-1-1-1

Загальний білок плазми, г

0 100 200

і-1-1-1-1

Рис. 33-7. Зміни об’єму еритроцитів (темний колір), плазми (світлий колір) та загального білка плазми після геморагії у нормальної особи.

шоку вінцевий кровоплин послаблюється внаслідок гіпотензії та тахікардії (див. Розділ 32), навіть незважаючи на розширення вінцевих судин. Недостатність міокарда погіршує перебіг шоку та посилює ацидоз, а це, відповідно, інгібує функції міокарда. Якщо послаблення функцій є значним і тривалим, то ушкодження міокарда може досягти рівня, за якого хвилинний об’єм крові уже не відновити до нормального рівня, незважаючи на заміщення втраченого об’єму крові.

Пізнім ускладненням шоку, яке може бути смертельним, є ураження легень з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому (РДС, респіраторний дистрес синдром дорослих; див. Розділ 37). Цей синдром супроводжується гострою дихальною недостатністю та високою смертністю, і може бути спричинений не тільки шоком, а й сепсисом, ушкодженням легень, іншими травмами й тяжкими станами. Загальною ознакою цього ураження буде ушкодження ендотеліальних клітин капілярів та альвеолярних епітеліальних клітин з виділенням цитокінів.

                                                                                                                                                                  

Інші форми гіповолемічного шоку

Травматичний шок виникає за значного ушкодження м’язів та кістки. Цей тип шоку простежується у жертв бійок та автомобільних катастроф. Значна кровотеча у ділянку ушкодження є головною причиною шоку, хоча деяка кількість плазми теж проникає у тканину. Кількість крові, яка може бути втраченою за порівняно невеликого ушкодження, викликає подив: у м’язах стегна може нагромадитись 1 л екстравазованої крові, наприклад, у разі збільшення діаметра стегна тільки на 1 см.

Руйнування скелетного м’яза (рабдоміоліз) є додатковою проблемою у випадках, коли шок супроводжується вираженим розчавлюванням м’яза (синдром розчавлений). Після того, як тиск на тканини знижується і перфузія відновлюється, генеруються вільні радикали, що призводить до подальшого ушкодження тканини (ушкодження внаслідок реперфузії). Під час ішемії утворюється значна кількість вільних радикалів, оскільки тканинна ксантин-дегідрогеназа перетворюється у ксантиноксидазу і після відновлення плину крові ензим сприяє утворенню О;. Простежується адгезія лейкоцитів до тканинних елементів, а це також сприяє утворенню вільних радикалів. Інгібітор ксантиноксидази алопуринол та антитіла, що запобігають адгезії нейтрофілів, зменшують ушкодження в разі реперфузії. Ще однією причиною ушкодження тканини в ділянках реперфузії є надлишкове внутрішньоклітинне нагромадження Са2«, яке переважно пов’язане з обміном надлишкового внутрішньоклітинного Na+ на позаклітинний Са2+. За синдрому розчавлення нерідко уражені нирки. Це пов’язано з нагромадженням міоглобіну та інших продуктів метаболізму з ділянок реперфузії у нирках, де гломерулярне фільтрування вже послаблене внаслідок шоку. Продукти метаболізму ушкоджують та закупорюють канальці, спричинюючи анурію, яка може бути фатальною.

Хірургічний шок, як звичайно, є наслідком комбінації зовнішньої кровотечі, крововиливів у внутрішні органи та дегідратації. За опікового шоку найочевиднішими змінами є втрата плазми у вигляді ексудату з ділянок опіку. Оскільки в таких ситуаціях переважно відбувається втрата плазми, а не цілісної крові, то гематокрит збільшується, і просте

жується згущення крові. Опіки зумовлюють також не зовсім зрозумілі метаболічні зміни, що розвиваються додатково до втрати рідини. Наприклад, у 50% зафіксовано підвищення рівня метаболізму, не пов’язане з тиреоїдними змінами, у деяких хворих розвивається гемолітична анемія. З огляду на ці ускладнення, важкість шоку, проблеми сепсису та ушкодження нирок рівень смертності внаслідок опіків третього ступеня (понад 75% тіла) наближається до 100%.

Гіповолемічний шок є ускладненням різних метаболічних та інфекційних захворювань. Наприклад, хоча механізми відрізняються в кожному випадку, недостатність надниркових залоз, діабетичний кетоацидоз та виражена діарея супроводжуються втратою Na+ із крові. Зменшення об’єму плазми крові, що виникає внаслідок цього, може бути визначальним для спричинення серцево-судинного колапсу.

                                                                                                                                                                  

Шок розподілу

Як зазначено вище, шок розподілу виникає, коли об’єм крові нормальний, а ємність судинної системи збільшується внаслідок вираженої дилатації. Його називають також теплим шоком, оскільки шкіра не є холодною та липкою, як у разі гіповолемічного шоку. Прикладом є анафілактичний шок — виражена алергічна реакція, що дуже швидко розвивається й іноді виникає у випадках повторного введення антигену особам, що були попередньо сенсибілізовані до нього. Реакція антиген-антитіло, що виникає внаслідок цього, супроводжується виділенням значної кількості гістаміну, зумовлюючи збільшення проникності капілярів та поширення дилатації артеріол і капілярів.

Іншою частою формою шоку розподілу є септичний шок. У цьому випадку бактерійні токсини спричинюють вазодилатацію. Крім того, простежується депресія міокарда і збільшується проникність капілярів, унаслідок чого плазма проникає у тканини, і об’єм крові зменшується. З огляду на це септичний шок є одночасно кардіогенним, гіповолемічним та шоком розподілу.

У хворих з підвищеною температурою перебіг шоку важчий, оскільки кровоносні судини шкіри часто розширені (див Розділ 32), що збільшує невідповідність між ємністю судинної системи та об’ємом крові, що циркулює.

Грам-негативні бактерії, що часто спричинюють септичний шок, виділяють ендотоксин, ліпополісахарид клітинної стінки мікроорганізму. Ця сполука зумовлює активування макрофагів та виділення збільшеної кількості цитокінів. Антитіла проти цитокінів або частин молекули ендотоксину можна використовувати для лікування шоку, однак клінічні спостереження не є оптимістичними. Глюкокор-тикоїди — ефективні лікувальні засоби для тварин, проте не для людини.

Ще одним типом шоку розподілу є нейрогенний шок, за якого раптова абтономна активність призводить до вазодилатації та скупчення крові у венах. Прикладом може бути втрата свідомості в разі сильних емоцій, таких як страх або горе.

                                                                                                                                                                  

Стан непритомності

Стан непритомності, або синкопе, є раптовою транзи-торною втратою свідомості. Він може бути пов’язаний з

СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ ГОМЕОСТАЗ У НОРМІ ТА В РАЗІ ПАТОЛОГІЇ / 587

метаболічними чи неврологічними порушеннями, однак частіше виникає в разі розладів периферійного кровообігу або серцевих порушень, що спричинюють неадекватний плин крові у головному мозку. Перебіг, звичайно, сприятливий і пов’язаний з раптовою вазодилатацією, яка веде до гіпотензії, що переважно супроводжується брадикардією. Для позначення цього стану використовують термін вазовагальне синкопе.

Постуральним синкопе називають стан непритомності, зумовлений нагромадженням крові у залежних від стоячого стану частинах тіла. Синкопе з мимовільним сечовиділенням — непритомність, що настає під час сечовипускання, трапляється у хворих з ортостатичною гіпотензією. Вона пов’язана з ортостатичною та рефлекторною брадикардією, спричиненою випорожненням. Тиск на каротид-ний синус, зумовлений, наприклад, тісним комірцем, може спричинити виражену брадикардію та вазодилатацію, що призводить до непритомності (синкопе каротидного синуса). Зрідка вазодилатація та брадикардія можуть бути пов’язані з ковтанням (синкопе ковтання). Синкопе кашлю виникає в разі підвищення внутрішньогрудного тиску під час напруження чи кашлю до рівня, достатнього для блокади венозного надходження крові до серця. Синкопе зусилля означає стан непритомності у випадку напруження внаслідок неспроможності збільшити хвилинний об’єм крові відповідно до підвищених потреб тканин, і зазвичай характерне для хворих зі стенозом аорти або легеневої артерії.

Синкопе може бути пов’язане з серйознішими ураженнями. Близько 25% епізодів синкопе серцевого походження зумовлені або тимчасовою обструкцією течії крові через серце, або раптовим зменшенням хвилинного об’єму крові внаслідок різноманітних видів серцевих аритмій. Непритомність, пов’язану з брадикардією, блокадою серця або синусового вузла, називають нейрокардіогенниим синкопе. Крім того, стан непритомності є початковим симптомом у 7% хворих з інфарктом міокарда. Тому у всіх випадках синкопе потрібне обстеження для виявлення його причини.

                                                                                                                                                                  

Кардіогенний та обструктивний шок

Якщо нагнітальна функція серця порушена настільки, що плин крові до тканин не є адекватним для звичайних метаболічних потреб, то виникає стан, який називають кар-діогенним шоком. Зазвичай, він трапляється у разі обшир-ного інфаркту лівого шлуночка, однак може бути зумовлений іншими захворюваннями, що супроводжуються послабленням функції шлуночків. Виникають симптоми, характерні для шоку, а також застій у легенях та внутрішніх органах, оскільки серце не спроможне виштовхувати всю кров, що надходить до нього. З огляду на це описаний стан іноді називають застійним шоком. Частота такого шоку у хворих з інфарктом міокарда становить близько 10%, а смертність від нього — 60-90%.

Картина застійного шоку простежується також у разі обструктивного шоку. Якщо обструкція пов’язана з напруженим пневмотораксом та перетисканням великих вен (див. Розділ 37) або кровотечею у перикард зі стисканням серця ззовні (тампонада серця), то негайне хірургічне втручання необхідне для того, щоб уникнути смерті.

                                                                                                                                                                  

Лікування шоку

Лікування шоку спрямоване на усунення причини і стимулювання фізіологічних компенсаторних механізмів для відновлення адекватного рівня тканинної перфузії. У разі геморагічного, травматичного та хірургічного шоку, наприклад, головною причиною шоку є крововтрата, і лікування передбачає раннє та швидке переливання адекватної кількості сумісної цільної крові. Фізіологічний розчин можна використовувати обмежено — лише як тимчасовий засіб. Найважливішим завданням є відновлення адекватного об’єму крові, що циркулює, а оскільки фізіологічний розчин розподіляється у ПКР, то тільки 25% кількості призначеної рідини залишається у судинній системі. У випадку опікового шоку та інших станів, що супроводжуються зсіданням крові, плазма є препаратом для усунення головного дефекту — втрати плазми. Препарати білкових фракцій плазми крові, розчини вуглеводів високої молекулярної маси і споріднені речовини, які не проникають через стінку капілярів, можуть забезпечувати деякий терапевтичний ефект. Концентрований людський альбумін плазми й інші гіпертонічні розчини збільшують об’єм крові, що циркулює, завдяки здатності забезпечувати надходження інтер-стиційної рідини у судини. їх можна застосовувати з метою швидкої допомоги, однак їхній недолік полягає у здатності посилювати дегідратацію тканин.

У випадку анафілактичного шоку високоефективним і дещо специфічним засобом є адреналін, дія якого складніша, ніж просто звуження розширених судин. За всіх видів шоку забезпечення адекватного рівня артеріального тиску відіграє важливу роль у підтриманні вінцевого кровообігу. З цією метою можна застосувати такий судинозвужувальний препарат, як норадреналін, однак його введення треба припинити якомога швидше, оскільки він забезпечує розширення судин нирок і позитивний інотропний ефект, одночасно спричинюючи звуження інших судин (див. Розділ 20). У разі травматичного і кардіогенного шоку лікувальну дію має дофамін.

Деякі заходи з тих, що застосовують під час шоку, пригнічують розвиток фізіологічних компенсаторних механізмів. Седативні засоби та інші речовини, що зумовлюють депресію центральної нервової системи, потрібно застосовувати з обережністю, оскільки вони пригнічують активність вазомоторної зони. Особливо небезпечним є алкоголь, оскільки він пригнічує центральну нервову систему і розширює судини шкіри (завдяки центральній дії). Треба уникати перегрівання, унаслідок якого відбувається розширення судин шкіри. Небезпечні наслідки для кровообігу може мати зміна положення хворого, якщо він встане або сяде. Сили гравітації потрібно спрямувати на допомогу, а не на пригнічення компенсаторних механізмів. Надання хворому положення з дещо піднятими ногами за допомогою підіймання відповідного кінця ліжка на 15-30 см є простим і важливим терапевтичним заходом, спрямованим на збільшення венозного надходження крові з нижньої частини тіла до серця і на поліпшення мозкового кровообігу. Однак положення головою вниз сприяє тому, що органи черевної порожнини тиснуть на діафрагму, утруднюючи дихання і зумовлюючи розвиток ускладнень з боку легень. Тому цей метод не можна застосовувати протягом тривалого періоду.

                                                                                                                                                                  

ГІПЕРТЕНЗІЯ

Гіпертензія — це стійке підвищення системного артеріального тиску. Легенева гіпертензія також трапляється, але тиск у легеневому стовбурі майже не залежить від системного артеріального.

                                                                                                                                                                  

Експериментальна гіпертензія

Артеріальний тиск залежить від хвилинного об’єму крові і периферійного опору судин (тиск = плин х опір; див. Розділ ЗО). Периферійний опір визначений в’язкістю крові і головно, діаметром судин опору. Гіпертензія може бути зумовлена збільшенням хвилинного об’єму крові, однак стійка гіпертензія здебільшого спричинена збільшенням периферійного опору. Деякі методи, за допомогою яких можна спричинити стійку гіпертензію в експериментальних тварин, наведено в табл. 33-5. Переважно вони полягають у деяких втручаннях на нирках, нервовій системі або надниркових залозах. Є також лінії щурів, у яких гіпертензія розвивається спонтанно (SHR-щурі) або на фоні дієти, багатої на сіль (Dahl-щурі, чутливі до солі).

Гіпертензію, зумовлену звуженням ниркової артерії або компресією нирки, називають нирковою гіпертензією. Як зазначено в Розділі 24, у деяких тварин з нирковою гіпертензією простежується підвищений рівень реніну у плазмі, в інших він є нормальним. У загальному, гіпертензія Ґолд-блатт (“один затискач, дві нирки”) (див. табл. 33-5) є ренін-залежною, тоді як гіпертензія Ґолдблатт (“один затискач, одна нирка”) реніннезалежна. Ще один фактор, який, можливо, сприяє розвитку ниркової гіпертензії, — послаблена здатність нирки виділяти Na+ у разі звуження ниркової артерії.

Нейрогенна гіпертензія описана у Розділі 31. На фоні нормального або надмірного споживання солі дезоксикор-

Таблиця 33-5. Методи моделювання стійкої гіпертензії в експериментальних тварин

Вплив на нирковий кровообіг (ниркова гіпертензія)

Звуження однієї ниркової артерії; інша нирка видалена (один затискач, одна нирка, гіпертензія Ґолдблатт) Звуження однієї ниркової артерії; інша нирка інтактна (один затискач, дві нирки, гіпертензія Ґолдблатт) Звуження аорти або обох ниркових артерій (два затискачі, дві нирки, гіпертензія Ґолдблатт)

Компресія нирки за допомогою гумової капсули, розвиток перинефриту тощо

Порушення аферентної імпульсації від артеріальних барорецепторів (нейрогенна гіпертензія)

Денервація каротидного синуса і дуги аорти Двобічне ураження поодинокого ядра Лікування кортикостероїдами Дезоксикортикостерон і надлишок харчової солі Інші мінералокортикоїди

Часткова адреналектомія (гіпертензія внаслідок реґенерацп надниркової залози)

Генетичні

Спонтанна гіпертензія у різноманітних ліній щурів Гіпертензія, зумовлена харчовою сіллю, у генетично схильних щурів

Нокаут гена ендотеліальної NOS у мишей Різноманітні типи трансгенних тварин

тикостерон спричинює гіпертензію, яка триває і після припинення введення препарату. Важкий перебіг гіпертензії простежується у тварин з однобічною нефректомією.

                                                                                                                                                                  

Гіпертензія у людей

У людей гіпертензія трапляється дуже часто і в разі багатьох захворювань (табл. 33-6). Гіпертензія призводить до низки значних порушень. У випадку довготривалого збільшення опору, який потрібно подолати лівому шлуночку (постнавантаження), простежується гіпертрофія серцевого м’яза. Початкова відповідь полягає в активуванні негайних ранніх генів м’язів шлуночків, після чого відбувається активування серії генів, що беруть участь у рості протягом фетального періоду. У разі гіпертрофії лівого шлуночка прогноз поганий. Загальне споживання 02 серцем, що посилюється під час виштовхування серцем крові на фоні підвищеного тиску (див. Розділ 29), ще більше зростає внаслідок збільшення об’єму серцевого м’яза. Тому будь-яке зменшення вінцевого кровообігу у хворих з гіпертензією призводить до важчих наслідків, ніж у здорових людей. Звуження вінцевих судин, яке не спричинює жодних симптомів за нормального розміру серця, у людей зі збільшеним серцем може призвести до інфаркту міокарда. У разі гіпертензії зростає ризик розвитку атеросклерозу, тому тоді інфаркт міокарда часто виникає навіть за нормальних розмірів серця. З часом здатність до компенсації високого периферійного опору втрачається, і розвивається серцева недостатність. Хворі з гіпертензією також схильні до тромбозу судин мозку і крововиливу в мозок. Ще одним ускладненням є ниркова недостатність. Однак ризик серцевої недостатності, інсульту і ниркової недостатності значно зменшується внаслідок активного лікування гіпертензії, навіть якщо вона помірна.

                                                                                                                                                                  

Злоякісна гіпертензія

Хронічна гіпертензія може прогресувати в разі розвитку некротичних змін в артеріолах. Унаслідок цього швидко виникають набряк сосочків очних нервів, церебральні розлади і прогресуюча ниркова недостатність. Цей синдром

Таблиця 33-6. Частота різноманітних форм гіпертензії у популяції хворих на гіпертензію1

Склад

популяції, %

Есенціальна гіпертензія

93

Ниркова гіпертензія

Реноваскулярна

2

Паренхіматозна

3

Ендокринна гіпертензія

Первинний альдостеронізм

0,3

Синдром Кушінґа

0,1

Феохромоцитома

0,1

Інші надниркові форми

0,2

Лікування естрогенами

1

Різні (синдром Літтла, коарктація аорти

тощо)

0,3

1 Модифіковано і відтворено за дозволом з Williams GH: Hypertensive vascular disease. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. Fauci A et al [editors]. McGraw-Hill, 1998).

СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ ГОМЕОСТАЗ У НОРМІ ТА В РАЗІ ПАТОЛОГІЇ / 589

називають злоякісною гіпертензією; якщо його не лікувати, то смерть настає до двох років. Однак його прогресування можна припинити і стан хворого стабілізувати за допомогою адекватної антигіпертензивної терапії.

                                                                                                                                                                  

Есенціальна гіпертензія

У 90% хворих з підвищеним артеріальним тиском причина гіпертензії невідома, таку форму називають есенці-альною гіпертензією. Перебіг нелікованої есенціальної гіпертензії може бути різним. Зокрема, у жінок вона часто є доброякісною, а підвищений артеріальний тиск протягом багатьох років — єдиним симптомом. Однак гіпертензія може також швидко переходити у злоякісну фазу.

Сьогодні есенціальну гіпертензію лікують, проте не виліковують. Ефективного зниження артеріального тиску можна досягти за допомогою ліків, що блокують а-адре-норецептори в периферійній або центральній нервовій системі, та препаратів, які блокують p-адренорецептори; речовин, які пригнічують активність ангіотензиноперетво-рювального ензиму; блокаторів кальцієвих каналів і речовин, що розслаблюють гладкі м’язи судин.

                                                                                                                                                                  

Інші типи гіпертензії

Хоча у більшості хворих гіпертензія есенціальна, збільшується кількість хворих, у яких причина гіпертензії виявлена. Отже, вони не належать до категорії хворих з есенці-альною гіпертензією. Наприклад, гіпертензія у разі цукрового діабету — це не захворювання, а синдром, який може бути зумовлений багатьма причинами. Зокрема, до відомих причин належать захворювання нирок, патологія надниркових та інших ендокринних залоз, а також генетичні порушення (див. табл. 33-6). Важливо знати ці причини, оскільки деякі з них не тільки лікують, а й виліковують.

Частина хворих з гіпертензією чутлива до солі, подібно до Dahl-щурів, чутливих до солі, тоді як в інших простежується незначне підвищення артеріального тиску на фоні дієти, збагаченої сіллю, аналогічно до Dahl-щурів, резистентних до солі. Оскільки наразі нема простих методів виявлення людей, чутливих або резистентних до солі, то рекомендація обмежувати споживання солі у всіх хворих доцільна. Однак ступінь, до якого цим способом можна запобігти гіпертензії, залежить від чутливості хворого до солі.

У вагітних жінок гіпертензія, яка виникає в разі преек-лампсії та еклампсії, можливо, спричинена пресорним пептидом, що його виділяє плацента.

У людей дезоксикортикостерон і альдостерон підвищують артеріальний тиск, і гіпертензія є важливим симптомом первинного гіперальдостеронізму. Вона простежується також у хворих з посиленою секрецією дезокси-кортикостерону (див. Розділ 20). Гіпертензія особливо виражена у випадку альдостеронізму, блокованого глю-кокортикоїдами, вродженого захворювання, за якого альдостеронізм зумовлений АКТГ-стимульованою альдо-стеронсинтетазою (див. Розділ 20). Гіпокаліємія, яку спричинюють ці гормони, призводить до ушкодження нирок (гіпокаліємічна нефропатія), і гіпертензія за походженням частково може бути нирковою. Деяку роль відіграє також збільшення об’єму крові, що циркулює, внаслідок затримки Na+.

У випадку гіпертензії, зумовленої надмірним продукуванням альдостерону і дезоксикортикостерону, активність реніну в крові низька. Вона також низька, з незрозумілих причин, за нормального або низького продукування альдостерону і дезоксикортикостерону у 10-15% хворих, а в інших випадках гіпертензія есенціальна (гіпертензія з низьким вмістом реніну).

Гіпертензія простежується також у випадку синдрому Кушінґа, за якого рівень альдостерону здебільшого нормальний. Причина гіпертензії в цьому разі незрозуміла. Можливо, вона зумовлена посиленим продукуванням дезоксикортикостерону, що спричинено збільшеним вмістом АКТГ крові; посиленим продукуванням ангіотензиногену завдяки збільшеній концентрації циркулювальних глю-кокортикоїдів; прямою дією глюкокортикоїдів на артеріоли або комбінацією перелічених факторів.

Феохромоцитома — пухлина мозкової речовини надниркових залоз або катехоламінопродукувальної тканини іншої локалізації — теж зумовлює розвиток гіпертензії. Феохромоцитома описана у Розділі 20.

Ниркова гіпертензія, спричинена звуженням ниркових артерій, описана вище і в Розділі 24. У разі синдрому Літ-тла внаслідок активування епітеліальних №+-каналів відбувається затримка солі в організмі, що призводить до розвитку гіпертензії (див. Розділ 38).

Коарктація аорти — це вроджене звуження ділянки грудної аорти, яке спричинює збільшення опору плину крові і зумовлює виражену гіпертензію у верхній частині тіла. Артеріальний тиск у нижній частині тіла здебільшого є нормальним, хоча можливе його підвищення внаслідок посиленого виділення реніну.

Довготривале застосування оральних контрацептивів, які містять естрогени, у деяких жінок спричинює розвиток вираженої гіпертензії. Гіпертензія зумовлена збільшеним вмістом ангіотензиногену у крові, продукування якого стимулюють естрогени (див. Розділ 24). У нормі збільшення вмісту ангіотензину II у крові, спричинене збільшеною концентрацією ангіотензиногену у крові, пригнічує виділення реніну. Зниження рівня реніну сприяє нормалізації вмісту ангіотензину II крові. Однак у деяких жінок механізм зворотного зв’язку недосконалий і в них розвивається “гіпертензія таблеток”. Звичайно, спорадична гіпертензія у жінок з нормальним артеріальним тиском не є підставою для відмови від оральних контрацептивів, однак доцільно рекомендувати їм перевіряти рівень артеріального тиску кожні шість місяців.

                                                                                                                                                                  

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ Патогенез

Реагування серця на посилене навантаження, зумовлене хронічною гіпертензією, описане вище. Навантаження зростає також у разі інфаркту міокарда внаслідок зменшення кількості працездатних м’язових волокон та за деяких інших патологічних процесів. У випадку всіх цих станів відбувається активування генів серця. Перше реагування на підвищення навантаження полягає у гіпертрофії серцевих міоцитів. Гіперплазія тоді практично не відбувається, оскільки міоцити мають обмежену здатність до про

ліферації. Гіпертрофія супроводжується дилатацією серця, а в деяких випадках перебудовою шлуночків у відповідь на патологічні зміни. Спочатку ці реакції є компенсаторними, однак з прогресуванням основного захворювання серце стає неспроможним забезпечити адекватний серцевий викид і повернення крові до нього. У цьому разі розрізняють два процеси: систолічну дисфункцію, за якої скорочення шлуночків послаблюються, а ударний об’єм зменшується; діастолічну дисфунцію, за якої зменшується еластичність шлуночків, що перешкоджає їхньому наповненню протягом діастоли. Систолічна дисфункція зумовлює збільшення кінцевосистолічного об’єму шлуночків. У цьому випадку фракція викидання, тобто частина крові шлуночків, яка викидається протягом систоли, зменшується з 65% у нормі до 20%. Діастолічна дисфункція призводить до зменшеного наповнення шлуночків протягом діастоли і спричинює венозний застій. Спочатку хвилинний об’єм крові неадекватний лише під час фізичного навантаження, та з часом він стає неадекватним і в стані спокою (рис. 33-8).

Неадекватне наповнення артеріальної системи призводить до опосередкованого барорецепторами активування симпатичної нервової системи з подальшим звуженням ниркових судин, посиленим виділенням реніну, а отже, і альдостерону (див. Розділ 31). Унаслідок цього відбувається виражена затримка Na^ і води, що сприяє венозному застою і набрякам. Продукування ANP і НПМ посилюється, однак їхню дію послаблюють механізми, що спричинюють затримку Na+.

У разі серцевої недостатності може бути уражений переважно правий шлуночок (легеневе серце), та здебільшого зміни відбуваються у більшому з товстішими стінками лівому шлуночку. Крім того, зменшення хвилинного об’єму може бути не абсолютним, а відносним. За наявності вираженого артеріовенозного анастомозу або тиреотоксикозу чи дефіциту тіаміну абсолютне значення хви-

Рис. 33-8. Зменшення хвилинного об’єму крові у разі застійної серцевої недостатності; С — спокій; Н — максимальне навантаження. Зверніть увагу, що у разі помірної недостатності хвилинний об’єм крові у стані спокою є нормальним, зменшується лише та частина, яка йде до скелетних м’язів під час навантаження. Прогресування серцевої недостатності зменшує хвилинний об’єм викид у стані спокою (модифіковано та відтворено за дозволом з Zelis R et al: Vasoconstrictor mechanisms in congestive heart failure, Part I. Mod Concepts Cardio-vasc Dis 1989;58:7).

линного об’єму крові може збільшуватися. Однак якщо хвилинний об’єм є неадекватним щодо потреб тканин, то виникає серцева недостатність (недостатність зі значним хвилинним серцевим об’ємом).

                                                                                                                                                                  

Прояви

Серцева недостатність може виявлятися раптовою смертю (наприклад, унаслідок фібриляції шлуночків або повітряної емболії), кардіогенним шоком, хронічною застійною серцевою недостатністю залежно від вираженості та

Таблиця 33-7. Спрощена схема патогенезу головних проявів застійної серцевої недостатності

Порушення

Причина

Слабість, неможливість виконання фізичного навантаження

Рання недостатність лівого шлуночка; хвилинний об’єм крові недостатній для перфузії м’язів, особливо неспроможність збільшувати хвилинний об’єм під час навантаження

Набряк крижів, литок

Відтермінована недостатність правого шлуночка -» підвищення венозного тиску посилення трансудації рідини

Гепатомегалія

Підвищення венозного тиску -» збільшення опору у системі портального кровообігу

Застій у легенях

Відтермінована недостатність лівого шлуночка -» підвищення тиску у легеневих венах -» розтягування легеневих вен і трансудація рідини в альвеоли

Задишка під час навантаження

Неспроможність лівого шлуночка збільшувати викид під час навантаження -> підвищення тиску у легеневих венах

Пароксизмальна задишка, набряк легень

Можлива раптова невідповідність між хвилинним об’ємом крові лівого і правого шлуночка -» різке підвищення тиску у легеневих венах і капілярного тиску трансудація рідини в альвеоли

Ортопное

Нормальне депонування крові у легенях в положенні лежачи посилюється застоєм крові у судинах легень; збільшення венозного надходження крові, не компенсоване лівим шлуночком (послаблюється у положенні сидячи, у разі піднімання голови на спеціальному ліжку або за допомогою подушок)

Дилатація серця

Збільшення кінцеводіастолічного об’єму шлуночків

СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ ГОМЕОСТАЗ У НОРМІ ТА В РАЗІ ПАТОЛОГІЇ / 591

швидкості розвитку гемодинамічних розладів. До найважливіших симптомів серцевої недостатності належать збільшення розмірів серця, а також симптоми, наведені у табл.

33-7. Терміни рання недостатність та відтермінована недостатність деколи використовують для позначення змін, зумовлених, відповідно, систолічною або діастолічною дисфункцією. Ці терміни не зовсім коректні, оскільки описані процеси відбуваються одночасно і зумовлені розладами, які не можна відокремити один від одного. Проте ці терміни корисні з погляду розуміння головних проявів серцевої недостатності, тому їх використано в таблиці. Прояви охоплюють набряк, зокрема відповідних ділянок тіла; збільшення тривалості кровообігу; збільшення печінки (гепатомегалія); задишка (диспное); набухання вен шиї. Задишка сильно виражена в разі фізичного навантаження. У важких випадках характерним симптомом є задишка, яка посилюється, якщо людина лежить, і послаблюється, якщо вона сидить (ортопное). Задишка може бути пара-ксизмальною і деколи переходить у справжній набряк легень.

У хворих з важкими змінами у міокарді, які здебільшого мають серцеву недостатність, може виникати альтернувальний пульс — стан, за якого ударний об’єм зменшується з кожним другим ударом (рис. 33-9). Унаслідок цього з кожним другим ударом систолічний тиск зменшується. Причина цих розладів не з’ясована. ■

                                                                                                                                                                  

Лікування

Лікування застійної серцевої недостатності спрямоване на підвищення скоротливості серця, усунення симптомів і зменшення навантаження на серце. Сьогодні найефективнішим і поширеним методом лікування є пригнічення утворення ангіотензину II за допомогою інгібіторів ангіо-тензиноперетворювального ензиму. Лікувальний ефект забезпечує також пригнічення дії ангіотензину II на AT -рецептори за допомогою непептидних антагоністів цих рецепторів. Ці засоби зменшують концентрацію альдостерону крові і знижують артеріальний тиск, зменшуючи пост-навантаження на серце. Ефекти альдостерону можна послабити застосуванням блокаторів альдостеронових

Рис. 33-9. Альтернувальний пульс у 51-річної жінки з гіпертензією та застійною серцевою недостатністю (відтворено за дозволом з McLaughlin DP: Images in clinical medicine. N Engl J Med 1999;341:955).

рецепторів. Останні дослідження цих речовин свідчать про позитивні результати. Послаблення тонусу венозних судин за допомогою нітратів або гідралазину дає змогу збільшити венозну ємність і, отже, зменшити кількість крові, що надходить до серця, та послабити пренавантаження. У разі застосування діуретиків зменшується затримка рідини. Доведено, що речовини, які блокують Р-адренорецептори, знижують захворюваність і смертність. Раніше для лікування застійної серцевої недостатності традиційно застосовували препарати наперстянки, такі як дигоксин, оскільки вони підвищують внутрішньоклітинну концентрацію Са2+ і спричинюють позитивний інотропний ефект (див. Розділ

3). Однак сьогодні їх розцінюють як препарати другого ряду для лікування систолічної дисфункції і сповільнення частоти серцевих скорочень у разі фібриляції передсердь (див. Розділ 28).

                                                                                                                                                                  

ЛІТЕРАТУРА ДО ЧАСТИНИ VI: КРОВООБІГ

Armitage JO: Bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994;330:827.

Babior BM, Stoessel TP: Hematology: A Pathophysiological Approach, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1994.

Barnes DM, Karin M: Nuclear factor-kB — a pivotal transcription factor in chronic inflammatory diseases. N Engl J Med 1997;336:1066.

Battegay EJ: Angiogenesis: Mechanistic insights, neovascular diseases, and therapeutic prospects. J Mol Med 1995;73: 333.

Birrer RB (editor): Sports Medicine for the Primary Care Physician. Appleton-Century-Crofts, 1984.

Bunn HP: Mechanisms of disease: Pathogenesis and treatment of sickle cell anemia. N Engl J Med 1997;337:762.

Califf RM, Bengston JR: Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994;330:1724.

Choi DW, Koh JY: Zinc and brain injury. Annu Rev Neu-rosci 1998;21:347.

Dampney RAL: Functional organization of central pathways regulating the cardiovascular system. Physiol Rev 1994;74: 323.

Delves PJ, Roitt IM: The immune system. (Two parts.) N Engl J Med 2000;343:37,108.

De Vries HE et al: The blood-brain barrier in neuroinflam-matory disease. Pharm Res 1997:49:143.

Dubin D: Rapid Interpretation ofEKGs, 5th ed. Cover, 1996.

Edvinson L, MacKenzie ET, McCulloch J (editors): Cerebral Blood Flow and Metabolism. Raven Press, 1992.

Ferrara N, Alitgalo K: Clinical applications of angiogenic growth factors and their inhibitors. Nat Med 1999;5:1359.

Folkow B, SvanbergA: Physiology of cardiovascular aging. Physiol Rev 1993;73:725.

Galli SJ: New concepts about the mast cell. N Engl J Med 1993 ;328:257.

Greenberg PD, Riddell SR: Deficient cellular immunity— finding and fixing the defects. Science 1999;285:546.

Grossman WD: Diastolic dysfunction in congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:1557.

Hibi M, Nakajima K, Hirano T: IL-6 cytokine family and signal transduction: A model of the cytokine system. J Mol Med 1996;74:1.

Hoffman JI, Spaan JA: Pressure-flow relations in coronary circulation. Physiol Rev 1990;70:331.

Hoffmann JA et al: Phylogenetic perspectives in innate immunity. Science 1999;284:1313.

Hori M, Kitazake M: Adenosine, the heart, and coronary circulation. Hypertension 1991; 18:565.

Hoyer LW: HemophiliaA. N Engl J Med 1994;330:38.

Hunt JS, Orr HT: HLA and maternal-fetal recognition. FASEB J 1992;6:2344.

Hunter JJ, Chien KR: Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure. N Engl J Med 1999;341:1276.

Kaushansky K: Thrombopoietin. N Engl J Med 1998;339:746.

Kirkendall WM et al: Recommendations for human blood pressure determination by sphygmomanometers. Hypertension 1981 ;3:510A.

Landau C, Lange RA, Hillis LD: Percutaneous transluminal coronary angioplasty: A perspective for the 1990’s. Nature 1994;330:981.

Lehrer RI, Ganz T, Selsted ME: Defensins: Endogenous antibiotic peptides in animal cells. Cell 1991;654:229.

Levi M, ten Cate H: Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999;341:586.

Levin ER: Endothelins. N Engl J Med 1995;333:356.

Lifton RP: Molecular genetics of human blood pressure variation. Science 1996,272:676.

Liu C-C, Young LHY, Young JD-E: Lymphocyte-mediated cytolysis and disease. N Engi J Med 1996;335:1651.

Luscinskas FW, Lawler J: Integrins as dynamic regulators of vascular function. FASEB J 1994;8:929.

Luster AD: Chemokines — chemotactic cytokines that mediate inflammation. N Engl J Med 1998;338:436.

Margolius HS: Kallikreins and kinins. Hypertension 1995;26:221.

Mendelsohn ME, Karas RH: The preventive effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999;300:1801.

Momdy F: Radiofrequency ablation as treatment for cardiac arrhythmias. N Engl J Med 1999;340:534.

Nicogossian AE, Leach-Huntoon CS (editors): Space Physiology and Medicine, 2nd ed. Lea & Febiger, 1989.

Niemann JT: Cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1992,327:1075.

Odeh M: The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome. N Engl J Med 1991,324: 1417.

Ogawa M: Differentiation and proliferation of hematopoietic stem cells. Blood 1993 ;81:2844.

Opie LH: The Heart: Physiology From Cell to Circulation, 3rd ed., Lippincott-Raven, 1998.

Parillo JE: Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993;328:1471.

Plow EF et al: The cell biology of the plasminogen system. FASEB J 1995:9:939.

Popp RL: Echocardiography. N Engl J Med 1990;323:101.

Premack BA, Schall TJ: Chemokine receptors: Gateways to inflammation and infection. Nat Med 1996;2:1174.

Prystowsky EN, Kelin GJ: Cardiac Arrhythmias: An Integrated Approach for the Clinician. McGraw-Hill, 1994.

Ransohoff RM: Cellular responses to interferons and other cytokines: the JAK-STAT paradigm. N Engl J Med 1998; 338:616.

Reichlin S: Neuroendocrine-immune interactions. N Engl J Med 1993 ;329:1246.

Roland PE: Brain Activation. Wiley, 1993.

Rosenberg RD, Aird WC: Vascular-bed-specific hemostasis and hypercoagulable states. N Engi J Med 1999;340:1555.

Ross R: Atherosclerosis — an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115.

Rowell LB: Human Cardiovascular Control. Oxford Univ Press, 1993.

Schrieber SL: Chemistry and biology of the immunophilins and their immunosuppressive ligands. Science 1991 ;251: 283.

Shepro D, Morel NML: Pericyte physiology. FASEB J 1993;9: 1031.

Singer AJ, Clark RAF: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999;341:738

Stamler JS, Singer DJ, Loscaizo J: Biochemistry of nitric oxide and its redux-activated forms. Science 1993;258:1848.

Swales JD (editor): Textbook of Hypertension. Blackwell, 1994.

Tedder TF et al: The selectins: Vascular adhesion molecules. FASEB J 1995;9:866.

Waldman ТА: Monoclonal antibodies in diagnosis and therapy. Science 1991;252:1657.

Weller PF: The immunobiology of eosinophils. N Engl J Med 1991 ;324:1110.

Wright SJ: Human embryonic stem-cell research: science and ethics. Am Scientist 1999;87:352.

Zaret BL, Wackers FJ: Nuclear cardiology. N Engl J Med 1993;329:855.

Вільям Ф. Ґанонґ. Фізіологія людини