РОЗДІЛ 20. СИНДРОМ ХРОНІЧНОЇ втоми

Синдром хронічної втоми (СХВ) уперше було описано

А. Ллойдом і співавторами у 1984 р. Характерною ознакою СХВ є хронічна втома, яка не зникає після відпочинку і призводить згодом до значного зниження працездатності — як розумової, так і фізичної. Виражений дисбаланс імунної системи у хворих із СХВ став причиною того, що назва захворювання в останні роки трансформувалася і звучить так: синдром хронічної втоми й імунної дисфункції.

Вважають, що хоча СХВ — це патологія, достатньою мірою окреслена за своєю клінікою і характером імунних порушень, однак підстав для виділення її в самостійну нозологічну форму поки немає. Питання це інтенсивно вивчають.

СХВ реєструють переважно в екологічно несприятливих регіонах із високим рівнем забруднення навколишнього середовища хімічно шкідливими речовинами або з підвищеним рівнем радіації. Ці фактори негативно впливають на стан імунної системи, послаблюють її (цей етап клінічно перебігає як СПВ), що сприяє активації латентних вірусів, появі персистувальної вірусної інфекції з ураженням центральної нервової системи, переважно скроневолімбічної ділянки. Захворювання може виникнути як у дуже молодих, так і в людей літнього віку, однак найчастіше його спостерігають у 20—40-літніх і дещо частіше — у жінок. Є дані, що вчителі й лікарі схильні до цього захворювання більшою мірою. Вірогідних даних про поширеність СХВ поки немає. У Великобританії цей показник становить приблизно 1 випадок на 1000 чоловік, в Америці — 98—267 випадків на 100 000 чоловік.

Як згадувалося, у розвитку відповідних реакцій організму на стресорні впливи, особливо в разі дії інтенсивних і тривалих збурювальних факторів, головна роль належить нервовій, гіпо-таламо-гіпофізарно-наднирковозалозовій та імунній системам.

щучка взаємодія яких і стійке функціонування визначають резистентність організму в цілому до психоемоційних перевантажень і дії різноманітних факторів зовнішнього середовища. Порушення її иіємодії між нервовою, імунною й ендокринною системами відіграє найважливішу роль у розвитку і прогресуванні СХВ.

Можливо, що СПВ, а також близький до нього нейроімуно-ендокринний синдром, описаний І.С. Нікольським, можуть бути псиним етапом на шляху розвитку СХВ.

Щодо етіопатогенезу СХВ, то найбільш обгрунтованою на сьогодні можна вважати теорію реактивації персистувальної вірусної інфекції, причому як етіологічний агент СХВ виступають герпесвіруси (I lerpesviridae), особливо лімфотропний вірус Епштейна—Барр (EBV). ІІа схемі 9 наведено патогенез СХВ.

Схема 9. Патогенез синдрому хронічної втоми (за Н.Г. Арцимович в авторській

модифікації)

224

ЧАСТИ — A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Вважають, що в осіб із генетичною схильністю під впливом зовнішніх факторів (радіаційного, токсичного, психогенного і їх поєднання) розвивається депресія імунної системи, на тлі якої активуються вірусні агенти (наприклад віруси герпесу). Ці віруси поряд з імунними розладами зумовлюють запуск нейроімунних механізмів, що призводить до дисрегуляції центральної нервової системи і розвитку у хворих із СХВ клінічно маніфестних нейропсихічних порушень.

Початок клінічних проявів СХВ, як правило, пов’язаний з перенесеним застудним захворюванням — грипом, ангіною, аденовірусною інфекцією тощо, рідше — з емоційним стресом. Для запуску патогенетичних механізмів необхідним є вплив послаблювального інфекційного агента на імунну систему. Тому перший час хворих з СХВ розцінюють як осіб, що страждають на постінфекційну астенію, їм призначають так зване загальнозміцнювальне лікування..

Більш легкі випадки СХВ (на етапі СПС) залишаються зазвичай нерозпізнаними, при тяжчому перебігу захворювання після численних консультацій різних фахівців звичайно встановлюють діагноз хроніосепсису, гарячки неясної етіології.

У клінічному плані постійними симптомами СХВ є виражена втома і м’язова слабкість, що не минає після нічного сну, нерідко важкість засинання, поверхневий сон із жахливими сновидіннями. Характерні мінливість настрою протягом дня під впливом незначних психогенних факторів і стан депресії, що періодично виникає. При цьому хворі відчувають необхідність усамітнитися, у них з’являється відчуття пригніченості, іноді навіть безвихідності, небажання взагалі що-небудь робити. Таким чином, одна частина симптомів СХВ властива інфекційним захворюванням (гарячка, генералізована лімфаденопатія, спленомегалія, міалгія, артралгія тощо); інша — нервово-психічним станам (безпричинна стомлюваність, розлад сну, депресія, погішення пам’яті, м’язова слабкість, часті зміни настрою тощо).

Поява депресії в хворих із СХВ може провокуватися стресовими ситуаціями на роботі й у побуті, різними виробничими труднощами. При цьому в пацієнтів формується яскраво виражений астенічний або астенодепресивний синдром, що проявляється вираженою загальною слабістю, дратівливістю, емоційною лабільністю, нетерпимістю до оточуючих.

Серед інших частих симптомів СХВ слід виділити дифузний біль у м’язах тулуба і кінцівок, найчастіше тупий, ниючий або тягнучий, практично постійний, що створює відчуття дискомфорту. Майже всі пацієнти скаржаться на легкий озноб, рідше — виражений озноб і підвищену температуру тіла (37,5—37,8 °С), що зберігається протягом

місяців. Крім міалгії при СХВ нерідко спостерігають артралгію — біль у великих суглобах постійного ниючого характеру.

Для хворих із СХВ, особливо молодих осіб, характерні часті респіраторні вірусні інфекції, повторні ангіни; під час детального огляду оториноларинголог нерідко виявляє хронічний тонзиліт, однак санація піднебінних мигдаликів не забезпечує поліпшення стану пацієнтів, субфебрилітет і слабість зберігаються.

Серед об’єктивних клінічних ознак СХВ варто виділити насамперед збільшення, чутливість або легку болючість деяких груп лімфатичних вузлів, насамперед задніх шийних, потім передніх шийних і піднижньощелепних. Рідше збільшені і болючі пахвові іімфатичні вузли.

Наявність лімфаденопатії, збільшення селезінки в поєднанні і і постійним підвищенням температури тіла безсумнівно свідчать про інфекційний характер синдрому, оскільки це типові ознаки хронічної персистенції збудника. У клінічному плані саме ці ознаки дають змогу відрізнити СХВ від звичайної астенії, що може виникати після перенесених респіраторних вірусних інфекцій (так званої иостінфекційної астенії).

У частини осіб, що страждають на СХВ, спостерігають також істотне схуднення (від 2—3 кг в осіб із невисокою масою тіла до 10— 12 кг у пацієнтів із високою масою), колір шкіри обличчя звичайно блідий, тургор знижений, схильна до швидкого старіння.

Підсумовуючи вищесказане, можна зробити висновки, що в клінічному аспекті діагностику СХВ здійснюють з урахуванням наступних критеріїв:

1. Початок захворювання — безпосередньо після грипу, адено-нірусної інфекції або ГРВІ неясної етіології.

2. Наявність ознобу, субфебрилітету, вираженої загальної слабості, втомлюваності, що зберігаються довгий час (6 міс) і не минають після нічного відпочинку.

3. Поганий поверхневий сон, утруднене засинання, збереження почуття розбитості в усьому тілі після нічного сну.

4. Постійна слабість та емоційна нестабільність, сонливість удень.

5. Низький емоційний тонус, поганий мінливий настрій із періодичною депресією, частіше у вигляді астенодепресивного синдрому.

6. Збільшення і чутливість деяких груп лімфатичних вузлів, у іи-риіу чергу передніх і задніх шийних, піднижньощелепних; розвиток ииісномегалії.

7. Наявність дифузної міалгії й артралгії.

N. Часті повторні ГРВІ, ангіна, бронхіт та інші застудні захворювання.

іб п 1/Яв

226

9. Біль і дертя в горлі (неексудативний фарингіт).

10. Підвищена фізична стомлюваність із наступною тривалою (понад 24 год) втомою.

11. Зниження пам’яті, нездатність до концентрації уваги, зниження інтелекту.

12. Проживання в екологічно несприятливих регіонах із високим рівнем забруднення відходами хімічного, коксохімічного виробництва, металургійних комбінатів, викидами великих теплоелектростанцій, наявність контакту з пестицидами, перебування в зонах із несприятливою радіаційною обстановкою.

Таким чином, критеріями для діагностики СХВ є:

1. Втома, яка персистує або рецидивує, посилюється внаслідок мінімального фізичного навантаження, що призводить до порушення працездатності (>50%) і триває понад 6 міс.

2. Симптомокомплекс, що розвинувся після гострого грипоподібного захворювання і включає: субфебрилітет, біль і дертя в горлі, лімфаденопатію, міалгію, артралгію, генералізовану м’язову слабість, підвищену фізичну стомлюваність із наступною (понад 24 год) втомою, розлади сну.

3. Нейропсихічні дисфункції, включаючи порушення концентрації уваги, важкість розв’язання розумових завдань, які до початку синдрому вирішувалися легко, ознаки порушення короткочасної пам’яті, депресія, дратівливість.

4. Відсутність альтернативних причин в анамнезі під час фізи-кального і лабораторного обстеження, здатних пояснити розвиток СХВ протягом найближчих 6 міс (хіміотерапія, пухлина, психічне захворювання, зловживання алкоголем, наркоманія).

Під час установлення діагнозу СХВ варто приділити велику увагу анамнезу хвороби і фізикальному обстеженню, щоб не пропустити альтернативну причину втоми, наприклад ендокринну патологію, порушення метаболізму, неврологічні захворювання.

Якщо хворий скаржиться на зниження маси тіла (> 10%), лікар зобов’язаний виключити насамперед такі захворювання, як тиреотоксикоз, хронічна вірусна інфекція (гепатит В, СНІД) або прихована пухлина.

Виявлення у хворого множинних болючих точок, локалізованих у певних місцях м’язово-скелетного каркаса, дає змогу встановити діагноз фіброміалгії, яка супроводжується хронічною втомою й іноді є синонімом СХВ.

Особливо уважно варто оцінювати скарги на хронічну втому, щоб визначити, чи є нейропсихічні відхилення первинними, чи вони виникли внаслідок СХВ. Як правило, хворі із СХВ до початку

ілхворювання не мали психічних розладів. Необхідно також враховувати хронічне вживання алкоголю і наркотиків, яке за клінічною картиною нагадує СХВ.

До діагностичних критеріїв, що виключають СХВ, відносять: І) ятрогенні причини; 2) злоякісні новоутворення; 3) хіміотерапію;

4) серйозні психічні розлади; 5) зловживання алкоголем; 6) патологічне ожиріння.

Таким чином, на підставі сучасних знань про етіопатогенез СХВ можна виділити кілька його типів:

1. Постінфекційний.

2. Із супутніми нейропсихічними розладами.

3. Фіброміалгічний.

4. Неспецифічна втома.

Лабораторна діагностика. Насамперед у хворих із СХВ повинен бути нормальний аналіз крові. Крім того, функції нирок, печінки і щитоподібної залози також мають бути не порушені.

Усі відхилення (наприклад збільшена ІІІОЕ) повинні бути приводом для більш поглибленого обстеження з метою виявлення альтернативних причин хронічної втоми. Це також стосується скарг па розлади сну і денне неспання.

Варто враховувати, що хворі із СХВ надзвичайно гетерогенні за набором скарг, історії розвитку захворювання й інших характеристик, однак у всіх них основною (першою) є скарга на хронічну втому.

Зміни імунного статусу мають місце і, на думку деяких дослідників, є патофізіологічною основою СХВ. До найчастіших порушень підносять: 1) зменшення кількості Т-лімфоцитів; 2) порушення імунорегуляторного індексу; 3) зниження проліферативної активності Т-лімфоцитів; 4) послаблення функції ПК-клітин; 5) дис-імуноглобулінемія; 6) зниження клітинного імунітету, виявлене за допомогою внутрішньошкірних тестів з інфекційними антигенами (гссаіі-антигени).

В останні роки з’явилися дані про порушення цитокінового профілю у хворих із СХВ, наприклад підвищення рівня ТФР-р. І іікаво, що тривале застосування а-ІНФ для лікування пухлин супро-іюджувалося розвитком у хворих хронічної втоми і нейропсихічної симптоматики, яка дуже нагадує СХВ.

Імунні порушення у хворих із СХВ також можуть проявлятися в період одужання після гострих вірусних інфекцій. Це також свідчить про важливість імунореабілітаційних заходів.

Однак для верифікації діагнозу СХВ, у тому числі з урахуванням Мого субтипів, результати імунологічного дослідження не інформаційні.

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

228

Унаслідок поліморфності клініки СХВ і недостатньої специфічності його симптоматики необхідним є диференціальний діагноз даного патологічного стану з хронічними інфекціями (СНІД, токсоплазмоз, бруцельоз, хроніосепсис, цитомегаловірусна інфекція), інфекційним мононуклеозом, саркоїцозом, лімфогранулематозом, лімфомами, хронічною променевою хворобою, системними хворобами сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), церебральним арахноїдитом, хронічним алкоголізмом і наркоманією, отруєннями малими дозами важких металів і деякими іншими патологічними станами.

Лікування. Без раціонального лікування СХВ нерідко набуває тенденції до прогресування і може призводити до втрати працездатності хворого. Описано випадки спонтанного видужання при СХВ, однак вони, як правило, пов’язані з істотним поліпшенням умов проживання хворих, переїздом з екологічно забруднених зон у сприятливу, порівняно чисту місцевість, тривалим повноцінним відпочинком і раціональним харчуванням.

Але здебільшого СХВ зберігається протягом кількох років й істотно погіршує нервово-психічний стан хворих, особливо у зв’язку з неефективністю проведеного лікування й суперечливістю суджень лікарів із приводу діагнозу захворювання.

У табл. 28 наведено рекомендовані підходи до лікування хворих із СХВ з урахуванням різних його субтипів.

Таблиця 28. Рекомендоване лікування при різних субтипах СХВ (J. Bradley, J. McCluskey, 1997 р.; в авторській модифікації)

Субтип СХВ

Можливе лікування

Постінфекційний

Симптоматичне лікування. Висока частота спонтанних ремісій

Із супутніми

нейропсихічними

розладами

Трициклічні антидепресанти при порушеннях сну, болю в м’язах і депресії. Можливе призначення інгібіторів моноаміноксидази або застосування нефармакологічних психологічних методів лікування

Фіброміалгії

Низькі дози трициклічних антидепресантів і (або) нестероїцні протизапальні препарати

Неспецифічна втома

Симптоматичне лікування

Усі субтипи

Імунокоректори, адаптогени під контролем імунограми. Індивідуальні освітні програми, програми з фізичної і психологічної адаптації

Як імунокоректори при СХВ запропоновано (К.Г. Арцимович і співавт.) застосування створених в Інституті імунології МОЗ І’Ф нових препаратів — кемантану і бромантану, які активують енергетичну здатність організму й одночасно мають противірусну і нейроімунорегуляторну активність. Противірусна дія кемантану і бромантану зумовлена як їх мембранотропною активністю, так і імуномодулівними властивостями; ці препарати значно поліпшують емоційний і фізичний стан пацієнтів.

Установлено, що кемантан і бромантан справляють одночасно і муномодулівну, нейротропну і противірусну дію; механізм нейро-і ропного впливу цих препаратів пов’язаний зі стимуляцією центральних дофамінергійних систем. Імунотропна активність кемантану і бромантану полягає в регуляції клітинно-опосередкованої і гуморальної відповіді, стимуляції ефекторної і обмеженні супресорної функції Т-лімфоцитів, прискоренні дозрівання попередників Т-клі-імн у зрілі, активні клітини, посиленні міграції попередників Н-лімфоцитів у селезінку і підвищенні функціональної активності антитілопродукувальних клітин селезінки.

Під час вибору модуляторів у терапії імунологічної недостатності при СХВ особливу увагу необхідно приділяти причинам, які зумовлюють порушення імунологічних показників, і контролю психофізичного стану пацієнтів. Так, якщо порушення функціональної активності імунної системи відбувається на тлі депресії, тривалих фізичних перевантажень і поєднується з глибокою м’язовою або розумовою втомою, доцільним є призначення бромантану. У разі шиження імунологічних показників унаслідок променевої терапії, вікових змін, а також у хворих із підвищеною збудливістю показано кемантан.

Є дані про позитивний вплив на показники імунітету і загальний сіан хворих із СХВ рослинних препаратів з адаптогенною дією. Іак, призначення (В.М. Фролов) біологічно активної добавки Una І (і at о, що є екстрактом кори дикорослої лози Uncaria Tomentosa (кої вмий кіготь), яка росте в тропічних вологих лісах Південної Лмсрики, сприяє зменшенню у хворих із СХВ відчуття втоми, поліпшенню сну, підвищенню працездатності. Цей препарат чинить іакож позитивний вплив на стан імунної системи, зокрема сприяє нормалізації кількості Т-лімфоцитів і співвідношення між їх окремими ілнпоііуляціями, підвищенню концентрації IgG і зниженню рівня циркулюючих імунних комплексів. Такий препарат під фірмовою нашою “Манакс” зареєстровано Фармкомітетом України (більш іюкиадно про “Манакс” див. розділ “Імунотропні препарати”).

230

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Експериментальні дані і результати клініко-лабораторних спостережень показують, що для успішної реалізації дії адаптогенних препаратів і імунокоректорів необхідно спочатку ліквідувати синдром ендогенної (метаболічної) інтоксикації, зокрема для звільнення поверхневого рецепторного апарату імунокомпетентних клітин від блокувальних імунних комплексів та інших токсичних агентів. У цьому плані ефективними є ентеросорбенти нового покоління (бело-сорб, антрален, мікотон тощо).

Крім препаратів імунокоригувальної дії, призначають адапто-генні препарати рослинного походження в індивідуально підібраних композиціях, основу яких зазвичай становлять екстракти кореня солодки, родіоли рожевої (золотого кореня) й ехінацеї пурпурової.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік