СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

Системний червоний вовчак (СЧВ) — одне з найпо-іпиргиіших хронічних аутоімунних системних (неорганоспецифіч-

420

Таблиця 38. НLA-залежні хвороби (Lechler, 1994; Yoo-Ниа Song і співавт., 1996; Menard, El-Atini, 1996)

Хвороба

Антиген, на який розвивається імунна відповідь

Н LA-Антигени

Целіакія

а-Гліадин

DR3, DR7

Синдром Гудпасчера

Колаген базальної мембрани клубочків ниркового тільця *

DR2

Хвороба Грейвса

Тиреотропіновий рецептор *

DR3, DR5

Тиреоїдит Хашімото

Тиреоглобулін *, мікросоми

DR3, DR5

Інсулінозалежний цукровий діабет

Декарбоксилаза глутамінової кислоти (ДГК-65 і ДГК-67), інсуліновий рецептор, тирозинфосфатаза 1А-2 і 1А-2Ь, р-клітини підшлункової залози *

DR3, DR4

Розсіяний склероз

Основний білок мієліну *

DR2, DR4

Тяжка міастенія

Рецептор до ацетилхоліну *

DR3

Хвороба Бехтерева

Невідомий

В27

Синдром Рейтера

Невідомий

В27

Перніціозна анемія

Н+/ДО+-АТФаза, внутрішній фактор *, пристінкові клітини шлунка

DR5

Нарколепсія

Невідомий

DR7

Прогресуючий системний склероз

ДНК-топоізомераза, РНК-полімераза

DR5

Псоріаз

Невідомий

DR7

Ревматоїдний артрит

Fc фрагмент імуноглобулінів *, колаген, кальпастатин

DR7, DR2I

Ювенільний ревматоїдний артрит

Fc фрагмент імуноглобулінів *, колаген

DR5

счв

Двоспіральна ДНК *, кардіоліпін, фактори згортання, Sm, RD, RNP

DR3, DR2

Вітиліго

Тирозиназа

DR4

Герпетиформний

дерматит

Гліадин, ретикулін *

DR3

Пухирчатка звичайна

Pe-V-антигенний комплекс, епідерміс, міжклітинні з’єднання *

DR4, DRw6

421

Закінчення табл. 38

Хвороба

Антиген, на який розвивається імунна відповідь

Н LA-Анти гени

Гсвматична гарячка

Міокард (стрептокок)

Ііульозний пемфігоїд

Антиген базальної мембрани шкіри *

Уисїт

Антиген передньої камери очного яблука

Симпатична офтальмія

Антиген судинної оболонки

Аутоімунна гемолітична

ПІЄМІЯ

Еритроцити*

Ідіопатична тромбо-ни гопенічна пурпура

Тромбоцити*

Первинний біліарний пироз

Мітохондрії*

Хронічний активний тіатит

Гладенькі м’язи *, ядерний антиген гепатоцита

Неспецифічний ииразковий коліт

Антиген товстої кишки

Хвороба Крона

Антиген кишок

( ипдром Шегрена

Ядерні антигени SS—A, SS— В*

Дерматоміозит

Ядерний антиген Go—1*, антиген скелетних м’язів

і истемна склеродермія

Ядерний антиген Scl—70*

Імішапі захворювання сполучної тканини

Ядерний антиген RNP*

них) захворювань, що характеризується дифузним ураженням сполучної тканини і судин; належить до групи так званих великих кшілгснозів.

Частота СЧВ у різних країнах різна; наприклад, у Північній Америці і Європі вона в середньому становить 40 випадків на 100 000 населення. Однак встановлено, що чорношкіре населення Америки і населення Іспанії уражується частіше і захворювання у ішч характеризується тяжчим перебігом.

Ашки хворіють на СЧВ набагато частіше (9 :1); до 80 % жінок при вдають на СЧВ у репродуктивному віці. У дітей і осіб літнього

422

віку частота розвитку СЧВ становить приблизно один випадок на 100 000 населення зі співвідношенням жінки : чоловіки — 3:1.

Досить часто у хворих на СЧВ крім ознак цього захворювання є також ознаки іншої патології сполучної тканини — ревматоїдною артриту і склеродермії.

Імунопатогенез. Розвиток СЧВ повязаний із впливом генетичних факторів і факторів навколишнього середовища, що призводять до розвитку порушень імунної регуляції, модифікації аутоантигенін. зриву толерантності і розвитку аутоімунної відповіді (схема 14).

Роль генетичних факторів підтверджено наступними даними:

1. Доведено, що СЧВ розвивається у 30 % монозиготних близню ків і лише у 5 % — дизиготних.

2. Встановлено асоціацію між схильністю до СЧВ і генами HLA DR2/DR3, Gm-алотипом і особливостями будови а-ланцюгіп ТАГРР.

3. Існують спеціальні інбредні лінії мишей, у яких СЧВ-подібне захворювання розвивається спонтанно.

4. Встановлено, що схильність до захворювання на СЧВ кодується більше ніж 6 генами, розташованими на різних хромосомах.

Роль факторів навколишнього середовища підтверджено наступ ними даними:

1. У ЗО % хворих спостерігають фоточутливість шкіри, що прояв ляється висипкою після перебування на сонці.

2. Установлено, що під впливом гідралазину, прокаїнаміду, фені тоїну, гідантоїну, ізоніазиду, хлорпромазину, D-пеніциламіну тощо розвивається індукований ліками СЧВ-синдром.

5. Добре відомі випадки індукції СЧВ після перенесених ін фекцій.

Роль гормональних факторів підтверджено більш високою часто тою СЧВ у жінок порівняно з чоловіками (співвідношення 9:1).

Роль аутоантитіл, імунних комплексів і дефіциту комплемент\і підтверджено наступними даними:

1. Підвищенням концентрації IgG у сироватці крові хворих.

2. Наявністю аутоантитіл до аутологічних і чужорідних анти генів.

3. Виявленням циркулюючих імунних комплексів у 80% хворих

4. Зниженням концентрації С2, С4 і СЗ у сироватці кропі хворих.

5. Зменшенням кількості рецепторів до комплементу (СКД) Ції ерит-роцитах.

6. Відкладанням IgG, IgM, СЗ і С4 у капілярах клубочків нирко вих тілець і шкіри.

423

Схема 14. Імунопатогенез СЧВ

Порушення функцій Т- і В-лімфоцмтів у хворих на СЧВ

/’-лімфоцити.

1. Лімфопенія, що розвивається під впливом антилімфоцитарних іііиитіл, у тому числі анти-Т-тіл.

2. Зменшення кількості і порушення функції супресорних клітин. Зменшення кількості «наївних» Т-лімфоцитів (CD4/8

( D45RA+).

4. Зменшення кількості Т-клітин пам’яті (CD4/8CD29, ( D45RO+).

424

5. Збільшення кількості активованих Т-клітин (CD4+DR+).

В-лімфоцити.

1. Поліклональна активація В-лімфоцитів.

2. Підвищення чутливості до стимулювальних цитокіноних сигналів.

3. Порушення цитокінового профілю у хворих на СЧВ поляни в зниженні здатності моноцитів продукувати ІЛ-1, а Т-лімфоци тів — реагувати на IJI-2.

У разі активації захворювання виявлено також підвищення рівня цитокінів, які контролюють диференціювання В-лімфоцитін і продукцію гуморальних антитіл: ІЛ-6, ІЛ-4, ІЛ-5. Одним із чутливих показників, що свідчать про активацію СЧВ, є збільшення в сироватш крові кількості розчинних рецепторів до ІЛ-2.

Імунні комплекси. У хворих з активною стадією СЧВ доведено підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, які, відкла даючись у судинах, спричинюють запалення тканин.

За фізіологічних умов антитіла, продуковані у відповідь на мікробну інфекцію, формують циркулюючі імунні комплекси Останні після зв’язування із сироватковим комплементом фіксуються на еритроцитах за рахунок наявності на мембрані еритроцитів рецептора до СЗЬ. Надалі імунні комплекси потрапляють у печінку і селезінку, де виводяться з крові.

При СЧВ за рахунок різних порушень створюються умови для персистенції циркулюючих імунних комплексів у високих титрах Це призводить до того, що імунні комплекси відкладаються в нелімфоїдних тканинах, наприклад у клубочках ниркових тілець або в судинах шкіри. їх відкладання в тканинах призводить до активації комплементу, хемотаксису поліморфонуклеарних лейкоцитів, які визволяють медіатори запалення, що зумовлює пошкодження судин і розвиток васкуліту.

Таким чином, основні клінічні прояви СЧВ пояснюють наступ ними імунними механізмами:

1. Наявністю циркулюючих імунних комплексів, до складу яких входять антиядерні антитіла; останні, відкладаючись у мікро циркуляторному руслі, зумовлюють розвиток васкулопатій і, як наслідок, пошкодження тканин.

2. Наявністю аутоантитіл до клітин крові, що призводить до лейко-, лімфо-, тромбопенії й анемії.

3. Наявністю антифосфоліпідних антитіл, що призводить до розвитку так званого антифосфоліпідного синдрому.

Клініка. Найчастішими ранніми проявами СЧВ є поліаргріп і дерматит. Варто враховувати, що: 1) у принципі будь-який 11

425

симптомів СЧВ може бути першим проявом захворювання; 2) може минути багато місяців або навіть років, перш ніж буде встановлений і н і ;почний діагноз. Крім згаданих поліартриту і дерматиту, до ранніх і нмнтомів СЧВ, на які варто звертати увагу, відносять хронічну тому, різноманітні розлади свідомості, афекти, включаючи відчуття іривоги і депресії, перикардит, тромбоцитопенію, анемію, лейко- і имфопенію. Надалі з’являються ознаки ураження нирок і центральної нервової системи.

Діагноз. Критерії діагностики СЧВ та інших хвороб сполучної ік,шини, розроблені Американською ревматологічною асоціацією, штилюють 11 пунктів. Для їх кращого запам’ятовування F. Graziano і К. Lemanske (1989) пропонують використовувати мнемонічний прийом, виділивши перші літери кожного пункту таким чином, щоб і морилося нове словосполучення — SOAP BRAIN MD (SOAP — мило; IIKAIN — мозок; MD — medial doctor):

S — чсерозити, плевральні або перикардіальні;

0 — оральні (або назофарингеальні) виразки слизової оболонки, що можна виявити під час обстеження;

А — артрити, неерозивні, із залученням двох (і більше) суглобів, 11 міишністю болючості, припухлості і випоту;

І* — фоточутливість (photosensitivity), що призводить до появи пікпики після перебування на сонці;

В — кров (blood): гемолітична анемія, лейкопенія (< 400 в І ми), лімфопенія (< 1500 мм3), тромбоцитопенія (< 100 000 в 1 мл);

К — нирки (renal): протеїнурія (> 0,5 г на день) або циліндр-М*ія;

А — антитіла антиядерні;

1 імунні тести: анти^-ДНК-антитіла1, анти-5т-антитіла2, ііи’іі/іоіюзитивна реакція на сифіліс, LE-клітини;

N — неврологічні розлади: судомні напади або психози, не пов’я-іііш і прийманням лікарських засобів або з такими метаболічними іиірушсіінями, як уремія, електролітний баланс чи кетоацидоз;

М — висипка (malar) із фіксованою еритемою у вигляді метелика и носоїубній ділянці;

І) дискощна висипка з появою еритематозних плям.

Діагноз вважають підтвердженим за наявності 4 із 11 кри-ігріїм.

1 Лі»" мірильна.

.ні Smith — прізвище хворої, у якої вперше було виявлено цей різновид антитіл

426

Лабораторна діагностика. Нижче наведено лабораторні ознаки, що можуть допомогти в діагностиці СЧВ, і зазначено у відсотк и частоту їх виявлення в нелікованих хворих.

Лабораторні ознаки СЧВ

Антитіла до бвДНК >80% (ds — двоспіральна)

Антиядерні антитіла (високі титри, IgG) — 95%

Підвищення рівня IgG у сироватці крові — 65%

Зниження рівня СЗ і С4 — 60%

Антитромбоцитарні антитіла — 60%

Кріоглобулінемія — 60%

Антитіла до екстрагувальних ядерних антигенів:

Sm- 30%

RNP— 35%

Ro- 30%

La—15%

Антитіла до фосфоліпідів — 30—40%

Ревматоїдний фактор (низькі титри) — 30%

Біопсія шкіри, що виявляє наявність відкладень IgG, C’l І С4 — 75%

Збільшення ШОЕ — 60%

Лейкопенія— 45%

Вовчаковий антикоагулянт — 10—20%

Псевдопозитивна реакція Вассерманна — 10%

Підвищення рівня СРБ, у нормі до приєднання інфекції (інформативний тест для виявлення приєднаної інфекції) Протеїнурія — 30%

На думку Н. Chapel, М. Наепеу (1995), визначення LE-клітии ■ неспецифічним, дуже нечутливим і застарілим методом.

Під час лабораторного обстеження хворого виявляють ріні і гематологічні, серологічні та біохімічні порушення, що є безносе реднім наслідком захворювання, зумовлені його ускладненнями afu і є вторинними і пов’язані з лікуванням.

Багато тестів (наприклад, рівень імуноглобулінів, рівень комин нентів комплементу, наявність аутоантитіл) самі по собі не дакн і. права встановлювати діагноз і повинні інтерпретуватися в контеке 11 індивідуальної клінічної картини.

Однією з характерних імунологічних лабораторних ознак С’ЧИ є наявність у циркулюючій крові аутоантитіл, спрямованих на ріпи компоненти клітини: ядерні, мембранні структури, сироваткові білки Доведено, що ці аутоантитіла багато в чому визначають клінічні

ні iifurnпості маніфестування СЧВ. їх участь у патогенезі СЧВ може і ‘V і п пов’язана або з прямою пошкоджувальною дією на клітину, або індукцією імунної дисрегуляції, що вже в свою чергу призводить ін розвитку захворювання.

Аитиядерні (або антинуклеарні) аутоантитіла реагують із ядерними п 11 ім енами, їх виявляють більше ніж у 95% хворих. Найкраще їх •ні шачають за допомогою методу непрямої імунофлуоресценції. Як і Vi ч грати використовують різні клітини, наприклад перевивальної ми і іншої лінії НЕр2 тощо.

11 ід час визначення антиядерних аутоантитіл цим методом найти ж жідальнішим моментом є встановлення характеру флуоресцентної о світіння.

Розрізняють три основних види світіння: гомогенне, кільцеподібне (\ вигляді облямівки) і гранулярне (крапчасте).

І омогенне світіння спричинюють аутоантитіла до ds-ДНК, гісто-…..і дезоксирибонуклеопротеїнів.

І рапулярне світіння зумовлюють аутоантитіла до екстрагувальних іі’ігрпих антигенів — Sm, UI-RNP, Scl 70 (ДНК-топоізомераза 1), SSA/Ro, SSB/La тощо.

Кільцеподібне світіння виявляють у невеликої кількості хворих ми < ЧВ, ускладнений гепатитом, цитопенією, васкулітом.

Хоча метод непрямої імунофлуоресценції дуже чутливий, однак і і пі 11.кою специфічністю, тому його використовують в основному IIІ- І кріїпіпговий.

\утоантитіла до ДНК виявляють найчастіше в хворих на СЧВ. І’" ірі шиють аутоантитіла до нативної (двоспіральної — ds) ДНК і иінші, міряльної (ss) ДНК. Для їх виявлення нині використовують mu тіні методи: радіоімунологічний, ELISE й імунофлуорес-игііі пий. Аутоантитіла до ss-ДНК визначають при різних запальних і ііуіііімумних захворюваннях, тому їх виявлення має невелику діаг-

…..нічну цінність. І навпаки, високі титри аутоантитіл до ds-ДНК

п*г специфічні (98 %) для СЧВ і часто відображають активність ііімшріопання. Однак їх виявляють лише в 60 % хворих на СЧВ. \v 11 їли і ид іла до ds-ДНК виконують патогенну роль у розвитку СЧВ, і іч наявність часто асоціюється з раннім залученням нирок до ми н ми и ічпого процесу. їх визначення дуже доцільне для моніторингу ні іік і ііпііістю захворювання й ефективністю терапії.

І є/почнтитіла до негістонових структур. 1. Аутоантитіла до Нш і ‘■ міііh)-антигену і рибонуклеопротеїнових антигенів. Поняття •■ні і ір.ігус ядерні антигени» (ENA) включає два антигени — Sm і нигріїїііі рибонуклеопротеїн (nRNP). Ці антигени складаються І м ……. різних уридилатів — збагачених рибонуклеопротеїнів,

428

зв’язаних з білками. Вони формують функціональну одиницю сплайсеосому, яка бере участь у посттрансляційній зміні мДІІК У хворих на СЧВ до цих функціональних одиниць розвиваються специфічні аутоантитіла. Аутоантитіла до UI-RNP одержали пату анти-UI-RNР-аутоантитіла; антитіла до комплексу UI-U5RNP назва но анти-Бш-аутоантитілами.

Для виявлення цієї гетерогенної групи аутоантитіл використ вують метод імунодифузії, кількісну імунофлуоресценцію Й імущі преципітацію. Аутоантитіла до UI-RNP і Sm виявляють у 40—50 % і 10—ЗО % хворих на СЧВ відповідно. Ayro-Sm-антитіла дуже специ фічні для СЧВ. Аутоантитіла до U1-RNP виявляють у хворих на СЧІІ із синдромом Рейно і міозитом або склеродермією і поліміозиюм Як правило, у хворих з aHTH-UI-RNP-аутоантитілами не виявлянні. анти-сІв-ДИК-антитіла, основне захворювання характеризується нетяжким перебігом, переважно без ураження нирок.

2. Аутоантитіла до SSA/Ro і SSB/La-антигенів. Інша частина малих ядерних рибонуклеопротеїнів (SSA/Ro і SSB/La) зв’язана і РНК-полімеразою 111 у період транскрипції мРНК. SSA/Ro-aiim ген — білок (молекулярна маса — (5,2—6)* 104 kD), що асоціюєтіля і одним із п’ятьох цитоплазматичних нуклеопротеїнів; SSB/La-анти і пі (молекулярна маса — 4,8*104 kD) спочатку було виявлено в цитопла імі хворих на СЧВ із синдромом Шегрена. Експресія цих антигенні варіює залежно від стадії клітинного циклу. Вони локалізуються м цитоплазмі або ядрі. Продукція аутоантитіл до SSA/Ro- і SSB/I а антигенів пов’язана з наявністю в хворого певних антигенів у локуі і HLA-DQ.

Анти-SSA/Ro- й aHTH-SSB/La-антитіла виявляють у 25—40 ‘і і 10% хворих на СЧВ відповідно. Анти — S S А/ Ro-антитіла можуп зустрічатися без анти-SSB/La, у той час як анти-SSB/La зустріч.і ються тільки разом з aHTH-SSA/Ro-антитілами. У хворих з анти-SSA/ Ro-антитілами найчастіше спостерігають фоточутливість, виражені симптоми хвороби Шегрена, ревматоїдний фактор і гіпергамм.і глобулінемію. Анти — S SA/ Ro-антитіла виявляють також у здоровії \ осіб (3%) і в родичів хворих з аутоімунними захворюваннями.

У табл. 39 наведено клінічні значення деяких аутоантитіл, які найчастіше зустрічаються при СЧВ.

Питання про титри, у яких виявляють антинуклеарні антитіла, дуже складне з огляду на діагностичну цінність. Відомо, що в різинч лабораторіях варіюють розведення нормальних сироваток (тобіо власне титри), під час яких продовжують визначати антинуклеарні антитіла. Тому потрібно дотримувати наступного правила: якщо тіпри антитіл у сироватці крові хворих менше ніж удвічі перевищують ти і ри антитіл у сироватці крові здорових осіб (у контролі), такі резульїліи

429

ІпСіїїнц» 39. Клінічне значення аутоантитіл при СЧВ

Розміщення іінтигену в клітині

Вид антигену, з яким зв’язується аугоантитіло

Клінічне значення аутоантитіл

Ядро

ds-ДНК

Характерні для СЧВ: раннє ураження нирок та центральної нервової системи

ss-ДНК, UI-RNP

Неспецифічна ознака, виявляють при різноманітних захворюваннях сполучної тканини, включаючи СЧВ, та таких синдромах, як міозит, синдром Рейно; відносно доброякісний перебіг захворювання

Sm

Характерні для СЧВ з ураженням нирок і центральної нервової системи

Гістони

Характерні для лікарсько-індукованого СЧВ

SSB/La

Наявність аутоантитіл асоціюється з ураженням нирок; характерні для синдрому Шегрена

SSA/Ro

Виявляють при різноманітних захворюваннях, включаючи СЧВ, синдром Шегрена, природжену блокаду провідних шляхів серця новонароджених; характерна висока фоточутливість

PNCA-ядерний

Характерний для СЧВ (виявляють у

антиген пролі-

5 % хворих), асоціюється з дифузним

ферувальних

клітин)

проліферативним гломерулонефритом

Нию-

Рибосомний

Виявляють у хворих з психозами, депресією

ІНІІНШ

Р-протеїн

Кніііиіна

Еритроцити

Асоціюються з гемолітичною анемією

мембрана

Лейкоцити

Асоціюються з лейкопенією

Лімфоцити (а саме: Т-клітини)

Асоціюються з лімфопенією

Тромбоцити

Асоціюються з тромбоцитопенією

Фосфоліпіди

Асоціюються з розвитком тромбозів, рецидивним абортом

nunжлють сумнівними. Наприклад, якщо в сироватці здорових осіб мир антитіл 1 : 16, то результати дослідження сироватки хворих 11 і и і рами антитіл 1 : 32 і навіть 1 : 64 варто вважати сумнівними. Чим питий титр антитіл, тим більш високою є інформативність їх ми ііиіченни для встановлення діагнозу.

430

Варто враховувати, що приблизно у 2 % здорового населення мі антитіла можуть виявляти в низьких титрах.

Діагноз СЧВ легко встановлюють за наявності у хворого 3 або 4 типових симптомів, таких як характерна висипка, тромбоцитопеній, серозит або нефрит, антинуклеарні антитіла. Однак, на жаль, іі;і практиці доводиться мати справу з такими ознаками, як артралі ш або неспецифічні прояви артриту, нечітко виражені симптоми з боку центральної нервової системи, в анамнезі — шкірна висипка або феномен Рейно і слабкопозитивний тест на антинуклеарні антитіла У таких випадках діагноз може бути попереднім, і такий хворим повинен перебувати під спостереженням лікаря.

Однією з додаткових імуногенетичних ознак, які в деяких випал ках дають змогу верифікувати діагноз, є визначення НІА-феноппц хворого. Встановлено, що продукція тих або інших антитіл у хворих на СЧВ асоціюється з певними HLA-антигенами (табл. 40).

СЧВ, індукований ліками. Описано досить велику кількіс 11, випадків, коли в результаті приймання того чи іншого лікарським і засобу у хворих розвивалися розлади, які нагадують СЧВ. Одни м 11 таких класичних лікарських засобів є прокаїнамід. Характерні клінічні особливості такого СЧВ-синдрому проявляються порівняно помірне )Іі і вираженістю симптомів, таких як артралгія, макулопапульо пі;і висипка, серозит, гарячка, анемія та лейкопенія. Аутоантитіла при цій формі СЧВ мають певні особливості: 1) антинуклеарні антитіла, і, якщо вони виявляються, то дають гомогенне світіння ПІД Mill імунофлуоресцентного дослідження; 2) як правило, виявляють am н гістонові антитіла; 3) антитіла до нативної ДНК при СЧВ, індуко ваному ліками, ніколи не виявляють.

Після відміни підозрілого препарату симптоматика зникає черг і

4—6 тиж, однак аутоантитіла продовжують виявляти ще протягом 6—12 міс.

Таблице 40. Асоціація між сироватковими аутоантитілами й Імуногенетичиими маркерами схильності до СЧВ

Антитіла

НІА-Антиген

До ds (нативної)-ДНК

DR2, DQB1

До Sm-антигенів (рибонуклеарний білок)

DR2, DQw6

До RNP-антигенів (рибонуклеарний білок малих ядерець)

DR4, DQw8

До Ro- і La-антигенів

DR3, DQw2.l

Варто згадати про антифосфоліпідні антитіла, які виявляють приблизно у 30% хворих на СЧВ. Вони е причиною різних тромбо-«•мСюлічних ускладнень, таких як інсульт, тромбоз порожнистої і мирі гної) вени, тромбофлебіт, емболія легеневої артерії на різному ріпні тощо. Наявність у хворих на СЧВ антифосфоліпідних антитіл і мі аго в чому визначає наслідки захворювання. Водночас ризик і ромбоемболічних ускладнень не в усіх хворих із такими антитілами

■ шинковий. Ризик більший у тих випадках, коли одночасно з анти-фпсфоліпідними антитілами виявляють функціональні порушен-іпі в системі згортання крові. Наявність у хворих на СЧВ анти-Фосфоліпідних антитіл може бути причиною позитивної реакції Иш:серманна. Отже, якщо реакція Вассерманна без видимої причини ті штивна, то варто запідозрити наявність антифосфоліпідних антитіл ик ранню ознаку СЧВ.

Наявність антифосфоліпідних антитіл у жінок (у тому числі і їм-1 СЧВ) може бути причиною мимовільних абортів. Отже, в тому рп її. якщо в анамнезі в жінки повторюються аборти в II триместрі ■■лі 11 пості, варто зробити аналіз на антифосфоліпідні антитіла (дещо иікладніше про це див. розділ «Імунологія репродукції»),

У хворих на СЧВ дуже високий ризик розвитку інфекційних уі міаднень, що досить часто є причиною смерті. Найчастіше це і тклерігають у хворих із ураженням нирок і центральної нервової

■ ін геми, яким необхідно призначати високі дози глюкокортикоїдів і ішюстатиків; при цьому інфекційні ускладнення зумовлені опорту-шг нічною інфекцією. Однак і у хворих на СЧВ з вищезгаданими

і ні ксинями схильність до інфекцій (наприклад системні ураження,

■ причинені нейсерією, сальмонелою, грампозитивними коками) ітпіищена. Причина цього — антитілоіндукована лейкопенія і піефункція гранулоцитів, зниження рівня комплементу, так звана Фмікціональна аспленія тощо.

Цінування. На жаль, стандартного лікування, яке підійшло б гімн.-якому хворому на СЧВ, не існує. У кожному окремому випадку

■ врахуванням індивідуальної клінічної картини, ступеня тяжкості иіміорювання і лабораторних показників визначають ту чи ту пікніку лікування. Серед загальних рекомендацій можна виділити нт іуині:

І. Включення в дієту ненасичених жирних кислот.

Заборона тютюнопаління.

V Регулярна програма фізичних вправ.

І. Підтримання ідеальної маси тіла.

V Використання фотопротекторів, включаючи відмову від пере-Пуііпіііія на сонці. У разі диагностування СЧВ основне лікування

ЧАСТИ! A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

432

повинно бути спрямоване на вирішення двох завдань: 1) запобі гання впливу антигенних стимулів або факторів навколишньої и середовища, що могли б бути пусковими механізмами активації захворювання; 2) контроль за продукцією аутоантитіл за допомогою імуносупресивних впливів. Варто враховувати, що деякі лікарські засоби, а також вакцини можуть бути причиною загостреніїи захворювання, яке часто розвивається після інфекцій, інсоляції! стресів та інших впливів факторів навколишнього середовища.

Лікарські засоби і методи,

застосовувані під час лікування хворих на СЧВ

Нестероїдні протизапальні препарати Антималярійні препарати Гідроксихлорохін (плаквеніл)

Хлорохін

Кортикостероїди

Преднізон або преднізолон Метилпреднізолон (в/в)

Імунодепресивні препарати (імуносупресори)

Азатіоприн

Циклоспорин А (Сандімун Неорал)

Протипухлинні засоби з імунодепресивною дією

Метотрексат

Циклофосфамід

Антибіотики Хлорамбуцил Андрогени 19-Нортестостерон Даназол

Еферентні методи лікування

Плазмаферез, плазмасорбція Лімфоцитоферез

Дієта

Аналоги арахідонової кислоти Імунотерапія

Імуноадсорбція анти-ДНК-антитіл

ДІЛ 25. АУТОІМУННІ ЗАХВОРЮВАННЯ 433

Нормальний імуноглобулін людини для внутрішньовенного введення

Моноклональні антитіла до CD4+— або CD5+-клітин

Для контролю за шкірними проявами СЧВ досить ефективними і кортикостероїдні препарати для зовнішнього застосування. На початкових стадіях захворювання лікування поліартралгій і поліартритів можливе за допомогою нестероїцних протизапальних і.иобів. У разі їх неефективності варто перейти до призначення протималярійних препаратів. Як правило, це гідроксихлорохін (іпілквеніл). Цей препарат менш ефективний у лікуванні шкірних і ■ л і .лобових проявів, але може затримати розвиток системних уражень. у ілртова доза зазвичай — 400 мг на добу з поступовим зниженням по 200 мг на добу, тривало. Необхідно контролювати можливі і кллднення ушкодження очей, оскільки препарат токсичний стосовно сітківки.

Для контролю за шкірними й суглобовими проявами, які важко піддаються лікуванню, використовують кортикостероїди в низьких до nix (преднізолон по 5—10 мг на добу).

Високі дози кортикостероїдів й імунодепресивні препарати, як правило, призначають у разі прогресування захворювання і залучення до процесу нирок та інших органів.

Івичайно при загостренні СЧВ (вовчаковий криз) призначають преднізолон per os у дозі 50—100 мг на добу або переривчасту ми v і рішньовенну пульс-терапію метилпреднізолоном (500—1000 мг). V разі досягнення ефекту (як правило, через кілька тижнів) дозу норіикостероїдів поступово знижують.

Ід резистентності до глюкокортикоїдів і неефективності іншої іеріммї призначають циклофосфамід, внутрішньовенне введення дміїо (курсами по 4—6 тиж; до 6 курсів і більше) є більш ефективним ‘ менше токсичним, ніж тривале щоденне приймання per os. У ріпі тривалого перорального введення можливий ризик розвитку інфекційних ускладнень (Herpes zoster), безплідності (особливо в шпик), пухлин, менш вираженою є токсичність стосовно сечового міхура.

Аіатіоприн менше токсичний, ніж циклофосфамід, однак мінвнерапія ним при ураженні нирок не така ефективна. Його частіше використовують як другий препарат у поєднанні з преднізолоном, мін дозволяє знизити дозу останнього. У цих випадках не можна тил уііати дозу кортикостероїдів нижче 12—15 мг на добу без ризику нині……… активності захворювання.

11 ро механізм дії циклоспорину А більш докладно буде сказано в і-плин «І’евматоїдний артрит». Тут же слід зазначити, що в останні

роки встановлено ефективність при нефротичному синдромі нової лікарської форми циклоспорину — Сандімун Неоралу.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік