РОЗДІЛ 43. СПЕЦИФІЧНІ МУНОТЕРАПІЯ

незначний або зовсім відсутній, а інші методи лікування не дають ефекту. Інтраназальні антихолінергічні препарати можуть також сприяти послабленню ринореї, спричиненої звичайною застудою.

Зволожувальні засоби. Інтенсивність різних симптомів цілорічного риніту (наприклад закладеності носа, чхання, ринореї й утрудненого носового дихання) може бути послаблена шляхом розбризкування сольових розчинів або розчину суміші пропіленгліколю й поліетиленгліколю. Хоча зволожувальні речовини діють повільно, відсутність побічних ефектів дає змогу застосовувати такі препарати для лікування деяких пацієнтів.

Використання зволожувальних засобів показане для зняття подразнення слизових оболонок або усунення сухості в носі, профілактики атрофії слизових оболонок і видалення кірок або згустків слизу. Можливе застосування таких засобів безпосередньо перед інтраназальним уведенням кортикостероїдів, що дає можливість запобігти або послабити побічний вплив локально застосовуваних препаратів.

Глюкокортикоїди. Нині більшість авторів топічні назальні глюко-кортикоїди визнають найефективнішими фармакологічними препаратами для лікування ринітів як алергійних, так і неалергійних.

Під час лікування сезонного алергійного риніту виражений ефект розвивається через 2—4 дні й у більшості хворих за допомогою топічних глюкокортикоїдів стає можливо контролювати назальні симптоми. Курс лікування може тривати 2—3 міс.

Виражений ефект дає топічна глюкокортикощна терапія і в хворих із цілорічним алергійним ринітом, а також у хворих із носовими поліпами.

Варто пам’ятати, що основна невдоволеність хворих назальними глюкокортикоідними препаратами пов’язана з уповільненим початком їхньої дії і відсутністю впливу на симптоми кон’юнктивіту, які доволі часто супроводжують алергійний риніт. Це варто пояснити хворому й врахувати під час укладання індивідуального плану лікування.

Особливе місце в лікуванні алергологічних хворих і насамперед хворих із полінозом займає специфічна імунотерапія (СІТ). Мета її — домогтися зниження специфічної чутливості конкретного хворого до конкретного причинного алергену (або

828

алергенів), тобто індукувати в хворого специфічну гіпосенсибіліза-цію. Це досягається шляхом введення хворому (наприклад із полі-нозом) причинного алергену (алергенів), починаючи з малих доз із поступовим їхнім підвищенням. У разі позитивного ефекту хворий стає несприйнятливим до впливу цих алергенів, і така несприйнятливість може тривати 3—5 років і більше.

Роботу зі створення першої пилкової вакцини було розпочато в 1907 р. російським ученим А.М. Безредьком.

У практичній алергології імунотерапію за допомогою алергенів уперше застосовано в 1911 р. У Росії розвиток методів гіпосенси-білізації пов’язаний з ім’ям академіка А.Д. Адо і його школою.

ВООЗ для назви методу імунотерапії алергійних захворювань рекомендує замість термінів “специфічна гіпосенсибілізація”, “специфічна імунотерапія”, “алергенспецифічна імунотерапія” використовувати такі дефініції: імунотерапія за допомогою алергенів, специфічна вакцинація алергії, специфічна алерговакци-нація, алергенні вакцини або терапевтичні вакцини для алергійних захворювань (WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases, січень 1997 p.).

Алергенні вакцини (терапевтичні вакцини для алергійних захворювань) — очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Відповідно до вимог Комітету зі стандартизації алергенів при Міжнародному союзі імунологічних товариств терапевтичні вакцини для алергійних захворювань стандартизують за їхньою біологічною активністю (міжнародні одиниці — МО). Для контролю за якістю алергенів для лікування використовують міжнародні еталони або внутрішні референс-препарати. Стандартизацію алергенної активності засновано на тестах in vitro, що визначають IgE-відповідь, і на тестах in vivo — шкірних пробах з урахуванням гістамінового еквівалента.

Для дозування лікувальних доз застосовують одиниці NOON (об’єм антигену, що екстрагують з 1 мкг пилку), загального (TNU) або білкового азоту (PNU); 1 PNU відповідає 0,00001 мг білкового азоту в 1 мл. Приблизна еквівалентність — 1 PNU = 2,6 TNU = 2 од. NOON. Останніми роками з метою посилити імуногенні властивості вакцин для лікування алергійних захворювань вико-ристовують алергени, які були піддані різним модифікувальним впливам.

Механізми СІТ дуже складні і тепер їх посилено вивчають. Доведено, що під впливом СІТ в організмі відбуваються наступні зміни:

1. Підвищення вмісту алергенспецифічних блокувальних IgG,- і IgG4-aHTHTUi.

2. Зниження в сироватці крові рівня алергенспецифічних IgE-антитіл, що спостерігається протягом декількох років.

3. Гальмування вивільнення гістаміну з тканинних базофілів.

4. Підвищення активності супресорних клітин.

5. Зниження концентрації моноцитарних факторів, що сприяють вивільненню гістаміну.

6. Підвищення вмісту клітин, що продукують UI-12.

7. Посилення функції Thl (за продукцією ІЛ-2 і у-ІНФ).

8. Зниження функції Th2 (за продукцією IJI-4, ІЛ-5).

СІТ діє практично на всі патогенетичні значущі ланки алергійного процесу, справляє гальмівну дію на клітинний і медіаторний компоненти алергійного запалення, гальмує ранню й пізню фази IgE-опосередкованої алергії. Зміни, які з’являються під час СІТ, у тому числі пригнічення ознак алергійного запалення, зберігаються протягом тривалого часу. Переваги СІТ зумовлені терапевтичною дією, що поширюється на всі етапи алергійної відповіді; таке поширення відсутнє у відомих фармакологічних препаратів.

Способи застосування СІТ. Здійснюють СІТ за допомогою препаратів алергенів тільки в алергологічних кабінетах під наглядом лікаря-алерголога.

Залежно від способу введення алергену розрізняють підшкірний, внутрішньошкірний, аплікаційний методи і метод шкірних квадратів; пероральну, сублінгвальну, інтраназальну, кон’юнктивальну, інгаляційну СІТ.

Залежно від тривалості курсів — цілорічну, передсезонну й сезонну СІТ.

Вибір методу (передсезонна, сезонна, цілорічна) визначається етіологією алергійного захворювання. Цілорічну СІТ проводять при побутовій алергії. Ін’єкцію побутового алергену роблять звичайно 2 рази на тиждень до досягнення оптимальної дози, а потім переходять на підтримувальну терапію, під час якої цю дозу алергену вводять одноразово за 10—14 днів протягом 3—5 років.

Передсезонну СІТ застосовують переважно при полінозах і завжди при алергійних реакціях на укуси комах. Цілорічне введення пилкових алергенів зі зменшенням дози алергену, який уводять у період полінації, дає вираженіший клінічний ефект.

Після ретельної алергодіагностики для кожного хворого підбирають індивідуальну схему лікування. Класичний метод полягає в підшкірному введенні поза періодом загострення алергену серійного виробництва, що містить в 1 мл 10 000 — 20 000 PNU. Початкову дозу підбирають шляхом алергометричного титрування. Алерген

830

у розведенні з 10_6 до 10“4 вводять у дозі 0,1—0,2—0,4—0,8 мл щодня або через день. Потім роблять розведення 10_3 і 10_| у дозі 0,1—0,2—0,3—0,4—0,5—0,6—0,7—0,8—0,9 мл з інтервалами 7—10 днів із наступним уведенням підтримувальної дози (як правило, вона становить 1000—1500 ОД).

Існують методи прискореної С1Т, наприклад:

1) короткострокова імунотерапія;

2) прискорена СІТ із підшкірним введенням алергену 2—3 рази на день;

3) блискавичний метод — уведення всієї дози алергену протягом З днів підшкірно через 3 год (рівні дози) з адреналіном;

4) шок-метод— введення курсової дози алергену протягом доби підшкірно через 2 год (рівні дози з адреналіном).

Останні два методи застосовують тільки в стаціонарі.

Для зменшення антигенного навантаження на період СІТ рекомендують заходи, спрямовані на елімінацію алергену (очищення повітря), виключення неспецифічних подразників (тютюнопаління активне й пасивне, подразливі запахи тощо).

СІТ можна поєднувати з базисною й симптоматичною терапією алергійних захворювань (антигістамінні, препарати натрію кромо-глікату, інгаляційні глюкокортикоїди, р2-агоністи, холінолітики, метил-ксантини).

Особи, які отримують СІТ, можуть бути вакциновані за епідеміологічними показаннями АДС-М-, АДС-препаратами, протиполіо-мієлітною вакциною через 2—4 тиж після введення чергової дози алергену з наступним продовженням СІТ через 4—5 тиж після вакцинації в дозі, шо передує профілактичному щепленню; шкірні алергійні проби можуть бути проведені за 10—15 днів до або через

1,5—2 міс після введення вакцинних протиінфекційних препаратів.

Показання:

1) неможливість припинення контакту хворого з алергеном;

2) чітке підтвердження ролі алергену (пилок рослин, побутові алергени, кліщі домашнього пилу, отрута перетинчастокрилих, гриби, бактерії);

3) підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації;

4) обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше ніж 3);

5) вік від 5 до 50 років;

6) СІТ проводять при полінозі, атопічній форміБА, алергійному риніті, кон’юнктивіті, інсектній алергії у фазі ремісії.

При медикаментозній алергії СІТ призначають украй рідко, у тих випадках, коли препарат життєво необхідний хворому (наприк

лад інсулін при цукровому діабеті). При харчовій алергії — якщо вилучення харчового алергену призводить до тяжких наслідків (наприклад молоко в дітей). При епідермальній алергії СІТ показана в тих випадках, коли виключення контакту з тваринами пов’язане зі зміною професії (зоотехніки, ветеринари, лаборанти) або тяжкою психологічною травмою при розлученні з тваринами.

Обмеженнями щодо застосування СІТ є:

1) низька індивідуальна мотивація пацієнта;

2) тривалість алергійного захворювання (після 6 міс безперервного загострення і двох сезонів пилкової алергії ефективність СІТ знижується);

3) вік понад 50 років;

4) значні порушення функцій зовнішнього дихання (показники нижчі ніж 70 % від належних розмірів);

5) клінічні прояви у вигляді хронічної кропив’янки, атопічного дерматиту;

6) сенсибілізація до харчових, медикаментозних, хімічних алергенів;

7) одночасне використання в курсі СІТ чотирьох алергенів і більше. Тривалість лікування й значна кількість ін’єкцій обмежують свободу пересування пацієнта в період лікування.

Протипоказання:

1) загострення основного алергійного захворювання;

2) наявність виражених ускладнень основного алергійного процесу (емфізема легенів, пневмосклероз);

3) легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання й кровообігу;

4) вагітність;

5) пухлини;

6) хронічні інфекції в стадії загострення (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс);

7) тяжкі захворювання внутрішніх органів, нервової й ендокринної систем із порушенням їхніх функцій (наприклад, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, гепатит, цироз печінки, гломерулонефрит, декомпенсований цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт, розсіяний склероз);

8) психічні захворювання у фазі загострення, гострі інфекційні захворювання, хвороби крові.

Побічні явища. Розрізняють місцеві й загальні побічні реакції.

Загальні побічні реакції звичайно пов’язані з порушенням правил виконання СІТ: перевищенням дози алергену, що вводять,

832

проведенням лікування ненавченим персоналом, неправильною технікою введення, влученням алергену безпосередньо в судину, проведенням алерговакцинації на тлі недіагностованої інтеркурентної інфекції, відсутністю контролю за життєво важливими показниками перед вакцинацією (артеріальний тиск, пульс, фоновий рівень піка експіраторного потоку).

Загальні побічні реакції можуть бути конституціональними й системними.

Системна реакція розвивається через 10—40 хв після ін’єкції алергену й проявляється симптомами різного ступеня тяжкості — від помірно виражених (кашлю, чхання, головного болю, кропив’янки, набряку обличчя) до синдромної реакції з боку шокових органів — кон’юнктивіту, риніту, нападу БА. Частота загальних реакцій коливається від 0,1 до 21 %.

Конституціональна реакція може проявлятися анафілактичним шоком.

Летальні випадки у разі правильного проведення СІТ є казуїстикою. Однак у Великобританії, де СІТ проводили лікарі загальної практики, а не алергологи, із 1957 по 1986 рр. описано 26 летальних випадків. Це пов’язано з несвоєчасним початком вжиття анти-анафілактичних заходів, відсутністю протишокових засобів.

Місцеві побічні реакції проявляються утворенням на місці ін’єкції набряку, іноді значного, безболісного, з явищами легкого свербежу й гіперемії. Небезпеки для пацієнта не становлять, зникають під дією антигістамінних препаратів і (або) локальних ГКС протягом декількох годин. Частота виникнення — 25—35% (А.Д. Адо).

Необхідна ретельна реєстрація місцевих реакцій для прийняття рішення про повторення дози алергену, яку вводять, до зникнення місцевої реакції.

Профілактика ускладнень СІТ передбачає:

1. Забезпечення взаємопорозуміння й співробітництва лікаря й пацієнта.

2. Одержання інформованої згоди пацієнта на СІТ із дотриманням раціонального способу життя (відмова від вживання алкоголю, дотримання гіпоалергенної дієти, режиму праці й відпочинку).

3. Використання високоочищених стандартизованих і стабілізованих алергенів без домішок баластових речовин.

4. Поступове збільшення дози алергену, повторення попередньої дози або зниження її в разі появи сильної місцевої реакції (діаметр гіперемії — понад 25 мм).

5. Зменшення дози на один щабель у разі використання свіжо-приготовлених розведень.

6. Запобігання внутрішньом’язовим і внутрішньовенним ін’єкціям (після введення голки під шкіру потягнути поршень шприца на себе; щойно з’явиться в шприці кров — вийняти голку й зробити ін’єкцію в іншу точку).

7. Перебування під наглядом лікаря після ін’єкцій не менше ніж 20 хв (небезпечні для життя тяжкі реакції розвиваються, як правило, у зазначений інтервал часу).

8. Перед кожною ін’єкцією контролювати прізвище хворого, відповідність алергену дозі, яку вводять. Для СІТ треба використовувати стерильний градуйований туберкуліновий шприц. Провісниками генералізованої реакції при СІТ є чхання, кашель, відчуття стиснення в грудях, генералізована гіперемія, відчуття поколювання й свербежу на шкірі.

Кожен лікувальний заклад, де проводять СІТ, повинен мати набір протишокових засобів.

Невідкладна допомога при побічних реакціях:

1. Накласти джгут вище від місця ін’єкції (через 15 хв джгут ослабити).

2. Увести в місце введення алергену 0,2 мл адреналіну в розведенні 1:1000 (0,01 мл/кг для дітей).

3. Дати пацієнту подвійну дозу антигістамінного препарату.

4. Можна ввести під шкіру іншої руки 0,3 мл адреналіну в розведенні 1:1000 (0,01 мл/кг для дітей).

5. У разі появи проявів анафілактичного шоку починають уводити сольові розчини; пацієнт повинен лежати горизонтально так, щоб його голова була розташована нижче, ніж ноги. Адреналін у розведенні 1:100 000 уводять повільно (5—10 мкг/хв). Стежать за артеріальним тиском, загальним станом. Якщо введення рідини з адреналіном не сприяє нормалізації артеріального тиску, починають обережно вводити вазопресорні препарати, потім — антигістамінні засоби (наприклад дифенгідрамін — димедрол, клемастин-тавегіл — 2 мг (2 мл) і глюкокортикоїди — целестон, Солу-Медрол, метипред у дозі, еквівалентній 60—90 мг преднізолону).

6. За наявності бронхоспазму ввести внутрішньовенно 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну або теофілін. Хворим, які перенесли тяжкі побічні реакції, варто залишатися під наглядом у стаціонарі протягом 24 год після нормалізації стану.

Після будь-якої генералізованої реакції нова доза алергену має бути знижена до 1/3—1/4 попередньої дози, а наступне підвищення дози відбуватиметься з інтервалом 0,03—0,05 мл. Ефективність СІТ може варіювати залежно від:

1) виду сенсибілізації, виду й якості препаратів, які вводять;

53-6-1765

834

2) кількості алергенів, які вводять;

3) способу введення алергенів;

4) кількості курсів лікування, їхньої тривалості;

5) віку пацієнта, його індивідуальних особливостей;

6) нозологічної форми атопічного захворювання.

Найбільшої ефективності досягають у разі проведення СІТ з

використанням отрути комах при сенсибілізації до укусу перетинчастокрилих (до 95 % відмінних і хороших результатів); при алергії до пилку (90—80 %), побутовій (80—70%) і зумовленій мікозами (60-70 %).

Ефективність СІТ може підвищуватися в разі використання модифікованих алергенів-алергоїді в.

На ефективність СІТ впливає кількість лікувальних алергенів, які вводять. Найвищий середній бал — 4,2 (відмінний результат — 5 балів, хороший — 4, задовільний — 3, без ефекту — 2 бали) спостерігався в пацієнтів, яким уводили 1 алерген. Нижчий — 3,79, коли пацієнту вводили водночас понад 5 алергенів.

З усіх способів уведення алергенів (парентеральний, ентераль-ний, інтраназальний, інгаляційний) перевагу віддають ін’єкційному способу підшкірного введення АГ.

Найліпші результати СІТ спостерігають, як правило, у разі досягнення оптимальної сумарної концентрації антигену після трьох курсів СІТ. Цілорічне введення алергену ефективніше, ніж періодичні курси, навіть при сезонних формах атопії.

Після завершення ефективних курсів СІТ зберігається тривала ремісія. Ретроспективний аналіз показує, що в майже 75% хворих на БА з результативною СІТ не спостерігають симптомів захворювання понад 20 років; не розширюється спектр непереносимих алергенів; не відбувається трансформація легких клінічних проявів у тяжчі (наприклад, алергійного риніту — у БА); зменшується потреба в протиалергійних лікарських препаратах; зберігається досить повноцінна фізична і соціальна активність пацієнта.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік