Температурний режим новонароджених

Нормальна температура шкіри новонародженого становить 36,0-36,5 °С, ректальна — 36,5-37,5 °С.

Існує прямий зв’язок між споживанням кисню і продукцією тепла. Дитина, що зазнає охолодження, але має достатню ок-сигенацію за рахунок підвищення споживання кисню й утилізації енергії, продукує додаткову кількість тепла. Якщо новонароджений перебуває в стані гіпоксії, тільки 2 молекули АТФ утворюються з молекули глюкози, тимчасом як при нормальній оксигенації організму з однієї молекули глюкози генерується 38 молекул АТФ. При гіпоксії потрібні великі запаси глюкози.

Для новонародженої дитини дуже важливо, щоб підтримувалася нейтральна температура навколишнього середовища, при якій зберігається нормальна температура тіла і потрібний мінімальний рівень споживання кисню. Це термонейтральна зона. У вкрай незрілих дітей температура у цій зоні дорівнює 0,5 °С (табл. 18).

Продукція тепла є результатом метаболічних процесів. Кількість тепла має відповідати теплу, що втрачається з поверхні шкіри і з видихуваним повітрям. Продукція тепла відбувається трьома шляхами: 1) довільна м’язова активність; 2) мимовільна тонічна і ритмічна м’язова активність («м’язове тремтіння»); 3) «нем’язовий» термогенез (збільшення споживання кисню). У дорослих найважливішим механізмом є «м’язове тремтіння», у новонароджених — «нем’язовий» термогенез.

Таблиця 18. Орієнтовні значення нейтральної температури навколишнього середовища, °С (Т. Л. Гомелла, М. Д. Коннігам, 1995)

дитини

Маса тіла, г

1200 і менше

1201-1500

1501-2500

понад 2500 або старше 36 тиж

0-24 год

34-35,4

33,3-34,4

31,8-33,8

31-33,8

24-48 год

34-35

33-34,2

31,4-33,6

30,5-33,5

48-72 год

34-35

33-34

31,2-33,4

30,1-33,2

72-96 год

34-35

33-34

31,1-33,2

29,8-32,8

4-14 дн

32,6-34

31-33,2

29-32,6

2-3 тиж

32,2-34

30,5-33

3-4 тиж

31,6-33,6

30-32,7

4-5 тиж

31,2-33

29,5-32,2

5-6 тиж

30,6-32,3

29-31,8

*Немає даних.

У новонароджених найбільший відсоток нем’язового тепла утворюється при розпаді бурого жиру. Бурим цей жир називають через багату васкуляризацію, його вміст становить у доношених новонароджених 6-8 % від маси тіла. Він відкладається в ділянці шиї, між лопаток, у медіастинумі, біля нирок і надниркових залоз на останніх тижнях вагітності. Тому в недоношених дітей його запаси істотно менші. Клітини бурого жиру більш багаті на мітохондрії та численні жирові вакуолі, ніж білого жиру. Метаболізм цих клітин стимулюється норадрена-ліном через симпатичну іннервацію, внаслідок чого відбувається гідроліз тригліцеридів на вільні жирні кислоти і гліцерол -важливі джерела енергії в період новонародженості.

Розрізняють два типи втрат тепла: 1) від внутрішніх структур до поверхні тіла (внутрішнє, ядерне тепло, внутрішній градієнт); 2) з поверхні тіла — у навколишній простір (зовнішній градієнт). У дітей, яким проводять респіраторну терапію, може бути і третій шлях втрати тепла — на холодний газовий потік.

Внутрішній градієнт тепла змінюється за рахунок порушення мікроциркуляції в шкірі (вазомоторний механізм). У новонароджених порівняно більша віддача внутрішнього тепла через знижену кількість підшкірно-жирового шару і більше

Таблиця 19. Співвідношення площі поверхні тіла і його маси

Групи

Маса тіла, кг

Площа поверхні тіла, м2

Співвідношення, см2/кг

Дорослі

1,73

Недоношені діти

0,13

Діти з дуже малою масою

0,07

1400

співвідношення площі поверхні тіла і його маси. У недоношених дітей ці фактори ще більш виразні і ступінь їх пропорційний ступеню недоношеності. У дітей з дуже малою масою, крім того, немає «ізолюючого жирового прошарку» у самій судинній стінці (табл. 19).

Зовнішній градієнт тепла втрати внаслідок випромінювання, теплопровідності, конвекції і випаровування. Вони комплексні, і внесок кожного компонента залежить від температури повітря і предметів, що оточують дитину (стінки кувеза), швидкості повітряного потоку і вологості. Контрольована межа коливань температури — це та мінімальна температура навколишнього середовища, при якій дитина ще здатна підтримувати температуру тіла шляхом значного підвищення енергетичних витрат. Подальше зменшення температури навколишнього середовища призводить до зниження температури тіла, що супроводжується холодовим паралічем центру терморегуляції, контроль за продукцією тепла стає неможливим, різко падає поглинання кисню.

Аналогічні процеси відбуваються при перегріві дитини. У відповідь на гіпертермію зростає споживання кисню. Потовиділення у новонароджених недостатнє, тому зайве укутування або надмірно висока температура навколишнього середовища призводять до перегрівання дитини.

Таким чином, терморегулювальна система новонародженого може збалансувати продукцію тепла, швидкість кровотоку в шкірі, здатність до потовиділення, частоту дихання так, щоб температура тіла залишалася постійною у визначеній контрольованій межі температури навколишнього середовища.

У недоношених дітей знижений резерв теплопродукції: зменшені запаси глікогену та бурого жиру; підвищена тепловіддача: слабо розвинутий підшкірно-жировий шар, збільшене співвідношення площі поверхні тіла і його маси, гіпотонія не дає

змоги «згорнутися клубочком». Ціна надлишкових втрат тепла — зниження рівня кисню в крові, гіпоглікемія, підвищення рівня непрямого білірубіну, метаболічний ацидоз. У свою чергу всі ці зміни можуть замкнути хибне коло і призвести до гіпотермії. При тяжкій асфіксії температурний контроль відключається, і у дитини може швидко розвинутися гіпотермія.

Усі новонароджені після народження втрачають певну кількість тепла. У тільки що народженої дитини температура в прямій кишці дорівнює 37,7-38,2 °С; через 0,5-1 год вона починає знижуватися і через 12-24 год встановлюється на нормальних показниках. Особливу увагу потрібно приділяти тепловому контролю в пологовій залі, передусім у недоношених дітей і дітей, що народилися в асфіксії. Дитину потрібно відразу ж обсушити теплою пелюшкою, замінити пелюшку на суху. Всі маніпуляції щодо догляду і реанімаційні заходи слід проводити на столику з підігрівом. Надалі в дитячому відділенні дітям потрібно створювати термонейтральне навколишнє середовище і враховувати можливі втрати тепла. Значні втрати тепла можуть бути внаслідок випаровування рідини з поверхні тіла дитини (особливо у недоношених дітей), при виразних дихальних розладах.

Для проведення інтенсивної терапії майже завжди потрібно, щоб дитина була оголена, тому різко зростає небезпека охолодження. Існують різноманітні методи обігріву новонароджених дітей.

Користуються обігрівачами променистим теплом, бо вони зручні, легко здійснювати доступ до дитини без зміни навколишньої температури. Найбільшим недоліком цього типу обігрівачів є втрата тепла з випарюванням, що призводить до невідчутних втрат рідини і може спричинити дегідратацію організму. Використання пластикового покриття різко знижує ці втрати, але утруднює постійне спостереження за дитиною. При нагріванні променистим теплом у дітей з низькою масою на 5-10 % зростає споживання кисню порівняно з дітьми, що перебувають в кувезі. Протяги, потоки повітря можуть остудити дитину. Відсутність термоконтролю при користуванні обігрівачами променистим теплом може призвести як до переохолодження, так і до перегріву дитини.

Регульоване мікросередовище можна забезпечити новонародженій дитині в кувезі (інкубаторі). При цьому виді обігріву

втрати з випаровуванням мінімальні, якщо підтримувати вологість у межах 50-80 %. Сучасні кувези забезпечують надходження тепла до дитини тільки шляхом конвекції. Зволоження нагрітого повітря відбувається при його проходженні над резервуаром із водою. Кувези мають деякі недоліки. Одношарові стінки інкубаторів мають температуру, що дорівнює середньому показнику між кімнатною температурою і температурою усередині. Це призводить до втрати тепла з випромінюванням. Потрібно відчинити кувез, щоб покласти дитину на столик для сповивання. Це призводить до різкого перепаду температури. Для поліпшення методів підтримки термонейтрального стану у дітей з дуже малою масою використовують кувези з подвійними стінками, що зменшує тепловіддачу випромінюванням, але утруднює доступ до дитини.

Сучасні кувези для динамічного регулювання обігріву обладнані шкірними і повітряними датчиками, що працюють за принципом зворотного зв’язку. Нагрівач кувеза поступово підвищує або знижує подачу тепла залежно від різниці між заданою і справжньою температурою шкіри або повітря. Це називається сервоконтролем температури. Недоліком кувезів із сервоконтролем є можливість перегріву дитини у разі відкріплення датчика температури від шкіри дитини. Зміна температури тіла дитини при сепсисі може маскуватися автоматичним контролем температури.

Недоліком усіх кувезів є підвищений ризик інфікування за рахунок того, що «стояча вода» є резервуаром і живильним середовищем для багатьох бактерій. Якщо змінювати воду кожні 24 год, попередньо її підігрівати, використовувати методи знезаражування, то ризик інфекцій від зволожувача може знизитися.

Одним із методів обігріву новонародженої дитини може бути використання матрасиків із підігрівом. Це швидкий спосіб, що грунтується на підвищенні теплопровідності, може бути використаний при транспортуванні новонародженого. Проте ізольоване використання матрасика з обігрівом не завжди ефективне, особливо при наявності протягів і недостатньо високій температурі в приміщенні. До того ж при такому засобі обігріву є небезпека опіку.

Для зменшення втрати тепла користуються шапочками із бавовняної тканини, а також рукавичками і шкарпетками, які надягають недоношеним дітям.

Неонатальна холодова «травма» — це крайній ступінь гіпотермії, що розвивається, наприклад, при пологах удома, у гінекологічних відділеннях, при порушенні правил транспортування. Цей стан, як правило, відзначається у новонароджених дітей із малою масою тіла, при внутрішньочерепних крововиливах, тяжкому ураженні ЦНС.

Клінічна картина неонатального холодового ушкодження. Дитина дуже млява, холодна на дотик, особливо холодні кінцівки («трупоподібні»). Шкіра яскраво-червоного забарвлення, що пов’язане з недостатньою дисоціацією оксигемоглобіну при низьких температурах. Дихання поверхневе, рідкісне, з рохкаючим видихом. Брадикардія пропорційна ступеню охолодження. Живіт напружений, часто спостерігаються зригування, олігурія. Рефлекси періоду новонародженості пригнічені або відсутні, больова чутливість мінімальна. Лементування дуже слабке, рухова активність різко знижена. Характерні набряки кінцівок і обличчя, часто відзначається склерема, особливо щік і губ.

При неонатальному холодовому ушкодженні у новонародженої дитини виразні метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпер-каліємія, підвищення рівня сечовини, генералізоване порушення зсілості крові.

Лікування таких новонароджених полягає, у першу чергу, у поступовому зігріванні. Температуру в кувезі необхідно встановити на 1,5 °С вище, ніж температура шкіри дитини у ділянці живота, тому що поглинання кисню мінімальне, якщо градієнт температур між поверхнею тіла і навколишнім середовищем менше 1,5 °С. Шкірну температуру потрібно вимірювати кожні 15 хв.

Послідовність обігріву дитини після помірного охолодження:

1) контроль за температурою кувеза або джерела променистого тепла і порівняння її з більш ранніми показниками; якщо температура повітря або стінок кувеза змінилася порівняно з вихідною, слід задати тепловий режим на 1 °С вище; повторні вимірювання температури тіла дитини проводити кожні 15 хв;

2) якщо дитина усе ще холодна, можна додати 1 °С і надіти шапочку;

3) повторний контроль за температурою через 15 хв;

4) проводити моніторинг змін кольору шкіри, дихання, серцебиття, фіксувати реакцію на зміну температури.

Звичайно цих заходів буває достатньо для зігрівання дитини. При тяжкому холодовому ураженні, крім повторення вище-наведених заходів при їхній недостатності, можна зігріти дитину грілкою або покласти матрасик із підігрівом (обережно, щоб не спричинити опіків!). При цьому слід стежити за почервонінням шкіри.

Обігрів слід проводити повільно, крок за кроком, щоб запобігти небезпеці підвищення невідчутних втрат води, апное, брадикардії.

На додаток до обігріву дитині починають проводити інфу-зійну терапію (краплинне введення 20 мл/кг ізотонічного розчину натрію хлориду), кисневу терапію, корекцію метаболічного ацидозу.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000