Токсоплазмоз — зоонозне протозойне захворювання, що належить до групи TORCH-інфекцій, спричинюване внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii, яке у разі маніфестного перебігу характеризується поліморфізмом клінічних проявів із переважним ураженням нервової, лімфатичної систем, очей, скелетних м’язів і міокарда.

ВСТУП. Уперше збудник був виявлений у 1908 р., коли майже одночасно італійський бактеріолог і гігієніст А. Сплендоре у Бразилії у кролів і французькі мікробіологи Ш. Ніколь і Л. Монсю у Північній Африці у дрібних гризунів Ctenodactylus gondii (gundi) виділили цього паразита. Вони дали йому назву “Toxoplasma gondii” (від півмісячної форми безстатевої стадії розвитку: фр. taxon — дуга, plasmon — форма і віщове “gondii” від назви гризунів, хоча правильніше було б gundi, адже це загальноприйнята назва гризуна). Після відкриття збудника вважали нешкідливим для людини паразитом тварин. Натогенність токсоплазми для людини довів у 1914 р. італійський паразитолог, дерматолог і патолог А. Кастел-лані. У 1923 р. чеський офтальмолог Й. Янк уперше виявив Т. gondii в померлої

11-місячної дитини із вродженою патологією очей і мозку, зауваживши про можливість вертикальної передачі збудника. У 1937 р. американські мікробіологи А. Себін і П. Олітські вперше виділили життєздатні особини токсоплазм від тварин. У 1939 р. американські лікарі А. Вольф, Д. Коси і Б. Пейдж зафіксували випадок енцефаломієліту у людини, коли життєздатні Т. gondii вид шили із мозкової тканини; також вони виявили можливість передачі збудника від тварин. У 1941 р. А. Себін установив ідентичність токсоплазм, виділених від людей і тварин. У 1948 р. А. Себін і американський лікар-епідеміолог Г. Фельдман увели в клінічну практику кольоровий серологічний тест для визначення токсоплазмозу, описали характерний синдром токсоплазмового ураження дітей, що включає хоріоре-тинопатію, мікроцефалію, дифузну церебральну кальцифікацію. Ногім стало відомо, що всі інфекції TORCH-комплексу здатні спричиняти подібні прояви. У 1956 р. американські лікарі Д. Вейнманн і А. Чандлер запідозрили, що зараження людини токсоплазмами може відбуватися й унаслідок споживання сирого м’яса чи фаршу. У 1960 р. американські паразитологи Л. Джейкобс, Д. Ремінгтон і М. Мелтон підтвердили де припущення, показавши, що під дією протеолітичних ферментів із кіст, які містять збудників, виходять цілком жштездатпі токсоплазми. Лише в 1970 р. вдалося вивчити життєвий цикл Т. gondii (Дж. Френкель, Дж. Дабі, В. Хатчінсон). У 1973 р. американський патолог Дж. Френкель увів поняття “тахізоїти” і “брадизоїти”.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Актуальність проблеми токсоплазмозу зумовлена високою сприйнятливістю людини до зараження токсоплазмами, значним поширенням інвазії серед населення земної кулі (20—30 %), належністю хвороби до TORCH-комштексу, розвитком тяжких маніфестних форм у пацієнтів з імуносупресією, неможливістю досягти санації макроорганізму за допомогою відомих на сьогодні препаратів, тому що вони не діють на цисти — основну форму існування токсоплазм в організмі людини, обмеженістю сучасних методів підтвердження зв’язку наявності в організмі людини токсоплазм із клінічними проявами. Існує понад 20 методів специфічних досліджень при токсоплазмозі, але жоден із них не задовольняє повністю потреб медицини.

ЕТІОЛОГІЯ, Збудник токсоплазмозу належить до роду Toxoplasma, родини Eimeriidae, підцарства Protozoa. Не умовно-патогенний внутрішньоклітинний паразит, який існує в трьох формах: тахізоїти (трофозоїти), брадизоїти (цисти) і спорозоїти (ооцисти).

Тахізоїти нагадують за формою півмісяць, а при фарбуванні за Романовсь-ким—Гімзою цитоплазма набуває блакитно-сірого, а ядро — червоно-фіолетового забарвлення. Тип руху — ковзний. Розмножуються внутрішньоклітинно шляхом поздовжнього поділу і внутрішнього пупкування в організмі ссавців, у тому числі й людини, і птахів, утворюючи псевдоцисти (акумулювання по 8—16 паразитів усередині клітини), які з’являються в тканинах у гостру стадію. Тахізоїти високочутливі до термічних, фізичних і хімічних агентів.

Брадизоїти існують у вигляді справжніх цист ланцетоподібної форми (мають власну оболонку, всередині якої містяться кілька тисяч брадизоїтів), можуть знаходитися в будь-якому органі, але найчастіше у скелетних м’язах, печищі, міокарді, ЦНС, зумовлюючи хронічний перебіг інфекції. Цисти стійкі до різного роду впливів, у тому числі й хіміопрепаратів.

Спорозоїти (ооцисти) мають овальну форму, утворюються лише в клітинах слизової оболонки кишок представників родини котячих, виводяться із випорожненнями назовні. Ооцисти є найстійкїшими до впливу чинників навколишнього середовища, при цьому вони здатні зберігати життєздатність та інвазивність протягом 1,5—2 років через споруляцію, яка відбувається впродовж 1—5 днів після виходу з організму котячих. Після цього ооцисти містять по 2 спороцисти, кожна з них має 4 спорозоїти.

Життєвий цикл збудника проходить зі зміною двох стадій: безстатевої (шизогонія) — у клітинах різних тканин багатьох проміжних хазяїв (ссавців, птахів, людини) та статевої (гаметогонія) — виключно в епітелії кишок основного хазяїна (представників родини котячих).

При безстатевій стадії проміжний хазяїн заковтує спорульовані ооцисти паразита, які містять спорозоїтів, або цисти, що містять брадизоїтів. Під дією кислого вмісту шлунка оболонка ооиист і цист швидко руйнується. Спорозоїти і брадизоїти, що вийшли з них, занурюються в епітелій тонкої кишки і перетворюються на ендозоїтів — форми паразита, які швидко діляться й здатні розмножуватися у будь-яких клітинах ссавців, окрім еритроцитів. Паразит прикріплюється до клітини і проникає в неї, утворюючи паразитофорну вакуолю, усередині якої ділиться. Розмноження триває доги, доки кількість ендозоїтів не перевищить можливості клітини — урешті-решт вона лопається, а паразити проникають у сусідні клітини. Більшість ендозоїтів гинуть завдяки гуморальній і клітинній імунній від

TORCH-ІНФЕКЦІЇ

повіді. Через 7—10 діб після дисемінації інфекції в тканинах утворюються цисти, що містять безліч брадизоїтів. Цисти можуть зберігатися до кінця життя проміжного хазяїна. На цьому безстатева стадія циклу розвитку паразиту завершується.

Статева стадія перебігає в організмі представників родини котячих і характеризується утворенням ооцист. Від проміжного хазяїна (птахи та гризуни, які слугують здобиччю для кішок) цисти потрапляють в організм основного хазяїна. Брадизоїти прикріплюються до слизового епітелію кишок і проходять там кілька проміжних стадій розвитку. Процес закінчується утворенням гамет. Після злиття гамет утворюється зигота, оточена міцною оболонкою, яка виділяється з випорожненнями у вигляді неспорульованої ооцисти. Ця форма паразита для людини безпечна. Але через певний час перебування у навколишньому середовищі вона стає спорульованою. Коли спорульовані ооцисти заковтує проміжний хазяїн, цикл починається спочатку.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Токсоплазмоз — убіквітарний зооноз. Основним джерелом інфекції є свійські та дикі ссавці. Хвора людина при будь-якій формі токсоплазмозу не заразна для оточення. Виключенням є лише вагітна, хвора на гострий токсоплазмоз, яка може внутрішньоутробно інфікувати плід, і в деяких випадках — донори крові й тканин.

Існують такі шляхи зараження токсоплазмозом:

— пероральний (97 % усіх випадків зараження; під час споживання сирих продуктів, вироблених із м’яса великої та малої рогатої худоби. Факторами передачі можуть бути брудні руки, продукти харчування, вода, посуд, контаміновані ооцистами);

— контактний (1 % усіх випадків зараження; при ушкодженні шкіри або слизових оболонок і внесенні до рани спорульованих ооцист);

— вертикальний (1 % усіх випадків зараження; у разі виникнення в жінки під час вагітності паразитемії);

— ятрогенний (1 % усіх випадків зараження; реалізується при переливанні крові й трансплантації органів).

Інфікованість токсоплазмами значно поширена в усіх країнах земної кулі і варіює від 5—10 до 50—80 % залежно від віку, національних особливостей, санітарно-гігієнічного рівня населення. Жінки інфікуються в 2—3 рази частіше, ніж чоловіки. Сприйнятливість до токсоплазмозу висока.

Імунітет при токсоплазмозі нестерильний, інфекційний. Імунний стан зберігається за наявності в організмі збудника, частіше за все у вигляді цист. Антигенні метаболіти, що їх продукують цисти, підтримують певний рівень гуморального імунітету, а також зумовлюють розвиток гіперчутливості вповільненого типу.

ПАТОГЕНЕЗ. Із місця проникнення (частіше за все через травний канал) токсоплазми з током лімфи потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, де вони розмножуються й спричинюють розвиток лімфаденіту. Потім паразити у великій кількості надходять у кров і розносяться по всьому організму, призводячи до ураження ЦНС, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних м’язів, міокарда, очей. Унаслідок розмноження паразитів руйнуються заражені клітини. Навколо вогнищ некрозу і скупчення токсоплазм утворюються специфічні гранульоми. У результаті життєдіяльності паразита і виділення антигенів відбуваються алергійна перебудова організму за типом реакцій гіперчутливості вповільненого типу і синтез специфічних антитіл. Наявність антитіл запобігає новому зараженню навіть

ТОКСОПЛАЗМОЗ

високовірулентшши штамами токсоплазм і зумовлює латентний перебіг токсоплазмозу у більшості інвазованих осіб. У деяких випадках виникають тромбовас-куліти з вогнищами асептичного некрозу. При розсмоктуванні останніх утворюються множинні порожнини — кісти. Спостерігають звапнування вогнищ запалення з утворенням розсіяних кальцифікатів.

У разі тяжких набутих форм токсоплазмозу виявляють анемію, крововиливи в серозні оболонки, дилатацію порожнин серця, набряк легень, некротичні вогнища в печінці, селезінці, набухання лімфатичних вузлів, повнокров’я головного мозку.

У хворих із нормальніш імунітетом розвиток інфекції стримують гуморальна і клітинна імунні відповіді. Знищення ендозоїтів відбувається за допомогою кількох механізмів — утворення анти нарази тарних антитіл, активація макрофагів, синтез у-інтерферону і стимуляція цитотоксичних Т-лімфоцитів з CD8+. Ці анти-генспецифічні лімфоцити знищують як позаклітинні форми паразитів, так і уражені токсоплазмами клітини. У хворих з ослабленим імунітетом рецидиви токсоплазмозу, імовірно, зумовлені виходом брадизоїтів із цист і швидким перетворенням їх на сндозоїти безпосередньо в ЦНС.

У міру знищення ендозоїтів у тканинах (зазвичай у ЦНС і сітківці очей) починають утворюватися цисти. Захворювання із гострої фази переходить у хронічну, а частіше — у хронічну з бактсріоносійством. Механізми, які протидіють розвитку інфекції, не спрацьовують при імунодефіциті й під час внутрішньоутробно-го розвитку.

При вродженому токсоплазмозі відбувається недорозвинення великих півкуль головного мозку. Ураження епендими, виникнення спайок у шлуночках мозку й облітерація субарахноїдальних просторів призводять до розвитку7 гідроцефалії. При пізній фетопатії в корі великого мозку7, підкірковій ДІЛЯНЦІ й стовбурі з’являються вогнища некрозу і кальцифікації. Характерним є продуктивне запалення речовини головного мозку та його оболон, тобто розвивається менінгоен-цефаліт. Вогнища некробіозу виникають у сітківці очей з утворенням гранульом у судинному тракті (продуктивно-некротичний ендофтальміт).

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 у розділі 1 “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Протозойні хвороби” під шифром В58 виділяють токсоплазмоз. Також вирізняють такі клінічні форми:

В58.0 Токсоплазмозна окулопатія (токсоплазмозний хоріоретиніт)

В58.І Токсоплазмозний гепатит

В58.2 Токсоплазмозний менінгоенцефаліт

В58.3 Легеневий токсоплазмоз

В58.8 Токсоплазмоз з ураженням інших органів (токсоплазмозний міокардит, міозит)

В58.9 Токсоплазмоз, неуточнений

Окремо в розділі XVI “Деякі стани, що виникають у пери нагальному періоді”, блоці “Інші вроджені інфекційні та паразитарні хвороби” виділяють:

Р37.1 Вроджений токсоплазмоз

Залежно від клінічних проявів більшість фахівців розрізняють:

1. Набутий токсоплазмоз (до 99 % усіх випадків зараження Т. gondii, зазвичай має безсимптомний перебіг).

2. Вроджений токсоплазмоз.

TORCH-ІНФЕКЦІЇ

За характером перебігу маніфестного токсоплазмозу виділяють:

1. Гострий токсоплазмоз (до 0,01 % інфікованих).

2. Хронічний токсоплазмоз (1—5 %); має схильність до рецидивів і загострень.

Набутий токсоплазмоз. У разі гострото перебігу інкубаційний період триває від кількох днів до кількох тижнів.

Загальноінтоксикаційними симптомами є загальна слабість, головний бить, нездужання, підвищення температури тіла, міалгія, артралгія. Унаслідок порушення імунною статусу може відбуватися генералізація токсоплазмозу — нідви-щення температури тіла до 39—40 °С, збільшення лімфатичних вузлів, печінки з можливим ураженням інших органів і систем.

У разі мононуклеозоіюдібного перебігу спостерігають виражене збільшення шийних, потиличних, пахвинних, пахвових лімфатичних вузлів, лімфомононитоз, незначну еозинофілію, тривалий субфебрилітет.

У разі екзантемиого перебігу’ провідними симптомами є папульозний висип, збільшення лімфатичних вузлів, підвищення температури тіла, ознаки міокардиту, ендокардиту, енцефаліту (частіше у дітей і осіб похилого віку).

У разі гастроентероколічного перебігу розвиваються незначні диспепсичні симптоми, мезаденіт, рідше гепатит; також характерні підвищення температури тіла, збільшення печінки і лімфатичних вузлів.

Менінгоенцефатічний перебіг проявляється вираженим серозним менінгітом й ознаками ураження речовини мозку.

Можливе переважання симптомів міокардиту, міокардитичного кардіосклерозу без розвитку вади серця. При ураженні очей (хоріоретиніт, увеїт) може розвинутися сліпота.

Хронічний перебіг має три основні варіанти. Найчастіше спостерігають лише наростання титру антитіл у динаміці, без клінічних проявів (абортивний варіант).

Неспецифічний варіант проявляється головним болем, помірним нездужанням, збільшенням лімфатичних вузлів, стійким субфебрилітетом, випадінням волосся.

Для клінічно вираженого варіанту7 характерний поліморфізм проявів з боку7 всіх органів і систем. У більшості таких хворих виявляють лімфаденонатію, міозити, артралгії, міокардит чи міокардіодистрофію. Можливі пневмоніт, гастрит, ентероколіт, ураження жовчних шляхів і жіночої статевої системи (порушення менструального никлу, садьпінгоофорит, ендометрит, безпліддя). Важливу роль відіграє ураження нервової системи: головного мозку7, його оболон, гіпоталамуса, периферичних нервів. Виявляють менінгоенцефалїт, енцефаліт, ураження судин, вегетативні й психічні розлади, судомний синдром. При ураженні очей можливі патологічні зміни в усіх оболонках, виникають ушкодження зорового нерва, зовнішніх м’язів очного яблука. У поєднанні із хоріоретинітом та іншими проявами іноді відмічають кератосклерит чи кератоувеїт.

В осіб з імунодефіцитними станами латентний перебіг чи нове зараження переходить у генералізований процес з ураженням головного мозку, міокарда, легень та інших органів і тканин. Латентний токсоплазмоз у ВІЛ-інфікованих активізується, якщо вміст лімфоцитів з CD4+ у крові менший за 0,1* 109 клітин/мл. При цьому дисемінований процес розвивається у 25—50 % хворих, які мають специфічні антитіла. Частіше за все уражуються ЦНС — виникає тяжкий некро-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

тичний енцефаліт. У різних країнах мозкову локалізацію токсоплазмозу виявляють у 3—40 % хворих на СНІД. У клінічній картині переважають симптоми вогнищевого енцефаліту, шо свідчать про ураження півкуль великого мозку, мозочка чи стовбура (геміпарез, афазія, дезорієнтація, геміанопсія, судомний синдром та ін.), які часто поєднуються з енцефалопатією. Позамозкова локалізація токсоплазмозу при СНІДі характеризується переважно ураженням очей (50 %), яке проявляється вогнищевим некротичним хоріоретинітом без запальної реакції; можуть залучатися й інші органи (серце, легені, лімфатичні вузли, кістковий мозок, печінка, підшлункова залоза, сечова і статева системи).

Особливістю токсоплазмозу у вагітних є переважно безсимптомний перебіг, тому діагностувати первинне інфікування або загострення хронічного токсоплазмозу можна лише на підставі результатів лабораторних досліджень, проведених у динаміці. За сучасними уявленнями, внутрішньоутробне зараження плода відбувається трансплапентарно від матері, хворої на активну форму токсоплазмозу, у разі гострого розвитку інфекції або інфікування протягом 6 міс. перед початком вагітності. Первинне інфікування вагітних може закінчитися самовільним викиднем, передчасними пологами, мертвонародженням, народженням живої інфікованої дитини. Розвиток вродженого токсоплазмозу можливий лише при первинному зараженні токсоплазмами під час вагітності, його частота становить 1 випадок на 1000—3500 дітей, шо народилися.

Залежно від часу інфікування плода розрізняють:

1. Хронічний перебіг (найнебезпечніший, зараження відбувається в І триместрі вагітності), який характеризується вадами розвитку мозку — атрофія, гідроцефалія, деформація шлуночків мозку, ока — анофтальмія, колобома, атрофія сітківки; можливі вади розвитку інших органів.

2. Підгострий перебіг (інфікування у II триместрі), що проявляється активним енцефалітом, менінгоснпефалітом у поєднанні з ураженням очей у вигляді вогнищевих некрозів і запалення сітківки — хоріоретиніт, увеїт.

3. Гострий перебіг (інфікування у III триместрі), за якого підвищується температура тіла, виникають плямисто-папульозний висип, жовтяниця, гепатоспле-номегалія, анемія, міокардит, пневмонія, ураження кишок.

У деяких випадках гострота процесу вщухає; у хворих спостерігають загаль-ноінфекдійні симптоми, які періодично посилюються, ознаки ураження ЦНС й органа зору (затримка психомоторного розвитку, парези, паралічі, епілептиформ-ні нанади, хороретиніт). За відсутності ознак тривалого інвазивного процесу можуть зберігатися стійкі необоротні зміни (мікроцефалія, кальцинати в головному мозку, часткова атрофія зорових нервів, хоріоретинапьні рубці), які слід трактувати як залишкові симптоми.

У дітей віком 10—12 років можливий гострий перебіг із субклінічними проявами. У цих випадках також виявляють затримку фізичного і психічного розвитку, епілептиформні напади, ендокринні розлади, хороретиніт.

УСКЛАДНЕННЯ. При набутому токсоплазмозі характерні кардіосклероз із розвитком ССН, наслідки енцефаліту, крововиливи у речовину мозку, приєднання вторинної інфекції, при вродженому — затримка фізичного і психічного розвитку, парези, паралічі, сліпота, глухота. При розвитку набутого токсоплазмозу на тлі імунодефіциту й у разі тяжкого вродженого токсоплазмозу прогноз для життя вкрай несприятливий.

TORCH-ІНФЕКЦІЇ

ДІАГНОСТИКА. У загал ьнолабораторних дослідженнях порушення відповідають конкретній клінічній ситуації і не мають характерних саме для токсоплазмозу змін. Інструментальні методи використовують для виявлення неспецифічних, але характерних для токсоплазмозу ознак (КТ, МРТ головного мозку, у тому числі із судинною контрастною програмою, УЗД, ЕКГ, офтальмоскопія).

Специфічна діагностика. Показаннями до обстеження на токсоплазмоз є:

• вагітність, підозра на вроджений токсоплазмоз (але перше обстеження доцільно проводити на етапі планування сім’ї);

• стійке невинотування вагітності, безпліддя;

• тривале (понад 3 тиж.) підвищення температури тіла до субфебрильних цифр невстановленого походження;

• збільшення периферичних лімфатичних вузлів (шийних, потиличних, пахвових, ліктьових), якшо воно не може бути пояснене іншими причинами;

• повільне прогресування яейроінфекції у поєднанні з лімфаденітом, збільшенням печінки, селезінки, приєднанням ураження органа зору і міокардиту з 3-го тижня захворювання;

• ураження ока (хоріоретиніт), які супроводжуються субфебрилітетом, збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, болем у м’язах і суглобах.

Звичайно, перелік ситуацій, коли показане обстеження на токсоплазмоз, не вичерпується наведеним вище. Важливо пам’ятати про існування такої патології, своєчасно провести дослідження.

Поліморфізм клінічних проявів як набутого, так і вродженого токсоплазмозу, відсутність патогномонічних симптомів зумовлюють необхідність ретельного підтвердження діагнозу з використанням специфічних методів лабораторних досліджень.

Переважна більшість спеціалістів визнають, що жоден окремо взятий метод дослідження не може повністю вирішити проблему діагностики токсоплазмозу. У нормі токсоплазми можна виявити у ЗО % клінічно здорових осіб. Через це (з огляду на багаторічну персистенкію збудника) виявлення IgG до токсоплазм у будь-яких концентраціях є лише констатацією факту наявності Т. gondii в організмі обстежуваного.

Виділяють такі методи специфічної діагностики:

• паразитологічний метод — виявлення збудника під час мікроскопії мазків крові, спинномозкової рідини, навколоплідних вод, плаценти, абортивного матеріалу, померлого плода чи дитини. Проте існує низка недоліків, які істотно знижують його цінність і, відповідно, обмежують застосування на практиці. Більше значення має виявлення трофозоїтів, розташованих позаклітинно, що вказує на активне розмноження збудника;

• серологічні методи, які дають змогу підтвердити наявність специфічних антитіл у сироватці крові, спинномозковій рідині, навколоплідних водах. Найбільш достовірним і специфічним вважають ІФА, який уможливлює не лише виявлення антитіл до токсоплазм різних класів, а й визначення їх концентрації;

. Ш1Р — виявлення ДНК токсоплазм у матеріалі, узятому у хворого (амніо-тична рідина, пуповинна кров, спинномозкова рідина);

• біопсія лімфатичних вузлів і біопроба на тваринах (ці методи зрідка застосовують у розвинених країнах).

У хворих із нормальним імунітетом виявлення IgM та наростання його титру через 3 тиж. у сироватці хворого свідчить про гострий розвиток набутого токсо

ТОКСОПЛАЗМОЗ

плазмозу. Наростання титру IgG без збільшення концентрації IgM вказує на хронічний розвиток токсоплазмозу. У ВІЛ-інфікованих основою для ймовірного діагнозу токсоплазмозу слугує виявлення в сироватці IgG і характерних змін під час КТ і МРТ голови. Спроби виявити IgM чи наростання титру IgG у цьому випадку безпідставні. Підтвердженням діагнозу виявлення антитіл за допомогою ІФА, а також ДНК паразита за допомогою ПЛР у спинномозковій рідині.

Для пренатальної діагностики вродженого токсоплазмозу використовують кордоцентез й амніоцентсз із подальшим визначенням IgM і проведенням біоп-роби на мишах. Також за допомогою ПЛР виявляють ген В1 паразита в навколоплідних водах. У новонароджених серодіагностика грунтується на зберіганні IgG протягом тривалого часу і виявленні IgM через тиждень після народження. Титр IgG оцінюють кожні 2 міс. Наростання титру IgM після 1-го тижня життя вказує на гострий перебіг токсоплазмозу. Однак до 25 % новонароджених залишаються серонегативними і не мають відхилень під час огляду, тому для встановлення діагнозу необхідні КТ, МРТ, офтальмологічне обстеження, специфічні дослідження спинномозкової рідини.

Критерії, які дають змогу виключити діагноз токсоплазмозу:

1. Негативні серологічні реакції (відсутність специфічних антитіл до Т. gondii класів IgM, IgG за допомогою ІФА) на тлі помірного імунодефіциту.

2. Негативні серологічні реакції, виконані з інтервалом 2—3 тиж., навіть за наявності деяких підозрілих на токсоплазмоз клінічних ознак, роблять діагноз токсоплазмозу вкрай маловірогідним.

Виявлення специфічних IgG до Т. gondii без клінічних проявів токсоплазмозу не може слугувати підставою для діагностування маніфестних форм хвороби і призначення етіотропної терапії.

ЛІКУВАННЯ. Протипаразитарне лікування безперечно показане при маніфест-ному гострому розвитку токсоплазмозу, хронічному розвитку токсоплазмозу в період загострення, набутому токсоплазмозі за наявності хоріоретиніту, невиношу-вання вагітності, безпліддя.

Для лікування токсоплазмозу в імунокомпетентних осіб за відсутності вагітності призначають:

• доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу всередину протягом 10 днів;

• хлорохін по 0,25 г 3 рази на добу в поєднанні з метронідазолом по 0,2 г З рази на добу протягом 7—10 днів;

• комплекс піриметаміну із сульфадоксином (фансидаром) по 1 таблетці 2 рази на добу 5 днів із перервою на 5—7 днів, під час якої рекомендують уживати препарати фолієвої кислоти, потім курс фансидару повторюють. Цей препарат не зареєстрований у деяких країнах, у тому числі й в Україні.

Протягом усієї етіотропної терапії призначають десенсибілізувальні й симптоматичні засоби.

Для лікування осіб з імунодефіцитом за відсутності вагітності одночасно призначають не менше двох препаратів антипротозойної дії. Кожні 10 діб проводять заміну одного чи двох препаратів. Окрім вищеназваних можливе пероральне призначення кліндаміцину по 0,45 г 3 рази на добу, спіраміципу по 1 г 3 рази па добу. Обов’язково застосовують ГКС, препарати фолієвої кислоти, де гідратаційну та дезінтоксикаційну терапію. Нри ВІЛ-інфекції призначають ті самі препарати впродовж 3—6 тиж. Надалі рекомендується нежиттєва профілактика рецидивів.

TORCH-ІНФЕКЦІЇ

Лікування гострого токсоплазмозу у вагітних мас дві мети — санація токсоплазмозу в матері й профілактика вродженого токсоплазмозу. Після 16-го тижня вагітності призначають спіраміцин усередину:

* разова доза 1,5 г 2 рази на добу впродовж 6 тиж.;

* разова доза 3 г 2 рази на добу впродовж 4 тиж.;

* разова доза 3 г 3 рази на добу впродовж 10 днів.

Із 12—13-го тижня вагітності, а також у разі призначення спіраміцину проводять імунотерапію імуноглобуліном людини проти Т. gondii, який показаний при лікуванні токсоплазмозу у вагітних й урогеніпільної патології’ на тлі токсоплазмозу. Імуноглобулін уводять одночасно з антигістамінними препаратами, які можна застосовувати під час вагітності. Вибір схеми лікування є суто індивідуальним; її призначає лікар-інфекціоніст, який володіє обраною методикою терапії. Найчастіше вводять 1,5 мл препарату внутрішньом’язово 1 раз на 3 дні, 7—10 ін’єкиій на курс. Одноразовий курс комплексної терапії вважається ефективним у 90 % випадків; другий курс можна проводити із 30-го тижня вагітності.

Хворі на латентний хронічний токсоплазмоз не потребують специфічного ан-тиітротозойного лікування; їм показана традиційна терапія супутніх захворювань.

Лікування в період загострення токсоплазмозу має бути комплексним. Довготривала антипротозойна терапія патогенетично не обгрунтована. Лікування супутніх захворювань, санацію вогнищ хронічної інфекції, які негативно впливають на стан імунної системи, бажано проводити до призначення антилротозойних препаратів.

ПРОФІЛАКТИКА токсоплазмозу включає ретельну термічну обробку продуктів харчування, особливо м’ясних продуктів і молока, дотримання правил особистої гігієни, запобігання забрудненню місиь перебування та ігор дітей екскрементами котів.

Основними заходами профілактики вродженого токсоплазмозу є своєчасне обстеження жінок репродуктивного віку і вагітних у жіночих консультаціях. Також необхідне скринінгове обстеження донорів, особливо донорів органів: визначення IgG і IgM до Т. gondii. У випадку інвазування реципієнта під час трансплантації призначають профілактичну терапію впродовж не менше ніж 6 тиж.

Профілактика ускладнень у ВІЛ-позитивних пацієнтів: при зниженні рівня CD4+ < 200 клітин/мм* рекомендовано профілактичне призначення антитоксо-штазмових препаратів до стабілізації рівня CD4+. Специфічну профілактику не розроблено.

                                                                                                                

Основні положення

• Токсоплазмоз — зоонозне протозойне захворювання, що належить до групи TORCH-інфекцій, спричинюване внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii, яке у разі маніфестного перебігу характеризується поліморфізмом клінічних проявів із переважним ураженням нервової, лімфатичної систем, очей, скелетних м’язів і міокарда,

• Актуальність проблеми токсоплазмозу зумовлена високою сприйнятливістю людини до зараження токсоплазмами, значним поширенням інвазії серед населення земної кулі, належністю хвороби до TORCH-комшексу, розвитком тяжких маніфестних форм у пацієнтів з імуносутіресією, неможливістю досягти повної санації макроорганізму за

ТОКСОПЛАЗМОЗ

допомогою відомих на сьогодні препаратів, обмеженістю сучасних методів підтвердження зв’язку наявності в організмі людини токсоплазм із клінічними проявами.

• Toxoplasma gondii — умовно-патогенний внутрішньоклітинний протозойний паразит, який існує в трьох формах: тахізоїти (трофозоїти), брадизоїти (цисти) і спорозоїти (ооцисти). Життєвий цикл збудника проходить зі зміною двох стадій: безстатевої (шизогонія) — у клітинах різних тканин багатьох проміжних хазяїв (ссавців, птахів, людини) і статевої (гаметогопія) — виключно в епітелії кишок основного хазяїна (представників родини котячих).

• Токсоплазмоз — убіквітарний зооноз. Основним джерелом інфекції для людини є свійські та дикі ссавці. Існують такі шляхи зараження токсоплазмозом: пероральний (97 % усіх випадків зараження); під час споживання сирих продуктів, вироблених із м’яса великої та малої рогатої худоби), контактний, вертикальний, ятрогенний (реалізується при переливанні крові й трансплантації органів). Сприйнятливість до токсоплазмозу висока. Імунітет нестерильний, інфекційний.

• Захворювання спричиняє ураження ЦНС, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних м’язів, міокарда, органа зору. Унаслідок розмноження паразитів руйнуються заражені клітини. Навколо вогнищ некрозу і скупчення токсоплазм утворюються специфічні гранульоми. У результаті життєдіяльності паразита і виділення антигенів відбуваються алергій на перебудова організму за типом реакцій гіперчутливості вповільненого типу і синтез специфічних антитіл.

• Залежно віл клінічних проявів виділяють набутий і вроджений токсоплазмоз. Набутий токсоплазмоз в осіб з нормальною імунною відповіддю здебільшого перебігає в латентній формі. При манїфестних випадках в осіб з імунодефіцитом виникають гарячка, інтоксикація, ураження ЦНС, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних м’язів, міокарда, органа зору.

• При вродженому токсоплазмозі характерні ураження органів зору і слуху, затримка розумової діяльності, дифузна церебральна кальцифікація.

• До провідних методів специфічної діагностики належать ІФА і ПЛР, результати яких оцінюють у комплексі із клінічними змінами, результатами інструментальних досліджень. В осіб з імунодефіцитом метод ПЛР є основним. Виявлення специфічних IgG до Т. gondii без клінічних проявів токсоплазмозу не може слугувати підставою для діагностування маніфестних форм хвороби і призначення стіотроплої терапії. З огляду на багаторічну’ персистеншю збудника виявлення IgG до токсоплазм у будь-яких концентраціях є лише констатацією факту наявності Toxoplasma gondii в організмі обстежуваного.

• Для лікування хворих із достатньою ім у некомпетентністю використовують доксиник-лін, хлорохін поєднано із метронідазолом; особам із імунодефіцитом додатково призначають кліндаміцин або спіраміцин. Для лікування вагітних застосовують спіраміиин й імуноглобулін людини проти Toxoplasma gondii.

• Профілактика токсоплазмозу ґрунтується на неспецифічних заходах. Вакцину не розроблено.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1, Дайте визначення токсоплазмозу.

2, Яка сучасна актуальність інвазії?

3. Схарактеризуйте життєвий цикл Т. gondii.

4, Які шляхи зараження токсоплазмозом?

5. Назвіть зміни у внутрішніх органах, що їх спостерігають при токсоплазмозі.

6. Перелічіть клінічні прояви гострого набутого токсоплазмозу.

TORCH-ІНФЕКЦІЇ

7. Укажіть ісіі нічні прояви хронічного набутого токсоплазмозу.

8. Назвіть клінічні прояви вродженого токсоплазмозу.

9. Перелічіть методи специфічної діагностики токсоплазмової інфекції, показання до обстеження.

10. Укажіть принципи лікування та профілактики токсоплазмозу.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. В імунокомпетентних осіб токсоплазмоз частіше характеризується:

A. Ураженням очей

B. Ураженням нервової системи

C. Ураженням міокарда

D. Безсимптомпим перебігом

E. Маніфестом м перебігом

2. В яких формах Т. gondii існує в організмі людини?

A. Трофозоїтів

B. Трофозоїтів, спорозоїтів

C. Трофозоїтів, брадизоїтів

D. Брадизоїтів, спорозоїтів

E. Брадизоїтів

3. Токсоплазмоз — це:

A. Антропоноз

B. Повітряно-краплинна інфекція

C. Зооноз

D. Сапроноз

E. Трансмісивна інфекція

4. Найчастішим шляхом зараження токсоплазмозом людини є:

A. Пероральний

B. Контактний

C. Вертикальний

D. Ятрогенний

E. Трансмісивний

5. Статевий цикл розвитку токсоплазм відбувається в організмі:

A. Людини

B. Собаки

C. Птахів

D. Великої рогатої худоби

E. Котів

6. До найхарактерніших уражень очей при набутому токсоплазмозі належить:

                                                                                                                

Еталони відповідей 1

A. Хоріоретиніт

B. Увеїт

C. Кератит

D. Іридоцикліт

E. Кон’юнктивіт

7. Провідною ознакою вродженого токсоплазмозу є:

A. Вроджена вада серця

B. Недорозвинення нирок

C. Церебральна дифузна кальштфікапія

D. Фіброзивний атьвеоліт £. Шаблеподібність гомілок

8. Який метод специфічної діагностики токсоплазмозу найкраше застосовувати в імуно-компетентних осіб?

A. РИГА

B. ІФА

C. Паразитологія»ий метод

D. ПЛР

E. Реакцію Себіна—Фельдмапа

9. В осіб з імунодефіцитом остаточним підтвердженням ураження нервової системи токсоплазмами є:

A. Зміни під час КТ головного мозку

B. Зміни під час МРТ головного мозку

C. Наростання титру IgM у крові

D. Виявлення антитіл і ДНК паразита у спинномозкові й рід 11 н і

E. Наростання титру IgG у крові

10. Щеплення для запобігання токсоплазмозу:

A. Проводять жінкам репродуктивного вік\г

B. Не розроблене

C. Проводять особам з імуносупресією

D. Проводять дітям

E. Проводять тим, хто працює з котами

1 — D; 2 — В: 3 — С; 4 — А; 5 — Е; 6 — А; 7 — С; 8 — В; 9 — D; 10 — В.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської