РОЗДІЛ 27. ТРАНСПЛАНТАЦІЙНИЙ ІМУНІТЕТ

Ідею пересаджування органів було продиктовано перс-ік-ктивою заміни хворого органа здоровим. Уперше в світі трансплантацію органа (нирки) було виконано професором Ю. Вороним v І‘735 р. у Харкові: він здійснив підсадження донорської нирки на і цч пові судини жінки, що отруїлася сулемою.

Існують наступні види трансплантації:

1) аутотрансплантація — пересадження власних тканин;

2) алотрансплантація — пересадження органів і тканин у межах пішого й того самого біологічного виду;

3) ксенотрансплантація — пересаджування органів і тканин у межах різних біологічних видів;

4) ізотрансплантація— пересадження між ідентичними близню-► ,іми або між генетично ідентичними тваринами.

(‘уб’єкт, якому пересаджують трансплантат, є реципієнтом, а той, іпл якого забирають орган або тканину, — донором.

Уперше в Україні регулярні пересадження алогенної нирки |)шіючали в 1973 р. в Інституті урології і нефрології АМН України піл керівництвом проф. В.Г. Карпенка. Надалі цю роботу очолив ііроф. Є.Я. Баран.

СЕЛЕКЦІЯ ПАРИ ДОНОР-РЕЦИПІЄНТ

У зв’язку з тим, що клітини донора несуть на своїй ііпііерхні антигени, які відрізняються від антигенів реципієнта, імунна не гема останнього розвиває імунну відповідь на трансплантат. У і ю іультаті формується реакція відторгнення трансплантата.

Способом, який більш-менш послаблює реакцію відторгнення, є * елекиія (добір) пари донор — реципієнт за антигенами гістосумісності,

…… людини об’єднані в систему HLA (Human leukocyte antigens).

її- мін також одержали назву трансплантаційних антигенів.

ЧАСТИ — A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

508

В Україні типування, тобто визначення фенотипу HLA донорі» і реципієнта, проводять найчастіше за антигенами локусів А, В, ( DR. На практиці необхідно взнати, наскільки донор відрізняється ш і реципієнта за системою HLA. Селекція і припускає добір найбільш сумісних донора і реципієнта.

Для оцінки ступеня гістосумісності було запропоновано індскі гістосумісності. За наявності одного ідентичного в реципієнта й допоїм антигену системи HLA індекс гістосумісності становить 25 %, двох 50 %, трьох — 75 %, чотирьох — 100 %. При цьому оцінюють ступни гістосумісності за антигенами так званих класичних локусів HLA.

Деякі антигени системи HLA подібні за будовою (послідовііісп. амінокислотних залишків має певний ступінь гомології). Наявній і. таких подібних антигенів у донора може підвищити ступінь гістосумісності.

Існує декілька груп HLA-антигенів, подібних за будовою, які одержали назву таких, що перехресно реагують:

за локусом А — А1, 3, 11; А2, 28; А23, 24; А25, 26; АЗО, ЗІ;

за локусом В — В5, 35; В7, 22, 27; В8, 14; ВІЗ, 40; В15, 17; Н ІН 39; В12, 21.

Ґрунтуючись на цих особливостях HLA, можна поліпши і п результати добору донорського трансплантата за HLA. Встановленії що наявність у донора антигенів системи HLA із сильними перехресними реакціями підвищує індекс гістосумісності на 20 ‘ї із менш сильними — на 10 %.

Власне селекція переслідує добір такої пари донор — рециии ти у якій донор найменше відрізняється від реципієнта за антигенами системи HLA.

З метою виявлення HLA-фенотипу здійснюють типуваїниі лімфоцитів периферійної крові донора і реципієнта.

Для типування лімфоцитів за антигенами І класу (HLA-A, -В, < і використовують лімфоцитотоксичний тест мікромодифікації llavni Терасакі. Інгредієнтами є aHra-HLA-aicmBHi сироватки, що форму ють типувальну панель, лімфоцити периферійної крові суб’с кі і нормальна кроляча сироватка (як джерело комплементу).

Для виявлення антигенів класу II (HLA-DR, -DP, -DQ) вико ристовують пролонгований лімфоцитотоксичний тест із суспеншю клітин, збагачених В-лімфоцитами, на поверхні яких є ці антик ип Як відомо, у периферійній крові людини міститься всього 5—20 "і В-клітин, чого для виконання тесту недостатньо. Існує метод одерж;п ш» суспензії лімфоцитів, збагаченої В-клітинами, який ґрунтується но властивості В-лімфоцитів прикріплюватися до волокон синтетичнім вати.

І Іередіснуючі антитіла. Відповідно до загальновідомого правила, пересадження алогенного органа категорично заборонено за наявності it реципієнта передіснуючих антитіл до антигенів системи HLA донора. Передіснуючі антитіла продукуються внаслідок сенсибілізації реципієнта антигенами лімфоцитів периферійної крові. Узагалі передіснуючі антитіла можна виявити приблизно в третини людської популяції як результат переливання крові або вагітності. За своєю in ю вони переважно є лімфоцитотоксичними антитілами.

І Іередіснуючі антитіла, специфічні до лімфоцитів конкретного покора, виявляють у звичайному лімфоцитотоксичному тесті

i пімфоцити донора і сироватка реципієнта). Реакція в такому ші копанні одержала назву перехресної проби, або cross-match. Перед-

ii куючі антитіла є фактором ризику надгострого (і якоюсь мірою і острого) відторгнення трансплантата, і їх вважають негативним прогностичним показником.

Активність передіснуючих антитіл у перехресній пробі позначають цитотоксичним індексом у відсотках. Традиційно враховують цито-юксичний індекс понад 5%, що означає 5 загиблих лімфоцитів на ИЮ лімфоцитів у полі зору.

Ииявлення неспецифічної цитотоксичності (тобто цитотоксич-11′ «:111 іе до лімфоцитів донора, а до набору лімфоцитів від різних осіб) їм’ і прямим протипоказанням до пересадження, однак її вважають ‘ні.пивною прогностичною ознакою і вона вимагає ретельного ■ і и il гереження реципієнта після трансплантації. Великий відсоток іиміпивних проб (понад 25) свідчить про масивну сенсибілізацію і ні іг 111 іійного реципієнта. У цьому разі дотримують загальновідомого ир.ішиїа: реципієнту з широким спектром передіснуючих антитіл необхідно підшукати такого донора, до лімфоцитів якого в даного реципієнта не виявлялися б специфічні передіснуючі антитіла. При іп.ііму ступінь гістосумісності за HLA між донором і реципієнтом можна не враховувати. Це варто розуміти так, що несумісність пари шпор — реципієнт менш небезпечна, ніж ризик надгострого кризу шторіиення, зумовленого високим рівнем передіснуючих антитіл.

І лким чином, селекція пари донор—реципієнт, крім добору за III А антигенами, передбачає визначення ступеня специфічної і игі пецифічної пресенсибілізації реципієнта до антигенів системи III А донора.

Однак можливі (і нерідко) випадки відторгнення трансплантата її р.і іі негативної перехресної проби, і, навпаки, за позитивної іігрі-хрссної проби не завжди розвивається гостре відторгнення ірит: 11 кантата.

510

Перший виняток можна пояснити наступними обставинами: 1) дім фоцитотоксичний тест, за допомогою якого виконують перехресну пробу, недостатньо чутливий і дає псевдонегативні результат, 2) сенсибілізація реципієнта супроводжується синтезом антитіл, які не активують систему комплементу, і тому їх не можна виявити м комплементзалежній реакції (у лімфоцитотоксичному тесті), одннк в організмі реципієнта вони здатні справляти руйнівну дію ми трансплантат; 3) сенсибілізація здійснюється за допомогою іншії у антигенів (органних, а не HLA).

Другий виняток, тобто позитивні результати пересаджені і її алогенного органа за позитивної перехресної реакції можна поясни і м існуванням двох видів передіснуючих антитіл: до молекул І класі (антигенів HLA-A, -В, -С) і II класу (антигенів HLA-DR, -І)І\ -DQ). Як відомо, молекули І класу системи HLA експресовані ми всіх клітинах організму, отже, і в алотрансплантаті, у тому числі ми так званих лейкоцитах-пасажирах1 донорського походження. Висок і титри передіснуючих антитіл до HLA.-A, -В, -С-детермінант завжди здійснюють цитотоксичний вплив за механізмом комплемент-залсж ного лізису, тобто такі передіснуючі антитіла агресивні і руйнуюі і. трансплантат. Звичайно їх визначають за температури 37 *С у лімфоцитотоксичному тесті з Т-лімфоцитами, на яких є молекуии І класу, і називають тепловими анти-Т-антитілами.

Антитіла, спрямовані проти молекул ГКГ II класу, не є ціно токсичними. їх розглядають як блокувальні антитіла, що екрануюп. (вкривають) DR-антигени на клітинах трансплантата, запобігаючи імунологічному розпізнаванню. Ці передіснуючі антитіла визначакп і. за температури 8—10 °С в лімфоцитотоксичному тесті з В-лімфп цитами, на яких є молекули II класу системи HLA, і називають їх холодовими анти-В-антитілами.

Таким чином, перехресну пробу необхідно проводити паралельнії із суспензіями лімфоцитів, збагачених Т- і В-клітинами за різних температур, відповідно до двох видів передіснуючих антитіл: ходо дових і теплових. Залишається ще раз зазначити, що саме холодиш анти-В-антитіла до DR-антигенів забезпечують феномен посиленим виживання трансплантата, який характеризується більшою тривалій ю виживання пересадженого органа. Теплові ж анти-Т-антитіла до HLA-A, -В, -С-антигенів чинять на клітини трансплантата ціно токсичний вплив, призводячи до надгострого відторгнення.

1 Лейкоцити-пасажири — клітини, які залишилися в трансплантаті після його видалення з організму донора.

Для більш ретельної селекції пари донор—реципієнт необхідно ■ні иіачити пресенсибілізацію реципієнта до антигенів донора, що не и.ілсжать до HLA-системи, особливо до антигенів клітин ендотелію i vmiii. Наявність у реципієнта антиендотеліальних антитіл часто є причиною надгострого або прискореного кризу відторгнення. Саме міму доцільним є виявлення таких антитіл до пересадження. З цією мс гою використовують спеціальну панель типувальних сироваток. Небезпека, пов’язана з наявністю антитіл до ендотелію судин .пюгенної нирки, зумовлена тим, що антигени судинного ендотелію, •ікі не належать до HLA-системи, специфічні, високоімуногенні і питні індукувати реакцію відторгнення.

У рамках селекції пари донор — реципієнт також досліджують шіхідний імунний статус реципієнта, що, як правило, впливає на перебіг посттрансплантаційного періоду. Для повної характеристики іиїхідного імунного статусу в обов’язковому порядку проводять Імумограму.

З показників системного імунітету істотне значення має абсолютна кількість Т-хелперів і Т-супресорів/кілерів, а також їх кількісне і ііпніідношення — показник ІРІ (імунорегуляторний індекс).

Отже, для селекції пари донор—реципієнт необхідно визначити:

1. Ступінь гістосумісності, тобто HLA-фенотип донора і ренії иіснта.

2. Різнотемпературні передіснуючі антитіла в реципієнта до игіигенів системи НІА донора (анти-Т- й анти-В-антитіла).

V Антиендотеліальні антитіла в реципієнта до антигенів донора.

4. Вихідний імунний статус реципієнта.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік