Туляремія (лат. tularemia) — гостре інфекційне природно-осередкове зоо-нозне захворювання із множинними механізмами зараження, яке супроводжується загальною інтоксикацією, гарячкою, ураженням лімфатичних вузлів, шкіри, слизових оболонок, легень.

ВСТУП. Уперше захворювання, схоже на туляремію, було описане в Японії в 1837 р. У 1910 р. на Заході США в окрузі Туляре було звернено увагу на захворювання місцевих ховрахів (земляних білок), що дуже нагадувало чуму. Однак у 1911 р. Д.У. Мак-Кой і Ш. Ченнон виділили збудника, який відрізнявся від чумної палички, і назвали його Bacterium tularcnsis. У 1928 р. виділеного мікроба детально дослідив Е. Франсіс й оприлюднив зв’язок між гризунами і зараженням людей від них за допомогою комах. На його честь збудника туляремії було названо Francisella tularensis.

Захворювання на туляремію у понад 100 видів тварин і людини зафіксовані в багатьох країнах Америки, Європи й Азії, але тільки в Північній півкулі. Туляремію у людей реєструють як у вигляді спорадичних випадків, так і епідемічних спалахів, зокрема в Австрії, Франції, Німеччині, Швеції, Японії, СІНА. Нерідко спалах охоплює кілька сотень людей. Окремі випадки й невеликі спалахи туляремії зафіксовані і в Україні. Схожість певних форм туляремії на чуму, можливість використання як біозброї зумовлюють актуальність цієї інфекції.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник туляремії Francisella tularensis належить до роду Francisella, родини Brucellaceae. У межах виду F. tularensis виділяють на цей момент 4 підвиди, що різняться за ферментативними властивостями і ступенем патогенності:

• найпатогеїшіший американський, або тип А, шо чітко асоційований зі смертельними легеневими ураженнями;

• менш патогенний палеоарктичний (голарктичний), або тип В, значно поширений у Європі й Азії, з нечастими легеневими ураженнями і низькою летальністю;

• середньоазіатський, поширений переважно в Центральній Азії; мало відомостей на цей час є про його здатність інфікувати людей;

• підвид novieida (раніше виділявся в окремий вид), що відомий декількома випадками захворювання в осіб з імунодефіцитом.

Туляреміїші бактерії — дрібні коко-паличкоподібні клітини, грамнегативні. Спор не утворюють, мають капсулу. Вірулентні штами містять два антигенних комплекси: капсульний (Vi) і соматичний (О). З капсульним антигенним комплексом пов’язані вірулентність та імуногенність збудника. Збудники туляремії

культивують на жовткових і агарових середовищах із додаванням цистеїну, кролячої дефібринованої крові.

У навколишньому середовищі збудник зберігається тривалий час, особливо за низької температури. У зерні, соломі за температури нижче 0 °С бактерії залишаються життєздатним до 6 міс., а за температури 20—30 °С — 20 днів. Кип’ятіння вбиває їх миттєво, за температури 60 °С вони гинуть через 20 хв, прямі сонячні промені знищують бактерії через 20—30 хв. Згубно діють на збудника туляремії і стандартні дезінфекційні розчини.

F. tularensis — вііутріїтгньоклітинний паразит. Він має низку чинників, які сприяють проникненню у фагоцит, пригніченню його кілерної активності і розмноженню в інфікованій клітині (Vi-антигени, нейрамінідаза, ендотоксини та ін.).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Для туляремії як однієї із природно-осередкових зоонозних інфекцій характерна тріада біоценозу: збудник, резервуари збудника, переносники — кровосисні комахи. Основним джерелом інфекції в природі є гризуни і зайцеподібні, із свійських тварин — вівці, свині, велика рогата худоба.

Для туляремії характерна множинність механізмів передачі інфекції людям: контактний — при контакті з хворими гризунами або їх виділеннями; аліментарний — у разі вживання харчових продуктів і води, інфікованих виділеннями гризунів; аерогенний (повітряно-пиловий) — під час оброблення інфікованих зернових продуктів, фуражу; трансмісивний — інокуляція збудника кровосисними комахами (іксодові та гамазові кліщі, сліпні, комарі, блохи). Для аерогенної передачі вистачає 50 бактерій, тоді як для контактної — не менше 106 мікробів. Випадки зараження людей від хворої людини не відомі.

Частіше захворювання на туляремією реєструють у сільськогосподарських районах, шо прилягають до заплавно-болотяних осередків цієї інфекції. Доволі часто аерогенне і контактне зараження людей відбувається при косарських роботах (“хвороба газонокосарів”), обмолоті зерна, складанні соломи та ін. В умовах міст частіше хворіють особи, які виїжджають на полювання, рибну ловлю, в епідемічні осередки, а також робітники установ м’ясної промисловості.

Сприйнятливість до туляремії висока. Після перенесеної інфекції формується стійкий імунітет.

ПАТОГЕНЕЗ. Для проникнення F. tularensis через шкіру людини достатньо подряпини, садна або іншої мікротравми. Збудник легко проникає через слизову оболонку очей, дихальних шляхів і травного каналу.

Розвиток клінічної форми значною мірою залежить не лише від місця інокуляції збудника, а й від його вірулентності, інфікувальної дози, неспецифічної й імунологічної резистентності макроорганізму. Туляремійні бактерії, стійкі до фагоцитозу, по лімфатичних капілярах заносяться в регіонарні лімфатичні вузли, де інтенсивно розмножуються, зумовлюючи запальну реакцію тканин й утворення первинних бубонів. При загибелі мікробів вивільняється ендотоксин, проникнення якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію організму. Якщо бар’єрна функція лімфатичних вузлів недостатня, розвивається бактеріемія. З течією крові мікроби потрапляють у паренхіматозні органи, спричинюючи їх ураження. Одночасно відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на перебіг хвороби та її клінічні прояви.

Первинний афект здебільшого локалізується на кистях, обличчі, а також на слизовій оболонні ротоглотки. На місці проникнення інфекції з’являється папу

ТУЛЯРЕМІЯ

ла, розмір якої швидко збільшується і сягає 1—2 см у діаметрі. Папула перетворюється на пустулу, яка може раптово лопнути, і на цьому місці утворюється надзвичайно болюча виразка. При гістологічному дослідженні, крім некрозу епідермісу, в дермі або в глибині слизової оболонки виявляють туляремійні гранульоми. Вони складаються з епітеліощних, лімфоїдних, багатоядерних гігантських клітин тішу чужорідних тіл, поліморфно-ядерних лейкоцитів. У центрі гранульом виявляють некроз. Туляремійні гранульоми нагадують туберкульозні і відрізняються від них лише схильністю до нагноєння.

Одночасно з’являється регіонарна або генералізована лімфаденопатія. Лімфатичні вузли в одних випадках дуже м’які, в інших — навпаки, тверді і пружні через значний набряк. На розрізі тканина жовтуватого кольору внаслідок великої кількості дрібних ділянок некрозу, що зливаються. Ідентичні зміни можна спостерігати в селезінці, яка різко збільшується. З появою антитіл бактеріемія може зникнути, однак хвороба продовжує прогресувати. При генералізації процесу гранульоми і вогнища нагноєння виявляють у різних органах: селезінці, печінці, кістковому мозку, легенях, нирках, ендокринних залозах.

Якщо захворювання пов’язане із споживанням зараженої їжі або води, то виразка може з’явитися в будь-якій ділянці ротової частини горла або навіть на слизовій оболонці травного каналу (шлунково-кишкова туляремія). При цій локалізації завжди спостерігають виражену генералізовану лімфаденопатію і спле-номегалію.

Окулогландулярна туляремія вирізняється лише вхідними воротами, які розташовуються у кон’юнктиві ока; тут виникають маленькі папули, які перетворюються на пустули, здатні до утворення виразок. Якщо пустули з’являються на бульбарній кон’юнктиві, вони можуть перфорувати очне яблуко і призвести до дифузного інфікування передньої, а іноді й задньої камери ока. Зрідка око повністю руйнується і в процес залучається очний нерв. У всіх випадках у регіонар-них лімфатичних вузлах, насамперед привушних, іііднижньощелепних і передніх шийних, виявляють макро- і мікроскопічні зміни, ідентичні вищеописаним. Ця форма також може поєднуватися з генералізованою лімфаденопатією і спленоме-галією.

Іноді ушкодження шкіри або слизових оболонок відсутні, і захворювання має вигляд регіонарної або генералізовапої лімфаденопатії (гландулярна туляремія), але завжди супроводжується сттленомегалією, Мікроскопічна картина в лімфатичних вузлах ідентична описаній вище. Зазвичай мають місце дифузна гіперплазія клітин СМФ і збільшення кількості макрофагів у пазухах. В окремих випадках туляремія може набувати хронічного перебігу, при якому в тканинах виявляють гранульоми і склероз. Якшо нагноєння виражене різко, з’являються нориці, виразки, що довго не заживають, па їх місці утворюються рубці.

Легенева туляремія (при повітряно-пиловому зараженні) характеризується первинною туляремійною пневмонією і лімфаденітом ретіонарних лімфатичних вузлів. Однак потрібно пам’ятати, що будь-яка з клінічних форм може перебігати із залученням у запальний процес легень. Макроскопічно спочатку первинне вогнище запалення локалізується навколо кореня легень (вхідні ворота) у вигляді жовту вато-білуватих зон ущільнення, що нагадують вогнища сирнистого некрозу при туберкульозі. Мікроскопічно, на відміну від інших банальних бактерійних пневмоній, завжди спостерігають некроз стінок альвеол, отже, завершення пнев-

монії неможливе без рубцювання. Крім того, виявляють безліч туляремійних вузликів (які іноді симулюють туберкульозні), оточених вогнишами серозно-фіброзного або серозно-геморагічного запалення. Пневмонія поєднується із серозним або гнійним плевритом. У лімфатичних вузлах виявляють гранульоми, ділянки некрозу і нагноєння.

Ґенералізована туляремія виникає відносно рідко. Вона характеризується гострою септицемією з множинними геморагіями в органах без місцевих змін шкіри, а часто і без видимої регіонарної лімфаденопатії. При цій формі спостерігається дуже гострий клінічний перебіг хвороби з тяжкою бактеріемією і токсемією.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 виділяють такі клінічні форми;

А21 Туляремія (включено: гарячка оленячої мухи, інфекція, спричинена Franciseila tufarensis, кроляча гарячка)

А21.0 Ульцерогландулярна туляремія А21.1 Окулогландулярна туляремія А21.2 Легенева туляремія А21.3 Шлунково-кишкова туляремія А21.7 Генералізована туляремія А21.8 Інші форми туляремії A2J.9 Туляремія, неуточнена

Загальноприйнятої суто клінічної класифікації в світі немає. Як і при багатьох інших хворобах, розрізняють:

За перебігом — гострий, затяжний, рецидивний.

За ступенем тяжкості — легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

Середня тривалість інкубаційного періоду при туляремії становить 3—5 днів із коливаннями від 3 до 21 дня. При будь-якій клінічній формі в тяжких випадках початок хвороби гострий — з ознобу і підвищення температури тіла до 38—40 °С. Хворі скаржаться на головний і м’язовий біль, запаморочення, зниження апетиту, розлади сну, нездужання. Можливі блювання, носові кровотечі. Хворі часто ейфо-ричні, нерідко виникає марення. Обличчя і кон’юнктиви гіперемовані. На слизовій оболонці м’якого і твердого піднебіння виникає точкова енантема, У 20 % хворих на туляремію з’являється розеольозний, папул ьозний, везикульозний або геморагічний висип, який супроводжується свербежем, триває 1—2 тиж., залишаючи після себе пігментацію. Іноді елементи висипу перетворюються на пустульозні. Язик сухий, укритий білим нальотом. Лімфатичні вузли збільшені. На 2— 3-й день можна проііальпувати збільшену печінку, з 5—6-го — селезінку. Характерні відносна брадикардія, гіпотензія. Температурна крива має ремітившш, рідше — інтермігивний або хвилеподібний характер. Загальна тривалість гарячки — ISIS днів, іноді вона триває до 3—4 тиж. і навіть довше. У період реконвалесценції може зберігатися тривалий субфебрилітет.

Найпоширенішою (до 75—80 % хворих) є ульцерогландулярна туляремія (виразково-бубонна). У місці інокуляції збудника утворюється червона пляма з чіткими контурами, яка перетворюється на папулу. У центрі папули виникає везикула, згодом — пустула і виразка. Виразка має кратероподібну форму, помірно болюча, з чіткими краями, гнійним умістом, діаметр її не перевищує 2 см. Піт час загоювання вона вкривається темним струпом. Навколо виразки спостерігають гіперемію шкіри і набряк. Виразки найчастіше утворюються на відкритих части-

ТУЛЯРЕМІЯ

нах тіла (кисті, передпліччя, обличчя, шия). Регіоігарний лімфаденіт розвивається на 2—3-й день хвороби, коли виразка вже сформувалася. Загоювання виразки відбувається протягом 2 тиж. із формуванням поверхневого рубця. Іноді утворюються кілька виразок.

Варіантами ульцерогландулярної туляремії є ангінозно-бубонне та очно-бубонне ураження. Ангінозно-бубонне ураження виникає внаслідок інокуляції збудника через мигдалики переважно аліментарним шляхом. Трапляється частіше в дітей. Можливі харчові і водні спалахи. У хворих виникає біль у горлі, який посилюється при ковтанні. Слизова оболонка ротової частини горла гіперемова-на, мигдалики збільшені, набряклі, вкриті жовтувато-сірим нальотом, який важко знімається, з подальшим утворенням виразок. Вони глибокі, довго загоюються, призводять до рубцювання мигдаликів. Такі виразки можуть утворюватися на слизовій оболонці піднебіння, задньої стінки глотки. Процес переважно однобічний. Збільшуються навколовушні, шийні лімфатичні вузли з формуванням бубонів (мал. 60, див. кольорову вклейку), які також можуть нагноюватися. Рідко при цій формі захворювання можуть виникати ураження мезептеріальних лімфатичних вузлів і виразки кишок. Таке поєднання ушкоджень належить до інших форм туляремії згідно з МКХ-ІО.

Очно-бубонне ураження виникає внаслідок проникнення збудника через кон’юнктиву. Розвивається фолікулярний кон’юнктивіт Паріно, який характеризується ураженням одного ока. З’являються світлобоязнь, сльозотеча, набряк повік, гіперемія і набряк кон’юнктиви, а також фолікулярні розростання на кон’юнктиві ураженого ока (ерозії, виразки, вузлики). З очної щілини виділяється гній жовтого кольору. У частини хворих на кон’юнктиві утворюється фібрино-ва плівка. Бубони формуються в ділянці привушних, підщелепних, передньоший-них лімфатичних вузлів. Хвороба триває 2—4 тиж.

Гландулярна туляремія (бубонне ураження), що, згідно з МКХ-ІО, входить до інших форм туляремії, характеризується запаленням і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Вона зумовлена проникненням збудника в організм через шкіру. У місці інокуляції будь-яких змін немає, оскільки він швидко проникає в регіонар-ні лімфатичні вузли і спричиняє розвиток лімфаденіту. Найчастіше уражуються ліктьові, пахвові, пахвинні і стегнові лімфатичні вузли, досягаючи 3—5, іноді 10 см у діаметрі. Вони помірно болючі, рухомі, не спаяні між собою і з прилеглими тканинами, мають чіткі контури. Шкіра над бубоном не змінюється. Бубони утворюються на 2—3-й день хвороби. Згодом вони розсмоктуються протягом 15—25 днів. Іноді бубони нагноюються з утворенням поринь, з яких виділяється сметаиоподіб-ний гній без запаху. Рубцювання нориць відбувається повільно. Можливе і склеро-зування бубону. При септичному перебігу хвороби виникають вторинні бубони далеко від місця інвазії збудника, вони менших розмірів, не нагноюються.

Легенева туляремія розвивається внаслідок інфікування аерогенним шляхом або гематогенного і лімфогениого поширення збудника при ускладненні інших клінічних форм хвороби. Є два варіанти ураження дихальної системи — бронхі-тичний і пневмонічний. При бронховому варіанті розвивається гострий трахеобронхіт. Температура тіла субфебрильна, прояви інтоксикації помірні. Хворі скаржаться на набридливий сухий кашель, загруднинний біль. Під час аускультації легень вислуховують розсіяні сухі хрипи. Збільшуються бронхові, навколотрахей-ні, медіастинальні лімфатичні вузли, що їх виявляють при рентгенологічному до-

слідженні органів грудної порожнини. Для пневмонічного варіанта характерний гострий початок з ознобу і підвищення температури тіла до фебрильних цифр, що супроводжується рясним потовиділенням і значною інтоксикацією. З перших днів хвороби з’являється кашель, спочатку сухий, згодом вологий із виділенням слизисто-гнійного або кров’янистого мокротиння. Хворих турбують задишка, біль у грудях. Під час аускультації визначають крепітацію і дрібнопухирчасті вологі хрипи. Рентгенологічно виявляють вогнищеві, часткові або дисеміновані ураження легень. Збільшуються бронхолегеневі лімфатичні вузли. Легенева форма туляремії має затяжний перебіг (до 2 міс.), характеризується схильністю до рецидивів, розвитку ускладнень.

Шлунково-кишкова туляремія виникає внаслідок харчового або водного інфікування. Уражуються мезентерїальні лімфатичні вузли з розвитком мезаденіту, а також слизова оболонка кишок з утворенням виразок. Характерними проявами є виражена інтоксикація з гарячкою, переймистий біль у животі, нудота, блювання, пронос або затримка випорожнень. У випорожненнях можливі домішки слизу і крові. Збільшуються печінка й селезінка. Під час пальпації живота біль локалізується у правій здухвинній ділянці. Іноді можна пропальпувати пакет збільшених брижових лімфатичних вузлів. У разі їх некрозу можливий розвиток перитоніту, існує загроза кишкової кровотечі. Хвороба має схильність до тривалого перебігу з рецидивами, загостреннями.

Геиералізована туляремія характеризується надзвичайно вираженою інтоксикацією. Температура тіла різко підвищується до 39—40 °С, має ремітивний або гектичний характер, триває до 3 тиж. і більше. Часто спостерігають потьмарення свідомості, марення. Збільшуються печінка і селезінка. На початку 2-го тижня хвороби в більшості хворих з’являється висип, який нагадує ексудативну поліморфну еритему. Він виникає симетрично на кінцівках, обличчі, шиї, грудях, поступово набуває багряно-мідного або синього відтінку. Висип спостерігається І — 2 тиж., а потім зникає; на його місці виникає висівкоподібне лущення. Тривалий час зберігається пігментація. Рідше розвивається вузлувата еритема.

УСКЛАДНЕННЯ. Найчастіше туляремія ускладнюється розвитком гнійного лімфаденіту. При генералізованій туляремїї виникають вторинні пневмонії, міокардити, менінгоенцефаліт, Інфекційний психоз, ІТШ, ГНН. Легенева туляремія може ускладнитися розвитком абсцесу легень, гнійного плевриту, бронхоектазів, туляремійних каверн, шлунково-кишкова — перитонітом, кишковою кровотечею. При окулогяандуляриій туляремії можливі розвиток кератиту, дакріоциститу, перфорація рогівки. Рідкими ускладненнями вважаються остеомієліт, перикардит, рабдо-міоліз, неврит зорового нерва.

У більшості випадків захворювання закінчується одужанням. Летальні випадки можливі при генералізованій, легеневій й шлунково-кишковій туляремії, частіше їх реєструють у Північній Америці. Загальна летальність не перевищує 0,5 %, але при окремих спалахах у СІЛА сягала 7—10 %.

ДІАГНОСТИКА. Kqмінно-епідеміологічні критері7:

• епідеміологічні — контакт із гризунами, укуси комах (кліщів, комарів); уживання води з відкритих водойм; робота в полі, складських приміщеннях, зерносховищах тощо;

• клінічні — наявність помірно болючих великих рухомих бубонів, не з’єднаних між собою і з прилеглими тканинами; тривалий перебіг хвороби; знач

ТУЛЯРЕМІЯ

не збільшення навколобронхових і навколотрахейних лімфатичних вузлів при легеневій формі.

Неправильне етіологічне трактування бубонів може призвести до помилок при розмежуванні туляремії з бубонною чумою. Для чуми характерними ознаками є значна болючість бубону, відсутність чітких контурів його внаслідок періаденіту, залучення в патологічний процес підшкірної жирової клітковини і шкіри. Стан хворого дуже тяжкий порівняно з відносно легким перебігом туляремії. Наявність кров’янистого мокротиння відрізняє чумну пневмонію від легеневої туляремії. Виразки на шкірі хворих на туляремію відрізняються від таких при чумі меншою болючістю, частою появою лімфангіту, відсутністю небезпечних ускладнень, меншою тяжкістю клінічного перебігу.

Картина крові при типових випадках туляремії характеризується лейкопенією або нормоцитозом із наявністю паличкоядерного зрушення, відносного лімфоци-тозу, збільшенням ШОЕ. При тяжкому перебігу хвороби з’являються лейкоцитоз, анеозинофілія, ще більше підвищується ШОЕ. У сечі — протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, цилі ндрурі я.

Специфічна діагностика. Бактеріологічне дослідження проводять у спеціальних лабораторіях. Матеріал віл хворих (кров, пунктат бубону, виділення з виразки на шкірі, кон’юнктиві, наліт із мигдаликів, мокротиння) по можливості збирають у перші дні хвороби, до застосування антибіотиків, висівають на жовткові або кров’яні середовища. Виділену культуру ідентифікують за морфологічними та антигенними властивостями.

Біологічну пробу проводять шляхом зараження лабораторних тварин пункта-том із бубону, через 3—4 дні вони гинуть. З органів загиблих тварин роблять мазки, в яких виявляють збудника.

Серологічне дослідження: РА з використанням туляремійного діагностикуму (тигр 1:100 і вище, аглютиніни з’являються у крові хворого до 10-го дня захворювання, діагностичний титр 1:100 і вище); РПГА (дає змоіу виявити специфічні антитіла вже наприкінці 1-го тижня захворювання); ІФА (виявлення антитіл класу IgM і IgG). Однак у деяких випадках можуть бути хибнонегативні та хибнопозитив-ні результати через наявність перехресних зв’язків туляремійних збудників із сальмонелами, бруцелами, ерсиніями, легіонелами. Перспективною вважають ПЛР.

Шкірно-алергійну пробу з тулярином — діагностичним біологічним препаратом, який являє собою суспензію в гліцериново-ізотонічному розчині вбитих за температури 70 °С бактерій — можна проводити на 3—5-й день від початку захворювання. Тулярин уводять внутрішньошкірно по 0,1 мл у середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Результат враховують через 24—48 год; він вважається позитивним за наявності почервоніння й інфільтрату, діаметр якого становить 0,5 см. Іноді проводять нашкірну алергійну пробу: ампулу з тулярином струшують, потім піпеткою для очей на середню третину плеча наносять 1 краплю тулярину, через неї скарифікатором роблять дві паралельні насічки і ретельно втирають тулярин у скарифіковану шкіру. Проба вважається позитивною, якщо через 48 год з’являються почервоніння і набряк шкіри в місці скарифікації. Іноді введення тулярину може призвести до посилення симптомів хвороби.

ЛІКУВАННЯ, Усі хворі на туляремію підлягають госпіталізації.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ призначають стрептоміцин внутрішньом’язово в дозі 0,5 г 2 рази на добу 7—10 днів, для лікування легеневої і генералізованої

туляремії — по 1 г 2 рази на добу. Дозу більше ніж 2,0 г на добу призначати не рекомендують. При тяжкому перебігу’ вважають необхідним продовжувати анти-бактерійну терапію аж до 5—7-го дня атрексії. Якщо немає вираженої ГНН, можна замість стрептоміцину внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводити гентаміцин із розрахунку добової дози 0,003 г/кг маси тіла. Дозу ділять на 3 приймання і вводять протягом 10 днів. При нетяжкому перебігу або непереносимості аміноглікозидів можливе застосування доксицикліну по 0,1 г на добу внутрішньовенно або всередину до 14 днів. Зрідка (при непереносимості вищеназваних антибіотиків) показаний хлорамфенікол (левоміцетин) по 0,5—0,75 г 4 рази на добу перорально або парентерально. Доза має буди меншою ніж 4 г на добу. Хоча в пробірці на збудника згубно діють фторхінолони і цефалоспорини вищих генерацій, клінічного досвіду їх застосування недостатньо.

Для лікування затяжних і хронічних форм використовують антибіотики в комбінації зі специфічною вбитою вакциною, яку вводять підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 1, 5, 10, 15 мли мікробних тіл на ін’єкцію з інтервалом 3—5 діб (курс — до 10 ін’єкцій).

Хворим з ангінозно-бубонною формою захворювання необхідно полоскати ротову частину горла слабким дезінфекційним розчином (0,05 % розчин калію перманганату, 0,02 % розчин фурациліну). У разі окузіогландулярної туляремії уражене око вранці потрібно промивати теплим 1—2 % розчином нагрію гідрокарбонату, протягом дня 2—3 рази закапувати 20—25 % розчин сульфацил-натрію.

Проводять дезінтоксихапійну терапію, показані антигістамінні й серцево-судинні засоби. У тяжких випадках здійснюють респіраторну і нутритивну підтримку, ектракорпоральну детоксикацію. Для місцевого лікування бубонів і шкірних виразок застосовують мазеві пов’язки, компреси, лазерне опромінення, діатермію. При нагноєнні бубону проводять його розтин і дренування.

ПРОФІЛАКТИКА. Важливими заходами є ліквідація природних осередків або зменшення їх ареалів, гідромеліоративні роботи, удосконалення системи агротехнічних заходів, знищення диких і регулювання кількості промислових гризунів, забезпечення охорони джерел водопостачання, продовольчих складів, житлових приміщень від заселення гризунами.

В епізоотичних осередках туляремії систематично здійснюють дератизацію й дезінсекцію на полях, у складських приміщеннях і населених пунктах. Рекомендується регулювати чисельність промислових гризунів. Широко використовують репеленти й інші індивідуальні засоби захисту людей від укусів членистоногих. Надзвичайно важливо забезпечити недоступність місць зберігання продуктів й джерел питної води для мишоподібних гризунів. Забороняється використання сирої води з відкритих водойм. Під час обмолоту зернових, узятих із скирт, заселених гризунами, робітники повинні одягати захисні окуляри-консерви й маски. При знятті шкурок з убитих гризунів необхідно працювати в гумових рукавичках і дотримуватися інших заходів захисту.

На ензоотичній території населенню роблять планові щеплення живою ослабленою прогитул яре мінною вакциною, яку вводять нашкірно. Імунізують передусім осіб, які входять до груп ризику (мисливців, працівників сільського господарства). У пацієнтів, які перенесли туляремію, і в імунізованих осіб уведення протитуляремійної вакцини може зумовити сильну алергійну реакцію. Тому перед щепленням необхідно зробити алергійну пробу. Ревакцинацію здійснюють через

‘ ТУЛЯРШЯ

5 років. Епідеміологічні спостереження показали, що в разі проведення щеплень 80—90 % населення вже через 10—14 днів захворюваність у людей призупиняється. У разі появи випадків туляремії серед людей ВООЗ не рекомендує в цей момент здійснювати екстрену вакцинацію. За потреби дозволяється постконтактна антибіотикотерапія доксицикліном.

                                                                                                                

Основні положення

• Туляремія — гостра природно-осередкова інфекційна хвороба з групи бактерійних зоонозів, спричинена Francisclla tularenxis, яка проявляється гарячкою, специфічним лімфаденітом (наявність бубону) і уражетіням (залежно віт вхідних воріт) шкіри, очей, мигдаликів, легень та інших органів.

• Резервуаром і джерелом інфекції при туляремії є різні види диких і синантропних ;ри-зунів, а також свійські тварини.

• Зараження людини можливе різними шляхами: контактним, аліментарним, аерогенним, трансмісивним.

• Туляремію потрібно відрізняти від чуми. Для туляремійного бубону не характерні болючість, часті лімфангіти, ступінь інтоксикації менший. При легеневій туляремії немає кров’ я нистого М окрот иння.

• Лабораторна діагностика туляремії грунтується на бактеріологічному і біологічному методах, серологічних дослідженнях, шкірно-алергійній пробі з тулярином.

• У комплексній терапії туляремії основне значення має антибіотикотерапія (стрептоміцин, гентаміцин, доксиииклін, хлорамфенікол).

• Важливу роль у профілактиці недуги відіграє санітарно-освітня робота в осередках серед професійних jpvn (мисливців, працівників сільського господарства). У природних осередках проводять вакцинацію осіб, які входять до іруп ризику, живою ослабленою туляремійною вакциною.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

7, Схарактеризуйте основні властивості туляремійних бактерій.

2. Яка епідеміологія туляремії?

3. Опишіть патогенез захворювання і патоморфологічні зміни.

4. Перерахуйте клінічні форми туляремії.

5. Назвіть клінічні прояви різних форм туляремії.

6. Укажіть методи лабораторної діагностики туляремії.

7. Які особливості диференціальної діагностики туляремійного бубону з чумним?

8. Назвіть принципи лікування хворих на туляремію.

9. Яких профілактичних заходів уживають при туляремії?

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1, Збудником туляремії є:

A. Yersinia pestis

B. Francisella tularensis

C. Bacillus anthracis

D. Brucella melilensis

E. Coxiella burned

2. Шляхами передачі туляремії c всі нижче-наведені, окрім:

A. Трансмісивного

B. Контактного

C. Вертикального

D. Повітряно-пилового

Е. Аліментарного

3. До клінічних форм туляремії належать усі перераховані нижче, окрім:

A. Ульцерогландулярної

B. Окулогландулярної

C. Генералїзованої

D. Легеневої

E. Артритичної

4. Для туляремійного бубону характерними є всі нижченаведені симптоми, окрім:

A. Сильного болю

B. Помірного болю

C. Головного болю

D. М’язового болю

E. Болю в животі

5. Початок клінічних проявів туляремії не характеризується:

A. Підвищенням температури тіла

B. Головним болем

C. М’язовим болем

D. Зниженням апетиту

E. Профузною діареєю

6. Який характер висипу при туляремії не буває:

A. Пустульозний

B. Розеольозний

C. Папульозний

D. Зірчастий

Е. Розеольозно-п апул ьозний

7. Основним джерелом інфекції при туляремії є:

A. Гризуни і зайцеподібні

B. Хвора людина

C. Велика рогата худоба

D. Вівці

E. Свині

В. Лікування туляремії проводять:

A. Стрептоміцином

B. Пеніциліном

C. Ампіциліном

D. Ампіоксом

E. Хініном

9. Яке лабораторне дослідження неефективне для встановлення діагнозу туляремії?

A. Біопроба

B. РА

C. Внутрішньо шкір на проба

D. Бактеріологічний посів крові

E. Бактеріоскопія випорожнень

10. Якої форми туляремії не існує?

A. Ульцеральної (шкірної)

B. Ульцерогландулярної (шкірно-бубонної)

C. Шлунково-кишкової

D. Легеневої

E. Генералізованої

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — В; 2 — С; 3 — Е; 4 — А; 5 — Е; 6 — D; 7 — В; 8 — А; 9 — Е; 10 — А.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської