Тяжкий гострий респіраторний синдром

ТГРС (англ. SARS — Severe Acute Respiratory Syndrome) — інфекційне захворювання, яке виявило здатність до небезпечного епідемічного поширення, у тому числі й внутрішньогослітального, з переважанням повітряно-краплинного механізму передачі інфекції й ураженням дихальної системи, у тяжких випадках — з появою пневмонії, шо супроводжується вираженою ГДН.

ВСТУП. Захворювання вперше було виявлено в листопаді 2002 р. у провінції Гуандун (Китай) із подальшим поширенням і реєстрацією хвороби у В’єтнамі, Гонконгу, Канаді, США і ще 32 країнах світу. Заходів із запобігання поширенню цієї епідемії було вжито не відразу, оскільки уряд Китаю деякий час приховував появу захворювання в країні. Фахівець ВООЗ К. Урбані першим виявив загрозу цієї епідемії, спостерігаючи хворого, який приїхав із Китаю до В’єтнаму, що спричинило спалах пневмонії серед медичних працівників. Він повідомив ВООЗ про розвиток епідемії, зумовленої, на його думку, пташиним грипом з формуванням украй небезпечної аерогенної передачі серед людей. Згодом К. Урбані заразився ТГРС і помер. Тяжкість симптомів, висока летальність, значне інфікування медичного персоналу викликали сильну тривогу світової спільноти і 12 березня 2003 р. ВООЗ випустила глобальне сповіщення про необхідність припинити поширення цього захворювання. Гонконгський вірусолог М. Пейріс 21 березня 2003 р. повідомив про те, що виділив коронавірус від хворих, який є причиною ТГРС. 16 квітня 2003 р. було оголошено про підтвердження ролі ТГРС-асоційова-ного коронавірусу (ТГРС-АКВ) як збудника ТГРС. Доказами цього були позитивні постулати Коха:

• збудника виділяли в усіх хворих з ТГРС;

• виділений штам культивувався в чистій культурі;

• за допомогою культури можна відтворювати захворювання в інших організмів із подальшим наростанням рівня специфічних антитіл.

Під час епідемії ТГРС у 31 країні світу офіційно зареєстровано 8461 хворого і більше ніж 900 померлих. Завдяки проведенню комплексу протиепідемічних заходів світовій спільноті вдалося ліквідувати епідемію ТГРС уже до 19 травня 2004 р. (на початку травня 2004 р. було зареєстровано останні (до сьогодні) три випадки, пов’язані з внутрішньолабораторним зараженням). Однак вважають, шо хвороба не зникла, тому що має свої джерела в дикій природі. Хвороба нині підпадає під регуляцію Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 р. За місцями можливої появи ТГРС проводять епідеміологічні спостереження.

ЕТІОЛОГІЯ. До епідемії ТГРС віруси родини Coronaviridae вважали одними з найчастіших збудників нетяжких уражень верхніх дихальних шляхів; тяжкі форми захворювання виникали лише при імунодефіцитних станах. Навпаки, у тварин ці

збудники зумовлюють тяжкі захворювання — перитоніт, гепатит, гастроентерит тощо. Коронавіруси — віруси, що містять РНК, поверхня яких вкрита відростками у формі булави (див. Коронавірусна інфекція). їх об’єднано в три групи: 1-а і 2-а групи представлені вірусами, що спричиняють захворювання у тварин, 3-я група — у птахів. Збудників, які зумовлюють захворювання у людей, включено в

1-у та 2-у групи.

Збудник ТГРС є мутантом із 2-ї групи. Відомо 4 ітгтами ТГРС-АКВ. За даними секвенування геному, це вірус нової групи, що походить від коронавірусів великої рогатої худоби і вірусу інфекційного бронхіту птахів. Вірус виявлено в багатьох органах і секретах людей, померлих від ТГРС: легенях, нирках, мокротинні, мазках із верхніх дихальних шляхів. У розвитку ТГРС можлива й роль інших неідентифікованих патогенів, а також коінфекція.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інфекції — хворий із ТГРС. Ролі тварин як джерела інфекції для людини не доведено, однак ціветти з родини котячих і кажани вважаються резервуарами. Існує думка, що саме кажани є природним джерелом ТГРС. На сьогодні не уточнено питання про можливе носійсгво у людей, які одужали від цього захворювання.

Механізм передачі — повітряно-краплинний (аерозольний і пиловий). Зараження ймовірніше в умовах тісного побутового родинного і госпітального контакту. Відмічено багато випадків зараження медичних працівників, а також осіб, які відвідували хворих. У цих випадках передача відбувалась унаслідок потрапляння виділень хворих у ротову порожнину, на кон’юнктиви. Певну роль у передачі вірусу всередині приміщень відіграють вентиляційні системи. Вважають, що хворий стає епідеміологічно безпечним через 10 діб з моменту клінічного одужання. Поширенню ТГРС країнами і континентами сприяє пересування хворих по авіалініях.

ПАТОГЕНЕЗ вивчений недостатньо. Ймовірно, розвивається недостатність сур-фактанту, що спричиняє ГРДСД. Уже через 5—7 днів від початку захворювання виникає пневмонія, спочатку вогнищева, яка швидко перетворюється на зливну’ часткову. Уражується СМФ, розвивається лімфопенія, пригнічується синтез інтерферону’. Новий коронавірус має виражений імуносупресивний ефект, що зумовлює часте приєднання грибкової та бактерійної флори.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з MKX-J0 у розділі XXII “Коди для спеціальних цілей”, блоці “Попереднє розташування хвороб неясної етіології”, класі “ТГРС” під кодом U04.9 вирізняють ТГРС, неуточнений.

Інкубаційний період у середньому триває від 2—7 до 10 днів. Початок хвороби гострий, з ознобом і підвищенням температури тіла до 38 °С і вище. Виникають головний біль, нездужання, запаморочення, міалгії, інколи помірний катаральний синдром, сухий кашель, біль у горлі.

У клінічному перебігу’ ТГРС можна виділити три фази:

1. Продромальний період (3—5 днів). Характеризується гарячкою, ознобом, загальною слабістю, міалгіями. Респіраторні прояви не виражені, на 2—7-у добу з’являється непродуктивний кашель. Особливістю є відсутність нежитю.

2. Наростання респіраторних розладів. Розвивається на 3-ю—7-у добу від початку захворювання. Характеризується появою задишки, наростанням гіпоксемії. ГГід час аускультації дихання в легенях ослаблене, можна вислухати крепітацію; свистячі хрипи не характерні. У деяких хворих симптоми хвороби самостійно зникають через кілька днів, але наприкінці 1-го тижня захворювання у 10—12 %

хворих розвивається ГРДСД, що потребує переведення на ШВЛ. Незалежними факторами ризику тяжкого перебігу захворювання є вік старше 60 років і наявність ХВГВ, особливо такого, для лікування якого використовували ламівудин.

3. Починається після 7—8 діб захворювання й у 85 % випадків характеризується виникненням нової хвилі гарячки. Можлива поява діареї, на рентгенограмах з’являються нові вогнища уражень легень (мал. 23, див. кольорову вклейку).

Для ТГРС не характерний будь-який висип, а також периферичні лімфадено-патії.

ДІАГНОСТИКА. Оскільки ТГРС не має специфічних симптомів, експерти CDC і ВООЗ у 2003 р. оприлюднили клінічні, лабораторні та епідеміологічні критерії, що за підозри на ТГРС дають змогу звузити діагностичний пошук.

Цинічні критерії;

• асимптоматичне чи легке респіраторне захворювання;

• респіраторне захворювання середньої тяжкості:

— температура тіла нижче 38 °С й одна чи більше клінічних ознак респіраторного захворювання (кашель, задишка або гіпоксія);

• тяжке респіраторне захворювання:

— температура тіла вище 38 °С й одна чи більше клінічних ознак респіраторного захворювання (кашель, задишка або гіпоксія)

— рентгенологічні ознаки пневмонії або ГРДСД, або дані аутопсії (ознаки пневмонії чи ГРДСД без ідентифікованої причини).

Епідеміологічні критерії:

• подорож (включно із транзитним перебуванням в аеропорту) протягом 10 днів перед початком захворювання до регіону із натепер чи недавно задокументованим або підозрюваним популяційним (суспільним) поширенням ТГРС;

• близький контакт (догляд чи проживання з особою із встановленою ТГРС-інфекцією або високою ймовірністю прямого контакту із респіраторною секрецією чи/та біологічними рідинами) протягом 10 днів до початку ознак захворювання з особою із встановленою чи підозрюваною ТГРС-інфекцією;

Лабораторні критерії:

1. Підтверджений:

• виявлення антитіл до ТГРС-АКВ із зразків, отриманих протягом гострого періоду захворювання, або через 21 день від початку захворювання;

• виявлення ТГРС-АКВ РНК у двох зразках за допомогою ПГР;

• виділення ТГРС-АКВ.

2. Негативний:

• відсутність антитіл до ТГРС-АКВ у сироватці крові, взятій через 21 день і більше з моменту появи клінічної симптоматики.

3. Невизначений:

• лабораторні тести або не проводились, або є неповними.

КЛАСИФІКАЦІЯ КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ:

• ймовірний випадок: відповідає клінічним критеріям тяжкого ГРЗ невідомої етіології з 1 лютого 2003 р. та епідеміологічним критеріям; лабораторні критерії підтверджені, негативні чи невизначені;

• підозрюваний випадок: відповідає клінічним критеріям середньої тяжкості ГРЗ невідомої етіології з початком захворювання із 1 лютого 2003 р. та епідеміо

логічним критеріям; лабораторні критерії підтверджені, негативні чи невизна-чені.

У загальному аналізі крові спостерігають нормоцитоз або лейкопенію на тлі вираженої лімфопенії і тромбоцитопенії. Зміни в легенях варіюють віл інтактної рентгенологічної картини до поширеної двобічної багатофокусної інфільтрації легеневої тканини. Приблизно в половині випадків виникають однобічні моно-фокусні затемнення, в інших випадках — двобічні багатофокусні затемнення. Характерним є відсутність плеврального випоту, деструктивних змін у легенях і внутрішньолегеневої лімфаденопатії.

У біохімічному- аналізі крові можна виявити підвищення активності КФК, АлАТ і АсАТ.

Специфічна діагностика грунтується на:

1. ТФА (ELISA), що дає змогу визначити IgM та IgG у сироватці крові.

2. НРІФ — вірогідно визначає вміст IgM у плазмі крові пацієнтів із ТГРС через 10 днів з моменту появи перших симптомів захворювання.

3. ПЛР.

Усі результати серологічних тестів можна остаточно інтерпретувати через 21 день від початку захворювання. Позитивний результат серологічного дослідження вказує на попереднє інфікування ТГРС-АКВ. Лише сероконверсія негативного результату до позитивного або чотирикратне наростання титру антитіл у крові, взятій у гострий період хвороби і період реконвалесценції, свідчить про недавно перенесене захворювання ТГРС-АКВ.

ЛІКУВАННЯ. Остаточної відповіді на питання, якими препаратами лікувати цю хворобу, не одержано. На сьогодні не створено остаточний протокол лікування ТГРС. Застосування різних антибіотиків, інгібіторів нейрамінідази, рибавірину не дало позитивного ефекту. Є думка, підкріплена даними експериментальних досліджень на мавпах, що комбінація інтерферону з ГКС може бути результативною при ТГРС. При розвитку ГРДСД проводять інтенсивну терапію, хворих переводять на ШВЛ.

ПРОФІЛАКТИКА. Основні методи профілактики неспецифічні, передбачають госпіталізацію хворого, застосування індивідуальних масок одноразового використання, обмеження контактів людей в умовах напруженої епідемічної ситуації, використання лікарських засобів, що активізують систему неспецифічного захисту (адаптогени, індуктори ендогенного інтерферону). Засобів специфічної профілактики не розроблено.

Основні положення * *

• Атипова пневмонія — збірний термін, який використовують для позначення уражень легень, зумовлених не звичайними збудниками пневмонії, а атиповими мікроорганізмами, Бід типових пневмоній вони відрізняються нетиповими епідеміологічними факторами передачі та іншими клінічними проявами респіраторного ураження (домінування неспецифічних симптомів захворювання, невідповідність клінічних даних рентгенологічній картині).

* До збудників атипової пневмонії належать мікоплазми, легіонели, хламідофілії, туляремійний мікроб, коксієли, віруси грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальпий вірус, аденовіруси, вірус кору, збудник ТГРС.

• Респіраторний мікоштазмоз — гостре антропонозне захворювання, спричинюване Mycoplasma pneumoniae, яке характеризується переважним ураженням легень, можливим ушкодженням плеври, шкіри і поліморфізмом клінічних проявів. Виділяють дві клінічні форми захворювання: бронхіт і пневмонію. Для лікування, застосовують азитромідин або кларнтроміиин, або доксициклін. Специфічну профілактику’ не розроблено.

• Легіонсльоз — гостре сапронозпе інфекційне захворювання, спричинюване переважно Legionella pneumophila, рідше іншими легіонелами, яке характеризується поліморфізмом клінічних симптомів із переважним ураженням дихальної системи. Перебігає у двох клінічних формах — хвороба легіонерів (тяжка пневмонія з вираженою інтоксикацією) і гарячка Понтіак (пневмонія не розвивається).

• Механізм передачі легіонельозу — аерогенний, найчастіше зараження відбувається при вдиханні дрібного водного аерозолю. Можливий і повітряно-готовий (грунтовий) шлях зараження піл час будівельних і земляних робіт. Легіонели коннен іруються у кондиціонерах ре-циркуляційного типу, сучасних душових установках, водних резервуарах, охолоджувальних вежах, випарних конденсорах елекіростанцій. В умовах лікуватьно-профілакгочних закладів може реалізувалися й артифіційний шлях зараження, пов’язаний із лікувальними процедурами: вихровими вашіами, терапією ультразвуковими дезінтсіраторами, інтубацією та ін.

• При хворобі легіонерів спостерігають ураження дихальних шляхів, травного каналу, нирок. Гарячка Понтіак має такий само перебіг, як ГРЗ. Методи діагностики: бактеріологічний і серологічний. Для лікування гарячки Понтіак і нстяжкіїх форм хвороби легіонерів застосовують доксициклін, азитроміцип, кларитроміцин, ципрофлоксацин. При тяжкому перебігу призначають респіраторні фторхінолони (лєвофлоксацин, мок-сифдоксацип). Специфічну профілактику не розроблено.

• Орнітоз — зоонозне інфекційне захворювання, спричинюване внутрішньоклітинним збудником Chlamydophila psittaci, яке характеризується розвитком синдрому інтоксикації й ураженням дихальної системи; передається від птахів. Пситтакоз — це окремий випадок орнітозу, при якому людина заражається від папуг (папугова гарячка).

• Резервуаром і джерелом орнітозу є 170 видів свійських і диких птахів. Найбільше епідеміологічне значення мають свійські птахи (особливо качки й індички), кімнатні птахи (папуги, канарки та інші дрібні співочі птахи) й, особливо, міські голуби. Для лікування застосовують азитроміцин, доксициклін, моксифлоксацип. Специфічну профілактику не розроблено.

• ТГРС — хвороба, спричинювана коронавірусом і здатна до небезпечного епідемічного поширення з аерогенною передачею серед людей, яка підпадає під дію Міжнародних медико-санітарпих правил 2005 р. і характеризується інтоксикацією, швидким розвитком пневмонії з ГДН. Діагностика грунтується на серологічних, молекулярних і генетичних дослідженнях. Специфічну терапію і профілактику не розроблено.

• Для профілактики атипових пневмоній застосовують неспецифічні заходи. * 1 11

Питання для самоконтролю

1. Що таке атипова пневмонія?

2. Перерахуйте основних збудників атипових пневмоній.

3. Які особливості збудника респіраторного мікоплазмозу і його передачі?

4. Назвіть основні клінічні прояви респіраторного мікоплазмозу.

5. Укажіть принципи діагностики і лікування респіраторного мікоплазмозу.

6. Які епідеміологічні особливості легіонельозу?

7. Перерахуйте клінічні прояви легіонельозу.

8. Назвіть методи діагностики і лікування легіонельозу.

9. Які особливості збудника орнітозу, його епідеміологічної передачі?

10. Укажіть основні клінічні прояви орнітозу.

11. Назвіть метоли діагностики і лікування орнітозу.

12. Які особливості передачі ТГРС?

13. Перерахуйте критерії встановлення діагнозу ТГРС.

14. Назвіть методи лабораторної діагностики ТГРС.

Тести для самоконтролю

1. До особливостей мікроорганізмів, іцо спричиняють атипові пневмонії, належать:

A. Продукування екзотоксину

B. Здатність до персистенції в організмі людини

C. Здатність зумовлювати патологічні зміни переважно в інтерстиційпій тканині легень

D. Здатність до реплікації у нейроглії макроорганізму

E. Блокування фагоцитозу

2. Збудником атипових пневмоній є:

A. Вірус поліомієліту

B. Збудник чуми

C. Ротавірус

D. ЛегІонела

E. Пневмокок

3. Для лікування респіраторного мікоплазмо-зу застосовують:

A. Пеніцилін

B. Ампіцилін

C. Азитроміцин

D. Кліндамінин

E. Ністатин

4. Які зміни у клінічному аналізі крові є найхарактернішими для пневмонії, спричиненої Legionella pneumophila?

A. Лімфоцитоз

B. Анемія

C. Лейкоцитоз, лімфопспія

D. Поява атипових мононуклеарів (15— 20 %)

E. Поява юних форм

5. До групи ризику виникнення атипової пневмонії, спричинюваної Legionella pneumophila, належать:

A. Особи, що працюють у приміщеннях із кондиціонерами

B. Особи, пов’язані за родом діяльності з водним середовищем, каналізацією

C. Пацієнти із супутньою хронічною броігхолегеневою патологією, курці, хворі на цукровий діабет

Етодонк відповідей

D. Пацієнти з імунодефіцитиими станами

E. Усі відповіді правильні

6. Які епідеміологічні особливості респіраторного мікоплазмозу?

A. Спалахи в організованих колективах закритого типу

B. Передача інфекції відбувається при реалізації водного шляху

C. Найпоширенішим є трансмісивний шлях передачі

D. Характерна весняно-літня сезонність

E. Інфікування виникає при контакті з птахами

7. Для лікування легіонельозу застосовують:

A. Доксициклін

B. Гентаміцин

C. Пеніцилін

D. Цефтриаксон

E. Ампіцилін

8. Для лікування орнітозу використовують:

A. Пеніцилін

B. Рибавірин

C. Ампіцилін

D. Доксициклін

E. Інтерферон

9. Фактором передачі легіонельозу є:

A. Пил, шо виникає при обмолоті зерна

B. Аерозоль, шо містить збудника у ванних, душових, системах кондиціювання повіїря

C. Питна вода

D. Продукти харчування, які не підлягають термічній обробці

E. Кровосисні комахи

10. При ТГРС перші випадки хвороби були зафіксовані в:

A. Канаді

B. Індії

C. Китаї

D. США

E. Японії

І — С; 2 — D; 3 — С: 4 — С; 5 — Е; 6 — А; 7 — А; 8 — D; 9 — В; 10 — С.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської