УСКЛАДНЕННЯ В АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

До ускладнень в анестезіологічній практиці належать непередбачені порушення функцій, ушкодження органів або тканин, зумовлені анестезіологічним забезпеченням оперативного втручання. Вони можуть траплятися при різних видах місцевої та загальної анестезії внаслідок помилок, допущених під час анестезіологічного забезпечення, при хірургічних маніпуляціях, зумовлюватися перебігом патологічного процесу. Ускладнення можливі на всіх етапах анестезіологічного забезпечення, найчастіше на етапах уведення в наркоз і виходу з нього: під час премедикації — у 8 % хворих; уведення в наркоз — 50; підтримання наркозу — 16; виходу з наркозу — 21; у післянаркозному періоді — у 5 % хворих. Специфічні ускладнення, пов’язані з певним видом анестетика, методикою проведення анестезії, наведено у відповідних розділах.

У цьому розділі розглянуто неспецифічні ускладнення з боку життєво важливих функцій, які можуть виникати за будь-якого методу і способу загальної анестезії.

8.1. ПОРУШЕННЯ ДИХАННЯ ТА ГАЗООБМІНУ

Порушення дихання можуть бути зумовлені пригніченням дихання, обструкцією дихальних шляхів тощо; виникають на різних етапах анестезіологічного забезпечення і виявляються розвитком гіпоксії, гіперкапнії, гіпероксії, гіпокапнії.

Пригнічення дихання спричинюється до недостатнього забезпечення організму

киснем (гіпоксія) і накопичення карбону (вуглецю) діоксиду (С02) (гіперкапнія).

Гіпоксія. Найчастіше під час анестезії розвивається дихальна (гіпоксична), нир-куляторна та анемічна гіпоксія.

Причини дихальної гіпоксії — гіпо-вентиляція, порушення прохідності дихальних шляхів або ендотрахеальної трубки, зменшення вмісту кисню в газонарко-тичній суміші (надмірна концентрація ді-азоту оксиду), легенева патологія (колапс або ателектаз легені, бронхіолоспазм тощо).

Основні клінічні ознаки дихальної гіпоксії: порушення дихання, ціаноз, тахікардія, спочатку підвищення, а потім зниження AT, втрата свідомості, розширення зіниць, судоми, брадикардія, асистолія.

Слід пам’ятати, що ціаноз при гіпоксемії не виникає у випадках анемії, коли кількість відновленого гемоглобіну менша 50—60 г/л; виразне розширення зіниць спостерігається під час проведення штучної артеріальної гіпотензії; порушення свідомості неможливо виявити під час наркозу, а короткочасні судоми розвиваються при використанні деполяризуючих міорелаксантів.

Лікування. У разі виникнення ознак гіпоксемії слід: призупиняти введення загальних анестетиків, міорелаксантів та інших препаратів; почати інгаляцію 100 % кисню (при ШВЛ збільшити хвилинну вентиляцію легень); негайно визначити й усунути причину ускладнення (насамперед вислухати дихання над обома легенями, проконтролювати прохідність дихальних шляхів, систему циркуляції наркозного апарата, надійність з’єднань, подачу кисню).

Ускладнення в анестезіологічній практиці 131

Гіперкапиія частіше поєднується з гіпоксемією. Без гіпоксемії вона спостерігається під час наркозу, коли хворому подають газонаркотичну суміш із підвищеним вмістом кисню, проте недостатньо виводять вуглекислий газ (недостатня легенева вентиляція, закритий дихальний контур, неефективний адсорбент). Гіпер-капнія може виникнути також після операції під час інгаляції кисню хворим із гіпоксичцнм регулюванням дихання.

Пперкашіія зумовлює посилення кровоточивості внаслідок розширення капілярів, вона також є однією з причин повільного пробудження хворого після припинення введення засобів для наркозу. Гінеркашіія високого ступеня і тривалості може призвести до набряку мозку (див. с. 280).

Лікування. При виникненні ознак гіперкапнії під час наркозу слід поліпшити легеневу вентиляцію, а в післяопераційному періоді — продовжувати ШВЛ, утримуючись при цьому від гіпервеитиляції (створює небезпеку артеріальної гіпотензії, пов’язаної з припиненням центральної стимуляції гемодинаміки вуглекислим газом і розширенням периферичних судин).

Пригнічення дихального центру в передопераційному періоді найчастіше зумовлене премедикацією з наркотичними анальгетиками і спостерігається переважно у дітей, ослаблених хворих, особливо у випадках передозування лікарських засобів. У таких випадках можливе різке припинення або припинення вентиляції легень (апное). Частіше такі порушення виникають під час наркозу, особливо при введенні у наркоз барбітуратами І пропані-дидом. Пригнічення дихання спостерігається Й у випадках наркозу метоксифлура-ном, фторотапом, циклопропаном, деякими засобами для внутрішньовенного наркозу, застосування наркотичних анальгетиків.

У післяопераційному періоді порушення дихання крім пригнічення дихального центру можуть бути зумовлені залишковим розслабленням м’язів, рекура-ризацією, гіпервентиляцією, гіпоканнією, гіпокаліємією.

Єдиним ефективним методом лікування у випадках цього ускладнення є

застосування ШВЛ. Тільки у випадках передозування наркотичних анальгетиків поряд із ШВЛ застосовують їх антагоністи (налорфін, налоксон та ін.); у разі залишкового розслаблення м’язів проводять декураризацію.

Обструкція дихальних шляхів може бути спричинена ларипго- і бронхіоло-спазмом; найчастіше вимикає внаслідок западання язика під час поглиблення внутрішньовенного та маскового наркозу до стадії ІІІ3. При цьому м’язи нижньої щелепи розслаблюються і, якщо хворий лежить на спині, язик западає впритул до задньої стінки глотки.

Лікування. Вводять повітровід, встановлюють його між коренем язика і задньою стінкою глотки. Якщо повітровід короткий і не доходить до кореня язика, вхід у гортань залишається закритим, а якщо повітровід занадто довгий, то він натискає на надгортанник. Повітровід не слід уводити при поверховому наркозі, особливо барбітуратами, коли глоткові 3 гортанні рефлекси збережені, оскільки через подразнення слизової оболонки глотки може виникати ларингоспазм. У таких випадках замість уведення повітроводу слід утримувати нижню щелепу хворого руками, висуваючи її вперед і злегка закидаючи голову.

Часто причиною асфіксії е закупорка дихальних шляхів слизом, стороннім тілом, блювотними масами. Під час наркозу секреція слинних І бронхіальних залоз може збільшуватись унаслідок подразнювальної дії загального анестетика та інтубаційної трубки на слизові оболонки. Оскільки в цей час глотковий і кашльовий рефлекси пригнічені, секрет збирається біля входу до гортані й аспіруеться у трахею і бронхи. Евакуація секрету погіршується також у зв’язку з тим, що під впливом загальних анестетиків, охолодженої газонаркотичної суміші пригнічується функція війчастого епітелію трахеї та бронхів. Під час ШВЛ слиз проштовхується у бронхіоли, що може призвести до порушень газообміну.

Лікування. Для профілактики надмірної секреції слини і слизу застосовують

132 /p>

м-холінолітичні засоби (атропіну сульфат, скополамін, метащш). Проте ці препарати висушують слизову оболонку, секрет стає в’язким. Крім того, вони знижують тонус гладких м’язів бронхіол. Усе це призводить до затримки евакуації слизу. У разі накопичення секрету (легко діагностується після прослухування дихальних шлангів наркозного апарата та аускультації легень) потрібно його видалити. При масковому наркозі видаляють слину і слиз із рота, ендотрахеальному — із трахеї та бронхів.

Катетери для аспірації секрету мають бути стерильними, а їх діаметр — не перевищувати половини просвіту іитубаційної трубки. Після видалення секрету (що триває 10—15 с) на кілька хвилин збільшують легеневу вентиляцію.

Причиною обтурації дихальних шляхів також можуть бути кров і сторонні тіла. Кров може затікати у трахею і бронхи з порожнини рота або носа (внаслідок випадкових ушкоджень або під час хірургічних втручань — тонзилектомії, аденектомії тощо), у випадках легеневої кровотечі. Видалення крові здійснюють шляхом аспірації,

У випадках потрапляння сторонніх тіл у трахеобронхіальне дерево (осколки зуба, шматочки мигдаликів, пухлин) аспірація може бути неефективною і доводиться здійснювати санаційну бронхоскопію.

Обтурація дихальних шляхів може бути спричинена блювотними масами. Блювання найчастіше спостерігається на стадії введення у наркоз ефіром і в післяопераційному періоді. Післяопераційне блювання не має великої небезпеки, якщо хворий притомний. Якщо свідомість не відновлена і пригнічений кашльовий рефлекс, блювотні маси можуть потрапити в дихальні шляхи. Для запобігання цьому ускладненню хворого до повного пробудження слід укладати на правий бік із дещо опушеним головним кінцем.

Важче діагностувати й упередити регур-гітацію, яка є пасивним актом. Вона виникає найчастіше у випадках застосування деполяризуючих міорелаксантів для інту-бації трахеї. Регургітація у цьому випадку пов’язана з підвищенням внутрішньо

черевного тиску в момент фібриляції та розслаблення стравоходу.

У разі потрапляння у дихальні шляхи вмісту шлунка з pH < 2,5 можуть виникнути ларннго- і броихіолоспазм, тяжка аритмія серця, асистолія.

У після наркозному періоді можливі токсико-запальні зміни альвеол і бронхів: набряк легень, пневмонія, синдром Мендельсона, абсцеси легень.

Ларннгоспазм — це повне або часткове змикання голосової щілини внаслідок спастичного скорочення голосових м’язів, зумовленого подразненням гілок блукаючого нерва (верхнього і нижнього гортанних нервів) механічними чи хімічними чинниками, особливо за недостатньої премедикації. Найчастіше ларннгоспазм спостерігається під час наркозу тіопентал-натрієм, циклопропаном, під час уведення повітроводу та ендотрахеалыюї інтубації, на стадії поверхового наркозу за недостатньої м’язової релаксації, при гіпоксії, під час операцій під місцевою і загальною анестезією, внаслідок подразнення рефлексогенних зон (розширення сфінктера відхідника, підтягування брижі кишки, вправлення вивиху тощо).

Клінічні ознаки ларингоспазму залежать від його ступеня. Повний ларипго-спазм призводить до герметичного закриття голосової щілини і неможливості дихання. Під час маскового наркозу при цьому припиняються рухи дихального мішка (при частковому ларингоспазмі їх амплітуда різко зменшується). Посилюється робота дихальних м’язів, під час вдиху втягуються міжреброві проміжки, трахея різко зміщується донизу. За повного ларингоспазму дихальні шуми над поверхнею легень не прослуховуються, за часткового — аускультується дихання зі свистом.

Для профілактики ларингоспазму крім достатньої премедикації потрібно перед уведенням у наркоз провести інгаляцію кисню. Інтубацію трахеї слід виконувати тільки після повного розслаблення м’язів. Під час травматичних етапів хірургічного втручання потрібно поглиблювати наркоз.

Лікування у випадках ларингоспазму має бути спрямоване па усунення гі

Ускладнення я анестезіологічній практиці 133

поксії. Якщо ларингоспазм частковий і спричинений накопиченням слизу в носовій частитіі глотки, слиз слід видалити за допомогою катетера, збільшити подачу кисню і розпочати допоміжну ШБЛ. Тимчасово слід припинити операцію, додатково провести місцеву анестезію шокогеи-ної зони. У разі затяжного часткового або повного ларингоспазму вводять деполяри-зуючі міорелаксанти і виконують інтуба-цію трахеї. Якщо ІнтубацІю провести неможливо, щито-перснеподібну зв’язку проколюють товстою голкою і через неї інсуф-люють кисень.

Бронхіолоспазм — різке звуження бронхіол — може бути тотальним або частковим. Тотальний бронхіолоспазм трапляється рідко, проте є грізним ускладненням.

Бронхіолоспазм може виникнути і за наявності інтубаційної трубки у трахеї. Цим він відрізняється від ларингоспазму. Аускультативно визначається дихання зі свистом (або не прослуховується), грудна клітка «завмирає» у положенні вдиху, Якщо бронхіолоспазм відбувся після розтину грудної клітки, то видно надмірно роздуті легені, які збільшуються в об’ємі при вдиху і не спадають при видиху. Це супроводжується вираженою гіперкап-ііією, спочатку посиленням, а потім пригніченням діяльності серця.

Профілактика броихіолоспазму така сама, як і ларингоспазму. Усім хворим на бронхіальну. астму (найчастіше розвивається це ускладнення) перед операцією слід призначати антнгістаміїїні засоби і глюкокортикостероїди. Для ввідного наркозу використовують фторотаи або кетаміну гідрохолорид, які мають брои-хорозширювальну дію. Для підтримання анестезії використовують фторотан або ефір для наркозу. Із міорелаксантів доцільніше застосовувати сукцинілхоліи хлорид. Тубокурарин хлорид використовувати не слід через його гістаміиогенну дію.

Лікування. Для зняття бронхіоло* спазму застосовують атропіну сульфат, еуфілін, адреиоміметичні засоби, деполя-ризуючі міорелаксанти. За появи ознак гіпоксії та гіперкапнії насамперед слід

пересвідчитись у тому, що немає технічних помилок (інтубація одного бронха, стравоходу, «малжеткова грижа», притискання скосу ендотрахеальної трубки до стінки бронха, закупорка її слизом або кров’ю тощо). Тільки після цього можна запідозрити наявність броихіолоспазму.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.