Екскреція хлориду

Реабсорбція хлориду посилюється, коли реабсорбція НС03~ зменшується, і навпаки. Отже, концентрація СЕ у плазмі крові обернено пропорційна до концентрації НС03‘, завдяки чому підтримується сталість аніонного балансу. В деяких ситуаціях рух СЕ можна пояснити пасивною дифузією. Проте, крім того, СЕ також транспортується за межі ниркових канальців.

                                                                                                                                                                  

РЕГУЛЮВАННЯ ЕКСКРЕЦІЇ К+

Значна частина К+ виходить з канальцевої рідини шляхом активної реабсорбції в проксимальних канальцях (див. табл. 38-5). У подальшому К+ секретується в канальцеву рідину за допомогою клітин дистальної частини канальця нефрона. Швидкість секреції КЕ пропорційна до швидкості плину канальцевої рідини через дистальні ділянки нефрона, оскільки в разі швидкого проходження рідини через канальці менш імовірно, що концентрація К+ в канальцевій рідині збільшиться до рівня, коли подальша секреція припиняється. Без перешкоджувальних чинників секрето-вана кількість К+ приблизно дорівнює зовнішньому надходженню К+, і таким способом, підтримується калієвий баланс. У дистальній частині канальця Na+ здебільшого всмоктується, аК+— секретується. Тут не простежується чіткого обміну за принципом один на один, і більша частина К+ рухається за допомогою пасивних механізмів. Однак переміщення К+ всередину клітин зменшує різницю біоелектричних потенціалів по різні боки мембрани канальцевої клітини, і це сприяє переміщенню йонів К+ у зворотний бік, тобто у просвіт канальця. Оскільки реабсорбція Na+ також пов’язана із секрецією ЕЕ, то в канальцевій рідині відбувається щось на зразок захоплення Na+ за конкурентним механізмом. Екскреція К+ сповільнюється, коли зменшується кількість Na+ у канальцевій рідині на рівні дистальної частини канальця, а також тоді, коли збільшується секреція Н+. Коли загальний вміст К+ в організмі високий, то секреція Н+ пригнічена, очевидно, внаслідок внутрішньоклітинного алкалозу; секреція і екскреція К+ в цьому разі значно полегшені. Натомість, у разі дефіциту К+ виникає внутрішньоклітинний ацидоз, і секреція К+ припиняється. Механізм секреції К+ має здатність адаптуватись, про що свідчить той факт, що у випадку тривалого введення значних доз солей калію екскреція К+ поступово збільшується.

Гіпокаліємія трапляється досить часто і може мати серйозні наслідки. Крім надмірної втрати К+ з сечею, причиною цього стану деколи є втрати Ю зі стільцем унаслідок тривалих проносів, а також перехід К+ з плазми крові всередину клітин у пацієнтів, які приймають інсулін (див. Розділ 19) або p-адреноблокатори, і, звичайно, у разі тривалого низького надходження К» з їжею. Гіперкаліємія — це набагато небезпечніший стан, ніж гіпокаліємія, з огляду на можливі ускладнення з боку серцево-судинної системи, які загрожують життю (див. Розділ 28). Однак за умови нормальної функції нирок гіперкаліємія простежується зрідка.

                                                                                                                                                                  

ДІУРЕТИКИ (СЕЧОГІННІ ЗАСОБИ)

Хоча детальний розгляд діуретиків не є нашою метою, та ознайомлення з механізмами їхньої дії дає чудову змогу переглянути фактори, що впливають на об’єм сечі та екскрецію електролітів. Ці механізми коротко наведені в табл. 38-11. Вода, алкоголь, осмотичні діуретики, ксантини й окиснювальні солі мають обмежену клінічну цінність, а антагоністи вазопресину застосовують лише з дослідницькою метою.

ФУНКЦІЯ НИРОК І СЕЧОВИПУСКАННЯ / 665

Таблиця 38-11. Механізм дії різноманітних діуретиків

Чинник

Механізм дії

Вода

Пригнічує секрецію вазопресину

Етанол

Пригнічує секрецію вазопресину

Антагоністи \/2-рецепторів до вазопресину

Пригнічує дію вазопресину на збірні трубочки

Осмотично активні речовини (манітол, глюкоза) у великій кількості

Зумовлюють осмотичний Діурез

Ксантини (кофеїн, теофілін)

Зменшують канальцеву реабсорбцію Na+ і збільшують ШКФ

Окиснювальні солі (СаСІ2 і NH4CI)

Створюють кислотне навантаження, зв’язують Н\ та коли здатність нирок заміщувати Na+ на Н+ перевищена, разом з Na+ виводяться аніони

Інгібітори карбангідрази (ацетазоламід)

Зменшують секрецію Н+, і, як наслідок, збільшують екскрецію Na+ і К+

Метолазон, тіазидні діуретики (хлортіазид)

Інгібують Ма++-котранс-портер на початку дистального відділу канальця

Петлеві діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід)

Інгібують Na+-K+-2Ch-KO-транспортер у товстій частині висхідного коліна петлі Генле

К+-збережні діуретики (спіронолактон, тріамтерен і амілорід)

Послаблюють Na+-K+-o6MiH у збірних трубочках шляхом інгібування альдостерону (спіронолактон) або NaEK (амілорід)

Інгібітори карбангідрази мають лише помірний сечогінний ефект, та оскільки вони пригнічують секрецію кислоти (зменшуючи надходження вугільної кислоти), то їм притаманна довготривала дія. Внаслідок зменшення секреції Н+ не тільки посилюється екскреція Na+, а й пригнічується реабсорбція НС03 . Оскільки йони Н+ і К+ конкурують один з одним і з Na+, то зниження секреції Н+ полегшує секрецію та екскрецію К+.

Іншим фактором, який визначає швидкість секреції К+, є кількість Na+, яка надходить до обмінного №++-сайту дистального відділу канальця. Тіазидні діуретики, фуро-семід, етакринова кислота і буметанід діють проксималь-ніше від цього сайту; унаслідок збільшення надходження Na+ посилюється секреція К+. Значна втрата К+ із сечею є одним з небажаних побічних ефектів цих сечогінних засобів. Тіазиди пригнічують №++-котранспортер у проксимальному відрізку дистальної частини канальця (рис. 38-25). Фуросемід, етакринова кислота і буметанід пригнічують реабсорбцію Na+ і С1~ у товстій частині висхідного коліна петлі Генле шляхом інгібування Na -К+-2С1~-ко-транспортера (див. рис. 38-16). Спіронолактон, тріамте-рен і амілорид діють безпосередньо на механізм NaVEC-

обміну, зумовлюючи затримку К+, і, в деяких випадках, незначну гіперкаліємію.

                                                                                                                                                                  

РОЗЛАДИ ФУНКЦІЙ НИРОК

Для різноманітних захворювань нирок характерна велика кількість розладів їхньої функції. Секреція реніну нирками і зв’язок реніну з розвитком артеріальної гіпертензії розглянуто в Розділах 24 та 33. У випадку різних захворювань нирок у сечі часто виявляють білок, лейкоцити, еритроцити і циліндри — спресовані фрагменти білкового матеріалу, які накопичуються в канальцях і в подальшому з сечею виходять у сечовий міхур. Іншими важливими наслідками захворювань нирок є втрата концентраційної або дилюційної здатності нирок, уремія, ацидоз і надлишкова затримка Na+.

                                                                                                                                                                  

Протеїну рія

Унаслідок багатьох захворювань нирок проникність клубочкових капілярів збільшується і в сечу потрапляє білок у більших, ніж нормальні слідові, кількостях. Це явище називають протеїнурією. Якщо цим білком є альбумін, то йдеться про альбумінурію. Зв’язок між альбумінурією та зарядом мембрани клубочкових капілярів розглянутий вище. Кількість білка в сечі може бути дуже великою, особливо в разі різноманітних нефрозів. У цьому випадку втрата білка може відбуватись швидше, ніж організм здатний синтезувати білки плазми крові. Як наслідок, виникає гіпо-протеїнемія, знижується онкотичний тиск плазми й об’єм крові, що циркулює, тоді як у тканинах інтенсивно накопичується набрякова рідина.

Проксимальний каналець Дистальний каналець

Петля Генле трубочка

Рис. 38-25. Точки дії різноманітних діуретиків. 1 — фуросемід та інші петлеві діуретики діють на товсту частину висхідного коліна петлі Генле; 2-тіазидні діуретики діють на початковий відділ звивистого канальця; 3 — антагоністи альдостерону, тріамтерен та амілорид впливають переважно на збірні трубочки; 4-антагоністи V2-рецепторів до вазопресину діють на збірні трубочки.

Протеїнурія простежується і в разі одного доброякісного стану, який хворобою в звичайному сенсі не вважають. У деяких цілком здорових людей у положенні стоячи в сечі з’являється альбумін. Цей стан отримав назву орто-статична альбумінурія. Сеча цих осіб, що утворюється, коли вони лежать, не містить білка.

                                                                                                                                                                  

Втрата концентраційної і дилюційної здатності нирок

У випадку захворювання нирок сеча стає менш концентрованою і часто збільшується її добовий об’єм, з’являються такі симптоми, як поліурія (надмірна кількість сечі) та ніктурія (потреба прокидатись вночі, щоб випорожнити сечовий міхур). Здатність утворювати розведену сечу зберігається, проте в разі прогресування захворювань осмотичний тиск сечі стає фіксованим на одному рівні, який приблизно відповідає осмотичному тиску плазми крові. Це свідчить про втрату не лише концентраційної, а й дилюційної здатності нирок. Одна з причин цього — розлади течійно-протитечійного механізму, однак більше ці порушення зумовлені втратою значної частини функційних неф-ронів. Якщо одну нирку видаляють хірургічним способом, то кількість функційних нефронів зменшується вдвічі. Неф-рони єдиної нирки повинні фільтрувати та екскретувати більшу кількість осмотично активних сполук, фактично створюючи осмотичний діурез. У випадку осмотичного діурезу концентрація сечі наближається до концентрації плазми крові (див. вище). Те ж саме відбувається, коли кількість функційних нефронів зменшується внаслідок різноманітних захворювань. На ті нефрони, що залишились, припадає більше навантаження, що врешті-решт призводить і до їхнього ураження. Вважають, що морфологічним субстратом ушкодження нефронів унаслідок тривалого посиленого фільтрування є фіброз клітин проксимальної частини канальця, однак це ще остаточно не з’ясовано. Внаслідок такого позитивного зворотного зв’язку відбувається прогресувальна втрата функційної активної ниркової паренхіми та поглиблення проявів ниркової недостатності аж до олігоурії та навіть анурії.

                                                                                                                                                                  

Уремія

Коли в крові у значній кількості накопичуються продукти розпаду білка, то виникає такий синдром, як уремія. Його проявами є млявість, сонливість, апатичність, втрата апетиту, нудота і блювання, свербіння шкіри, психічні розлади, посмикування м’язів, судоми і в кінцевому підсумку — кома. Рівень сечовини та креатиніну в сироватці крові дуже високий. Показники концентрації цих речовин у крові використовують як показники важкості стану в разі уремії. Симптоми уремії зумовлені не стільки самою сечовиною та креатиніном, скільки прогресувальним накопиченням інших токсичних сполук, найімовірніше — органічних кислот та фенолів.

Токсичні сполуки, які спричинюють симптоматику уремії, можна видалити з крові за допомогою апарату “штучна нирка” (гемодіалізу). Іншою ефективною методикою є гемофільтрація, за якої кров під тиском фільтрують через мембрану, а втрачені рідини поповнюють згодом. За допомогою цих методик можна підтримувати життя і задовільний стан пацієнтів упродовж багатьох місяців,

навіть якщо у них повна анурія або вони позбавлені обох нирок.

До інших ознак хронічної ниркової недостатності належать анемія, спричинена передусім втратою здатності нирок продукувати еритропоетин (див. Розділ 24), і вторинний гіперпаратиреоїдизм як наслідок дефіциту 1,25-дигідроксихолекальциферолу (див. Розділ 21).

                                                                                                                                                                  

Ацидоз

Ацидоз часто простежується в разі хронічних захворювань нирок унаслідок їхньої неспроможності виконувати адекватну секрецію кислих продуктів обміну речовин (див. Розділ 39). За рідкісного синдрому — ниркового тубуляр-ного ацидозу фіксують специфічне порушення здатності нирок окиснювати сечу; інші ж функції нирок не порушені. Однак у більшості випадків захворювань нирок сеча максимально кисла, ацидоз розвивається через обмеження загальної секреції РГ, яке є наслідком порушеного утворення NH4+ у канальцях.

                                                                                                                                                                  

Порушення метаболізму Na+

У багатьох пацієнтів із захворюваннями нирок в організмі затримується надлишкова кількість Na+ і у них з’являються виражені набряки. Є принаймні три причини посиленої затримки Na+ внаслідок захворювань нирок. У разі гострого гломерулонефриту — захворювання, що уражає переважно лише клубочки, — значно зменшується фільтрація Na+. У випадку нефротичного синдрому посилення секреції альдостерону призводить до затримки солей. Це захворювання супроводжується низьким рівнем білка плазми крові, отже, рідина переходить з плазми у міжклітинні проміжки і загальний об’єм плазми зменшується. Це впливає на ренін-ангіотензинову систему, яка, відповідно, спричинює посилення секреції альдостерону. Третьою причиною затримки Na+ та набряків у разі захворювання нирок є серцева недостатність (див. Розділ 33). Патологія нирок сприяє розвитку серцевої недостатності частково внаслідок артеріальної гіпертензії, яку вона часто спричинює.

                                                                                                                                                                  

Різні реакції на альдостерон

Як зазначено в Розділі 20, нормальні особи в разі введення надмірних кількостей мінералокортикоїдів непритомніють. Вони перестають утримувати Na+ і втрачають велику кількість К+. З іншого боку, пацієнти з вираженими набряками у випадку нефротичного синдрому, цирозу печінки чи серцевої недостатності продовжують ефективно втримувати Na+ і не втрачають К+. Однією з причин цього є зменшення кількості Na+, що досягає дистальної частини нефрона; Na» в канальцевій рідині допомагає підтримувати різницю потенціалів між канальцевою рідиною та клітинами канальців, це сприяє посиленню секреції К\ Зменшення вмісту Na+ в дистальній частині канальця досягається завдяки посиленій затримці Na+ у проксимальній частині канальця і зменшенню фільтрації Na+.

                                                                                                                                                                  

НАПОВНЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

Стінки сечоводів містять м’язові волокна, розташовані у вигляді спіральних, поздовжніх та циркулярних пучків,

ФУНКЦІЯ НИРОК І СЕЧОВИПУСКАННЯ / 667

хоч макроскопічно жодних м’язових шарів не простежується. Сеча рухається з ниркової миски в сечовий міхур за допомогою регулярних перистальтичних скорочень, що відбуваються один-п’ять разів за хвилину. Сеча у вигляді поштовхоподібних сплесків із кожною перистальтичною хвилею надходить у сечовий міхур. Сечоводи перетинають стінку сечового міхура під кутом. У сечоводах немає сфінктерів, і їхнє косе розташування сприяє перекриттю їхнього просвіту за винятком моментів проходження перистальтичної хвилі. Цей механізм запобігає рефлюксу сечі з сечового міхура.

                                                                                                                                                                  

ВИПОРОЖНЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА Анатомічні відомості

Гладка мускулатура сечового міхура, як і мускулатура сечоводів, розташована у вигляді спіральних, поздовжніх та циркулярних пучків. Скорочення цього м’яза, який називають детрузором, є головним механізмом, що забезпечує випорожнення сечового міхура під час акту сечовипускання. М’язові пучки проходять з обох боків уретри, ці волокна деколи називають внутрішнім сфінктером уретри, хоча насправді вони не охоплюють окружність уретри. Дистальніше від нього розміщений сфінктер, який є довільним скелетним м’язом — сфінктер перетинчастої частини уретри (зовнішній сфінктер уретри). Епітелій сечового міхура складається з поверхневого шару плоских і глибокого шару кубоїдних клітин. Іннервація сечового міхура схематично показана на рис. 38-26.

                                                                                                                                                                  

Сечовипускання

Фізіологія сечовипускання та патофізіологічні механізми його порушення є питаннями, навколо яких триває чимало дискусій. Сечовипускання — це спинномозковий рефлекс, регульований вищими мозковими центрами і, подібно до дефекації, може довільно пригнічуватись. Сеча надходить до сечового міхура поступово, не спричинюючи різкого підвищення внутрішньоміхурового тиску. Як і інші види гладком’язової тканини, детрузор має виражені еластичні властивості: під час розтягу натяг його стінки довго не утримується. Співвідношення між внутрішньо-міхуровим тиском та об’ємом сечі в сечовому міхурі можна дослідити, вставивши в міхур катетер і випорожнивши його, а потім реєструючи зміни тиску у процесі поступового наповнення порціями води або повітря по 50 мл кожна (цистометрія). Графік співвідношення між внутрішньо-міхуровим тиском і об’ємом рідини в сечовому міхурі називають цистометрограмою (рис. 38-27). Крива відображає початкове незначне підвищення тиску в разі введення перших порцій рідини або повітря. Внаслідок введення наступних порцій простежується довгий, майже паралельний до горизонтальної осі сегмент кривої. За певного значення об’єму введеної рідини настає раптове різке збільшення внутрішньоміхурового об’єму, що відповідає моменту, коли спрацював рефлекс сечовипускання. Ці три ділянки кривої часто називають сегментами Іа, ІЬ і

II. Перші поклики на сечовипускання з’являються в разі наповнення міхура до 150 мл, а інтенсивне відчуття його “переповнення” — за наповнення до 400 мл. Плоский сегмент ІЬ відображає закон Лапласа (див. Розділ ЗО). За цим законом тиск у сферичному контейнері дорівнює натягу стінок, помноженому на два і поділеному на його радіус. Унаслідок наповнення сечового міхура натяг стінок поси-

Рис. 38-26. Іннервація сечового міхура. Штриховими лініями позначено чутливі нерви. Парасимпатичну інервацію зображено з лівого боку, симпатичну — у верхньому правому куті, соматичну — у нижньому правому куті.

і і і і і

0 100 200 300 400 500

Внутрішньоміхуровий об’єм, мл

Рис. 38-27. Цистометрограма здорової людини. Цифри позначають три компоненти кривої, описаної в тексті. Штрихова лінія позначає характер зв’язку між тиском та об’ємом, який був би, якби не відбувся акт сечовипускання, що відповідає сегменту II кривої (модифіковано та відтворено за дозволом з Tanagho ЕА, McAnich JW: Smith’s General Urology, 14th ed, McGraw-Hill, 1995).

люється, проте одночасно збільшується й радіус. Отже, тиск у сечовому міхурі в разі його наповнення є сталим.

Під час акту сечовипускання м’язи промежини і зовнішній сфінктер уретри розслаблені, детрузор скорочується і сеча виштовхується з уретри. Смужки гладкої мускулатури по боках уретри не відіграють жодної ролі в цьому акті, їхня головна функція — попередити закидання сперми в сечовий міхур під час еякуляції.

Механізм довільного сечовипускання досі повністю не з’ясований. Першим кроком є розслаблення м’язів тазового дна. Це саме по собі може виявитись досить сильним стимулюванням детрузора, щоб почалось його скорочення. М’язи промежини і зовнішній сфінктер уретри можуть довільно скорочуватись, у цьому разі вони запобігають проходженню сечі по уретрі або переривають акт сечовипускання, коли він почався. У дорослих здатність втримувати зовнішній сфінктер уретри в скороченому стані доти, доки не з’явиться змога випорожнити сечовий міхур, є наслідком виховання в ранньому віці. Жіноча уретра після акту сечовипускання випорожнюється під впливом сили земного тяжіння. Сеча, що залишається в чоловічій уретрі після закінчення акту сечовипускання, виштовхується назовні декількома переймоподібними скороченнями цибулино-печеристош м’яза.

                                                                                                                                                                  

Рефлекторне регулювання

Гладка мускулатура сечового міхура має певну скоротливу здатність. За умови нормальної іннервації міхура рецептори розтягу стінки міхура спричинюють рефлекторне скорочення, яке має нижчий поріг збудливості, ніж притаманні детрузору автономні скорочення. Волокна тазових нервів є аферентною дугою рефлексу сечовипускання. Парасимпатичні волокна сечового міхура утворюють еферентну дугу рефлексу, вони також проходять у тазових нервах. Інтеграція рефлексу відбувається в крижових сегментах спинного мозку. В дорослих людей об’єм рідини в сечовому міхурі, що запускає цей рефлекс, становить близько 300—400 мл. Симпатичні нерви сечового міхура не відіграють жодної ролі в акті сечовипускання, однак вони ініціюють скорочення детрузора, які запобігають потраплянню сперми в сечовий міхур під час еякуляції (див. Розділ 23).

До рецепторів розтягу в стінці міхура рухові волокна не проходять, однак поріг рефлексу сечовипускання, подібно до всіх рефлексів розтягу, залежить від стимулювальних та гальмівних центрів у стовбурі головного мозку. В ділянці моста міститься стимулювальний центр, а в середньому мозку — гальмівний центр. Після перерізу стовбура мозку відразу ж над мостом поріг рефлексу знижується, і вже значно менша кількість рідини в міхурі зумовлює рефлекс сечовипускання, тоді як у разі перерізання вище від рівня середнього мозку рефлекс сечовипускання не змінюється. В задній ділянці гіпоталамуса є інший стимулювальний центр. У людей з ураженнями верхньої лобної закрутки зменшується бажання випорожнити сечовий міхур, а також простежується неспроможність припинити акт сечовипускання, коли він уже почався. Експерименти на тваринах з електричним стимулюванням різних ділянок мозку засвідчили, що є й інші кіркові центри, які впливають на процес сечовипускання. Сечовий міхур можна примусити скорочуватись за допомогою довільного стимулювання

спинномозкового рефлексу, навіть коли він містить декілька мілілітрів сечі. Довільне скорочення м’язів черевної стінки допомагає виштовхуванню сечі завдяки збільшенню внутрішньочеревного тиску, проте акт сечовипускання може початись і без натужування, навіть якщо сечовий міхур майже порожній.

                                                                                                                                                                  

Порушення сечовипускання

Є три головні види порушень сечовипускання внаслідок уражень нервової тканини: внаслідок порушення провідності аферентних нервів, що проходять від сечового міхура; внаслідок порушення провідності як аферентних, так і еферентних нервів; унаслідок порушення провідності стимулювальних і гальмівних провідних шляхів, що проходять від мозку. За кожного виду розладів сечовипускання сечовий міхур скорочується, однак його скорочення недостатні для повного випорожнення сечового міхура, і в ньому є деяка кількість залишкової сечі.

                                                                                                                                                                  

Вплив позбавлення аферентної іннервації

Коли у піддослідних тварин перетято дорсальні корінці крижових нервів або їхня провідність порушена внаслідок різноманітних захворювань, таких як спинна сухотка (tabes dorsalis), всі рефлекторні скорочення міхура припиняються. Сечовий міхур перетворюється на перерозтягнутий тонкостінний тканинний мішок, практично позбавлений м’язового тонусу, проте внаслідок автономних реакцій міхура на розтягнення простежуються деякі слабкі скорочення.

                                                                                                                                                                  

Вплив денервації

Коли руйнуються не лише аферентні, а й еферентні нерви, як, наприклад, у разі пухлин кінського хвоста або кінцевої нитки, упродовж деякого часу міхур стає млявим і перерозтягненим. Однак поступово м’яз “децентралізованого” міхура стає активнішим. Численні скоротливі хвилі виштовхують сечу з уретри по краплях. Сечовий міхур зморщується, його стінки стають гіпертрофованими. Причини такої разючої відмінності між повною денервацією та перетинанням лише аферентних волокон невідомі. Гіперактивний стан міхура дає підстави думати, що денер-вація призводить до надмірної чутливості стінки міхура, хоч перетинаються волокна прегангліонарних, а не пост-гангліонарних нейронів.

                                                                                                                                                                  

Вплив перетинання спинномозкових волокон

Унаслідок спинномозкової травми сечовий міхур стає млявим. Він переповнюється, і сеча виходить з уретри по краплях (нетримання переповнення). Після того, як шок минув, рефлекс сечовипускання відновлюється, хоча, звичайно, вже немає довільного контролю сечовипускання і стимулювального та гальмівного впливів вищих мозкових центрів. Деякі паралізовані пацієнти навчаються викликати сечовипускання, щипаючи або погладжуючи себе по стегну (див. Розділ 12). Інколи рефлекс сечовипускання стає надмірно вираженим. Ємність міхура знижується, і його стінка стає гіпертрофованою. Цей тип міхура деколи називають нейрогенним сечовим міхуром. Гіперактивність сечового міхура може посилюватися внаслідок інфекційно-запальних процесів у сечовидільній системі.

Вільям Ф. Ґанонґ. Фізіологія людини