ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІЇ

Харчові токсикоінфекції (ХТІ) — гострі захворювання, які виникають унаслідок споживання продуктів, що містять різні патогенні або умовно-патогенні бактерії та їхні токсини, і характеризуються короткочасним перебігом із симптомами гострого гастроентериту, загальної інтоксикації і водно-електролітних розладів.

ВСТУП. У медичній літературі розвинених країн світу аналогів цього терміна немає. Так само зазначена патологія не виділена в МКХ-10. Однак відійти від цього поняття ми на сьогодні не вважаємо доцільним, тому що виділення ХТІ в системі вітчизняної медицини с поки що звичним і для лікаря, і для системи епідеміологічного нагляду, і для статистичних звітів. Цей термін зберігається з часів СРСР, тому в окремих країнах, які колись входили до його складу, ще використовують таку назву. Взагалі ХТІ у вузькому сенсі доцільно розглядати як поліетіо-логічний клінічний синдром, в основі якого лежить безпосередня дія на верхні

відділи травного каналу токсинів різних збудників. Саме це часто зумовлює подібність ранніх клінічних проявів при ХТІ, спричиненій різноманітними мікроорганізмами. Виділення такого синдрому лає змогу лікарю орієнтуватися в клінічній ситуації і проводити однотипні медичні лікувальні заходи. Отже, термін “ХТІ” погрібно розуміти і як початковий синдром значної кількості бактерійних кишкових уражень, і як остаточний діагноз хвороб, спричинених окремими бактеріями (стафілококом, стрептококом тошо), при яких розвиваються різноманітні клінічні форми захворювання залежно від шляху зараження. Тому визначення ураження як ХТІ означає, що захворювання, зумовлене такою бактерією, проявляється виключно кишковим ураженням. Так звані умовно-патогенні збудники (ацинето-бактер, нитробактер тощо), якщо накопичуються в продуктах харчування, спричиняють гостре отруєння, яке в Україні прийнято класифікувати як ХТІ, зумовлену відповідним умовно-патогенним збудником, хоча у ньому випадку7 було б доцільніше говорити про гостре харчове отруєння, тому що єдиним патологічним чинником є токсини цих бактерій. Самі ж вони у більшості людей при такому шляху зараження своєї патогенної дії не спричинюють.

У медицині розвинених країн існую вилитення хвороб, спричинених їжею (“foodbomc diseases”) — кишкові інфекції, певні гельмінтози тощо. Для означення гострих станів з боку травного каналу, спричинюваних бактеріями та іншими чинниками (недоброякісні, неїстівні, отруйні продукти) використовують термін “харчове отруєння” (“food poisoning”). Також для означення розладів травного каналу, збудниками яких є бактерії, часто застосовують збірний термін “бактерійний гастроентерит” (“bacterial gastroenteritis”).

Нерідко задля цілей спростованого підходу в патогенезі кишкових уражень використовують загальні терміни: ентеротоксигенна та ентероінвазивна діарея. Ен-теротоксигенна діарея — ураження травного каналу, при якому відбуваються переважно функціональні зміни ентероцитів через активацію ентеральної аденілатцик-лази та гуанілатциклази під дією токсинів, що призводить до діарейного ентерят-ного синдрому (водянисті рясні випорожнення за відсутності в них лейкоцитів та еритроцитів) з розвитком електролітних розладів і зневоднювання. Унаслідок дії токсинів виникають симптоми інтоксикації, загальні порушення, нудота, блювання. При цьому патогенна дія збудників загалом мінімальна. Провідним напрямом лікування в цих випадках є патогенетична терапія: детоксикація та регідратація.

При ентероінвазивній діареї відбувається переважне ураження товстої кишки, розвивається колітний діарейний синдром (мізерні випорожнення з патологічними домішками слизу та крові й значною кількістю лейкоцитів), без виражених водно-електролітних розладів. Головною ланкою патогенезу є запалення кишок, спричинене бактеріями. Провідним напрямом лікування при цьому є етіотропна антибактерійна терапія. Таким чином, нерідко виділяють хвороби, що перебігають з ентеротоксигенною (ХТІ, певні клінічні форми ешерихіозу, сальмонельози тощо) або ентероінвазивною діареєю (шигельоз, певні клінічні форми ешерихіозу, амебіаз тощо). В окремих випадках (ураження, зумовлені 01 серогрупою ши-гел, певними штамами ешерихій) можливі виражена загальна інтоксикація аж до розвитку ІТШ, гемолітико-уремічний синдром.

ХТІ значно поширені в світі. Вважають, що вони спричиняють у людей в середньому до 2 епізодів на рік у розвинених країнах і до 7—10 — в економічно нерозвинених країнах. До 5 % звернень но медичну допомогу’ в дитячій віковій

групі і 10 % госпіталізацій пов’язано з цими розладами. Наприклад, у США ХТІ зумовлюють до 8 млн звертань по медичну допомогу та 250 тис. госпіталізацій на рік у дорослих. Часто ці ураження виникають як епідемічні спалахи з охопленням певної кількості осіб, які споживали той самий контамінований продукт. ХТІ становлять найбільшу частку серед випадків діареї мандрівників, на яку страждають до 50 % осіб, які подорожують із розвинених країн до таких, що розвиваються. В Україні щорічно реєструють декілька сотень спалахів ХТІ з різною кількістю хворих.

ЕТІОЛОГІЯ, Найчастіше ХТІ зумовлюють ентсрогоксигенні штами кишкової палички, стафілокока, стрептокока, Aeromonas, Plesiomonas, спорові анаероби (СІ. рег-fringens), аероби (Вас. cereus), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolyticus), безліч умовно-патогенних збудників (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Hafnia, Enterococcus, Klebsiella та ін.). Токсини, які вони утворюють, мають дуже схожий вплив, однак деякі з цих збудників виділяють додаткові токсичні фактори, як, до речі, стафілокок, шо зумовлює певні особливості клінічного перебігу деяких ХТІ. Сальмонельоз, шигельоз, ешерихіоз, кампілобактеріоз, які іноді на початку’ хвороби можуть мати симптоми ХТІ, розглянуто в окремих розділах.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при ХТІ найчастіше є люди, які займаються приготуванням їжі, інколи тварини — хворі або здорові бактеріоносії. Збудники ХТІ настільки поширені в природі, що встановити джерело інфекції часто не вдається. Іноді джерелом інфекції можуть бути люди, які мають гноячкові захворювання шкіри, бактерійний фарингіт, пневмонію, а також тварини — корови, кози та вівці, хворі на гнійний мастит.

Єдиний механізм передачі ХТІ — фекально-оральний. Продукти харчування забруднюються внаслідок порушення санітарних умов їх приготування і зберігання. Особливо небезпечна контамінація продуктів, які не піддаються термічній обробці безпосередньо перед споживанням (холодець, салат, заливне, сметана, кремові солодощі тощо),

Для ХТІ характерні раптовість і масовість однотипного захворювашія серед осіб, які споживали ту саму ‘їжу. Можуть виникати у різні пори року, але частіше влітку і восени. Сприйнятливість висока, імунітет унаслідок перенесених ХТІ не формується.

клінічні ПРОЯВИ. ХТІ, хоча й зумовлені різними збудниками, мають дуже подібну симптоматику’. Інкубаційний період короткий: від 15 хв до 6—8 год (зрідка — до 24 год). Прояви гастроентериту виникають раптово і швидко наростають. З’являються мерзлякуватість, нудота, блювання, переймистий біль у животі, частіше в надчеревній ділянці і навколо пупка. Блювання багаторазове. Випорожнення рідкі або водянисті, часто смердючі, іноді з незначною домішкою слизу. У певної частини хворих випорожнення без змін. Температура тіла рідко підвищується до високих цифр. Шкіра бліда, при гарячці й зневоднюванні — інколи з ціанозом, суха. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, AT із тенденцією до зниження. При багаторазовому блюванні та діареї з’яатяються ознаки помірної дегідратації за класифікацією ВООЗ: зниження тургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах кінцівок. Тривалість хвороби — 1—4 дні, значне поліпшення загального стану настає відразу після надання адекватної допомоги.

Стафілококова ХТІ має певні особливості: інкубаційний період, як правило, дуже короткий (від 15 хв до 2—6 год). Клінічно вона проявляється головним бо-

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКДЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лем, нудотою, нестримним блюванням, сильним ріжучим болем у верхній половині живота, швидким розвитком симптомів зневоднювання. Проносу може й не бути. Гарячка рідко буває високою. Дуже часто через властиву стафілококовому екзотоксину нейрогенно-вегетативну дію розвивається колапс.

Для протейної XT І провідними ознаками є нудота, блювання, рясні вкрай смердючі випорожнення, інколи подібні на м’ясні помиї. При більшості ХТІ, спричинених умовно-патогенними бактеріями, не характерні гарячка і виражена загальна інтоксикація.

УСКЛАДНЕННЯ, Можливі ДШ, ІТШ, генералізація інфекційного процесу у хворих з імунодефіцитом, виникнення з часом панкреатиту, холециститу тощо.

ДІАГНОСТИКА ґрунтується на даних клінічної картини (гострий початок гастроентериту), епідеміологічного анамнезу (зв’язок з певним продуктом харчування) і лабораторних досліджень. Вона полегшується при груповому спалаху захворювання після споживання певного продукту харчування.

Специфічна діагностика. Головним є бактеріологічний метод. Для посіву беруть блювотні маси, промивні води, випорожнення. Епідеміологи при дослідженні спалаху ХТІ проводять посів решток їжі. При одержанні культури необхідно врахувати, що умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятися від практично здорових осіб. Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином:

• виділення того самого збудника від хворих та із решток підозрілого продукту харчування;

• одержання тотожних штамів бактерій від декількох хворих із тих, які споживали ту саму їжу;

• виділення ідентичних штамів із різних матеріалів (промивних вод, блювотних мас, випорожнень) в одного хворого при бактерійному обсіменінні їх не менше ніж 106/г. Зменшення цього мікробного числа в процесі одужання;

• позитивна РА або інші імунологічні реакції з автоштамами ймовірного збудника, які свідчать про наростання титру антитіл у сироватці крові в динаміці захворювання.

ЛІКУВАННЯ має бути комплексним і негайним. Більшість випадків можна вилікувати амбулаторно. Необхідно якомога швидше призначити хворому ентеросор-бенти всередину з великим рівнем активної сорбції на 1 г сорбенту (алюмінієво-магнієві, на основі кремнію) з метою звільнити організм від мікробів і токсинів. Особливо вони показані у випадках невпевненості в тому, що ознаки гастроентериту зумовлені саме ХТІ, при тяжких супутніх хворобах і станах. Ентеросорбенти призначають хворому до насичення — припинення блювання і зменшення інтоксикаційних проявів. Якщо допомога надається в лікувальному закладі, то за умови впевненості в діагнозі ХТІ й відсутності протипоказань (тяжка ІХС, гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки тощо) слід промити шлунок і кишки. Для промивання краще використовувати ізотонічний розчин натрію хлориду, переварену охолоджену воду або 1—2 % розчин натрію гідрокарбонату. Застосовувати слабкі розчини дезінфекційних засобів (калію перманганату, фурациліну) можна лише після взяття блювотних мас і промивних вод на бактеріологічне дослідження. Промивати потрібно до вілходження чистої води. Після промивання травного каналу доцільно також призначити ентеросорбенти.

ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІЇ

У період розпалу ХТІ доцільним є дієта № 4 за ГТевзнером. При помірній дегідратації призначають О PC, за наявності блювання, при тяжкій дегідратації проводять внутрішньовенну регідратаційну терапію розчинами “Хлосоль”, “Дак-тасоль”, “Трисоль”, “Ацссоль”, “Дисоль”, “Ріигера лактатний” тощо. Якщо блювання припинилося, ре гідратацію краше проводити перорально. Доведено, що навіть при вираженому запаленні кишкова стінка не втрачає властивості всмоктувати воду. При переважанні симптомів токсикозу проводять дезінтоксикаційну терапію.

Як правило, антибактерійну терапію при ХТІ не призначають, оскільки захворювання має схильність до самовиліковування, нетривалий перебіг, частіше спричинюється умовно-патогенними мікробами, на які антибактерійні препарати діють слабо. їх призначення може призвести до розвитку дисбактеріозу.

ПРОФІЛАКТИКА передбачає дотримання санітарно-гігієнічних правил на підприємствах харчової промисловості і громадського харчування, правил зберігання продуктів харчування, які швидко псуються. До роботи з продуктами харчування не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання шкіри, бактерійний фарингіт, пронос. На фермах слід виявляти корів, хворих на мастит, і забороняти використовувати молоко від них для харчування людей. Необхідно забезпечити контроль за забоєм тварин, перевезенням і збереженням м’ясних продуктів. Важливо не допустити забруднення продуктів харчування виділеннями домашніх тварин, гризунів, птахів; також слід захищати їх від мух. Необхідно пропагувати знання з харчової санітарії серед населення.

Основні положення * •

• ХТІ — гострі захворювання, які виникають унаслідок споживання продуктів, що містять різні патогенні або умок но-патогенні бактерії та їхні токсини, і характеризуються короткочасним перебігом із симптомами гострого гастроентериту, загальної інтоксикації та водно-електролітних розладів.

• Ептеротоксигенна діарея — ураження травного канату, при якому відбуваються переважно функціональні зміни ентероцитів через активацію ентеральної аденілатциклази та гуанілатциклази під дією токсинів, що призводить до діарейного ентеритного синдрому (водянисті рясні випорожнення за відсутності в них лейкоцитів та еритроцитів) з розвитком електролітних розладів і зневоднювання. Провідним напрямом лікування в цих випадках є патогенетична терапія: детоксикація та регідратація.

• При ентероіпвазивній діареї відбувається переважне ураження товстої кишки, розвивається колітний діарейний синдром (мізерні випорожнення з патологічними домішками слизу та крові й значною кількістю лейкоцитів), без виражених водно-електролітних розладів. Головною ланкою патогенезу є запалення кишок, спричинене бактеріями. Провідним напрямом лікування при цьому є етіотропна аптибактерійна терапія.

• Найчастіше ХТІ зумовлюють ентеротоксигенні штами кишкової палички, стафілокока, стрептокока, Acromonas, Plesiomonas, спорові анаероби (Cl. perfringens), аероби (Вас. cercLis), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolyticus), безліч умовно-паюгеїншх збудників (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, НаГпіа, Enterococcus, Klebsiella та ін.).

• Джерелом інфекції при ХТІ найчастіше с люди, які займаються приготуванням їжі, інколи тварини — хворі або здорові бакгеріоносії. Збудники ХТІ настільки поширені в природі, то встановити джерело інфекції часто не вдається.

• Для ХТІ характерні короткий інкубаційний період, гострий розвиток гастроентериту, поява симптомів інтоксикації та нерідко зневоднювання. При стафілококовій ХТІ ін-

кубаиійний період найкоротший, переважають шлункові розлади, часто розвивається колапс. Протейна XTJ супроводжується смердючими випорожненнями, які нерідко нагадують м’ясні помиї. Для ХТ1, спричинених умовно-патогенними збудниками, не характерні підвищення температури тіла і розвиток вираженої інтоксикації.

• Діагностика ґрунтується на даних клінічної картини (гострий початок гастроентериту), епідеміологічного анамнезу (зв’язок із певним продуктом харчування) і лабораторних досліджень. Вона полегшується при груповому спалаху захворювання після споживання певного продукту харчування. Головним у специфічному дослідженні є бактеріологічний посів.

* При ХТІ необхідно негайно звільнити травний канал від токсинів збудника за допомогою ентеросорбен гів або промивання з подальшою регідратацією та детоксикацією. Антибіотикотерапія при ХТІ пс показана.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення ХТІ.

2. Назвіть особливості термінології щодо питання ХТІ у медичній літературі.

3. Що таке ентеротоксигенна та енгероінвазивна діарея?

4. Яка актуальність ХТІ на сучасному етапі?

5. Перелічіть збудників, які найчастіше спричинюють XTJ.

6. Назвіть особливості епідеміологічного ланцюга передачі цих захворювань.

7. Які головні засади патогенезу ХТІ?

8. Укажіть клінічні прояви ХТІ.

9. За допомогою яких методів проводять діагностику цих захворювань?

10. Назвіть провідні напрями лікування ХТІ.

Тести для самоконтролю

1. Провідним синдромом ХТІ є:

A. Гарячковий

B. Гастроентерит

C. Ентероколіт

D. Менінгеальний

E. Гастрит

2. При снтеротоксигенній діареї випорожнення:

A. Водянисті

B. У вигляді ректальною плювка

C. Мізерні

D. З явною домішкою крові

E. Завжди зі слизом

3. При ентероінвазивній діареї випорожнення:

A. Водянисті

B. Рясні

C. У він ляді малинового желе

D. З домішками слизу й крові

E. Смердючі

4. Ентеротоксигенна діарея виникає внаслідок:

А. Дії вірусів

B. Запалення слизової оболонки товстої кишки

C. Запалення слизової оболонки тонкої кишки

D. Колонізації слизової оболонки кишок грибами

E. Дії токсинів бактерій на ферментні системи ентероцитів

5. Енгероінвазивна діарея виникає внаслідок:

A. Дії вірусів

B. Колонізації слизової оболонки кишок грибами

C. Запалення слизової оболонки товстої кишки

D. Дії токсинів бактерій на ферментні системи ентероцитів

E. Запалення слизової оболонки тонкої кишки

6. До збудників XTJ належить:

А. Туляремійний мікроб Б. Вірус поліомієліту

С. Протей

ЕШЕРИХІОЗ

D. Збудник паратифу А

E. Пссвдотуберкульозна єрсинія

9. Для діагностики ХТ1 використовують:

A. Мікроскопію випорожнень

B. Серологічні реакції

C. ФГДС

D. Біологічний метод

E. Бактеріологічний посів

Е. Тривалий інкубаційний період

7. Для стафілококової ХТІ характерно:

A. Дуже короткий інкубаційний період

B. Часте зневоднювання

C. Висока гарячка

D. Виражений діарейний синдром

E. Кров’янисті випорожнення

10. V лікуванні ХТІ застосовують:

A. Антибіотики

B. Анти вірусні препарати

C. Ентероеорбснти

D. Блокатори гістамінореиепторів

E. Вітаміни групи В

0. При стафілококовій ХТІ:

A. Значне зневоднювання

B. Висока гарячка

C. Зелені рясні випорожнення

D. Часто колапс

Еталони відповідей

1 — В; 2 — А; 3 — D; 4 — Е; 5 — С; 6 — С; 7 — А; 8 — D; 9 — Е; 10 — С.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської