Хвороба котячих подряпин (син.: феліноз, доброякісний лімфоретику-льоз, підгострий регіонарготй лімфаденіт, гарячка від котячих подряпин; англ. cat-scratch disease) — зооноз, спричинюваний бартонелами внаслідок контактної передачі від заражених котів, який у типових випадках перебігає у вигляді доброякісного лімфаденіту, рідше з появою тривалої гарячки, ураження печінки, головного мозку, тяжких проявів в осіб з імунодефіцитом.

ВСТУП. Вважають, що першим опис стану, що пов’язаний із хворобою котячих подряпин, зробив французький невропатолог і офтальмолог А. Паріні у 1889 р., коли зафіксував гарячку разом із фолікулярним кон’юнктивітом й однобічним регіонарним привушним лімфаденітом. Згодом у медичній літературі такі прояви стали називати окулогландулярним синдромом Паріні. Тепер відомо, що причиною подібних симптомів частіше є збудник хвороби котячих подряпин, хоча вони не належать до характерних ознак цього захворювання. Проте такий клінічний синдром може з’являтися через ураження вірусом герпесу 1-го типу, збудниками туляремії та ін. У 1950 р. французький педіатр Р. Дебре детально описав типові прояви хвороби котячих подряпин, пов’язавши її виникнення з ушкодженнями шкіри людини, що нанесені котами, і дав сучасну назву. Тривалий час збудниками захворювання гіпотетично вважали різних мікробів, однак у 1990 р. Р. Регнері зі співавторами виділив із крові котів збудника, а у 1993 р., після вивчення будови рибосомальної РНК, його зарахували до бартонел і дали назву Bartonella henselae (на честь Д. Хенсел, яка виокремила багато штамів у пацієнтів в Оклахо-мі). Тоді ж у крові осіб, які страждали на хворобу котячих подряпин було виявлено досить великі титри антитіл до цієї бартонели. У 1994 р. Д. Кларідж із співавторами виділила із крові хворого в Техасі і від його кота нову бартонелу, що спричиняла .хворобу, джерелом якої є представники родини котячих; на честь першовідкривача її назвали Bartonella clarridgeiae.

Захворювання поширене майже повсюдно, де є домашні й бродячі, повторно здичавілі коти, які можуть передавати збудників природно диким представникам цієї родини, і навпаки. Оскільки натепер у світі приблизно 500 млн домашніх котів, цієї “тварини-компаньйона” людей, то поширеність хвороби котячих подряпин має бути значною. Є країни, де їх практично немає, — Перу, Габон, але в деяких державах їх кількість дуже велика: в Австралії 9 з 10 родин мають кота чи кішку, у США в середньому в кожній третій сім’ї є ця домашня тварина. У цих країнах хворобу котячих подряпин вважають найчастішою бартонельозною хворобою, яка призводить до необхідності надання медичної допомоги. У США щорічно 22—25 тис. хворих звертаються за медичною допомогою амбулаторно, а 2—2,5 тис. потребують стаціонарного лікування. Загалом світова статистика кількості випадків цієї хвороби невідома, але експерти ВОО3 вважають її дуже значною. З моменту виявлення того факту7, що бартонельози взагалі, а хвороба котячих подряпин зокрема часто спричинюють тяжкий перебіг у пацієнтів з імунодефіцитом, інтерес до неї в медичній спільноті значно зріс. Побутує думка, що хвороба котячих подряпин — це тільки “верхівка айсберга бартонельозних інфекцій, що передаються від котів”.

ЕТІОЛОГІЯ. Нині існують вагомі підтвердження того, що хворобу котячих подряпин спричиняють два види бартонел роду Bartonella, родини Bartonellaceae —

В. henselae і В. clarridgeiae; перша зумовлює більшість випадків захворювання. Це паличкоподібні грамнегативні бактерії, факультативні внутрішньоклітинні рухливі паразити, спор і капсул не утворюють, анаероби, малочутливі до дезінфекційних засобів. їх важко вирощувати на штучних середовищах, але можна виявити в тканинах за допомогою методу імпрегнації сріблом; бартонели у вигляді розгалужених ланцюжків розташовуються поблизу колагенових волокон, кровоносних судин, ділянок некрозу. Для В. henselae описано не до кінця з’ясовані властивості, такі як зниження оксидаційної функції лейкоцитів людини, спонукання проліферації ендотелію. Також бартонели здатні стимулювати виділення деяких прозапальних медіаторів; ці збудники містять токсичні ліпополіцукриди і фактори, що пригнічують імунну відповідь.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом і резервуаром інфекції є дрібні представники родини котячих, серед яких за подібністю до людини найперше місце посідає домашній кіт. Серед котячих інфекція передається за допомогою бліх. Значне поширення інфекції в теплому й вологому кліматі пояснюють більшою зараженістю тварин, тому що такі кліматичні умови сприяють кращій циркуляції бліх. Котячі переносять хворобу або в легкій формі, або, частіше, взагалі інапарантно, хоча бартонели в їхній крові містяться у значній кількості й зберігаються роками. Велика кількість збудників накопичується й у слинних залозах. Оскітьки коти завжди полюють поодинці, а це потребує прихованого підкрадання до здобичі, тому вони ретельно вилизують шерсть і кігті, щоб максимально усунути свій запах. Унаслідок цього рефлексу в заражених котів завжди на кігтях є рештки слини, що містять бартонели.

Механізм передачі інфекції — контактний. Зараження відбувається через укуси, маленькі садна, подряпини, що їх наносять коти, а також у разі потрапляння слини цих домашніх тварин на ушкоджені до того дітянки шкіри. Котам властиве вилизувати руки хазяїна, через що виникає певна кількість випадків зараження. Навіть якщо сильно погладити зараженого кота долонею, на якій є ушкодження, це може призвести до зараження людини. Найчастіше передача інфекції відбувається під час контакту з кошеням (віком до 1 року), тому що серед молодих тварин циркуляція збудників найбільша, у старіших формується імунітет. Відомо, що хазяї кошенят, вік яких менше 12 міс., зазнають у 15 разів більшого ризику зараження порівняно із власниками дорослих котів, тому що кошенятам більш властиве нанесення подряпин й укусів через високий ступінь їх грайливості. Вважають, що ризик зараження хазяїв, коти яких уражені блохами, у 29 разів вищий за такий від котів без бліх не через можливість укусу блохами, а часте зараження самих котів від інших тварин. Обговорюється думка про можливу трансмісивну передачу інфекції людям від представників котячих саме через укуси бліх. Хворі люди безпечні для оточення.

Сприйнятливість дуже висока, але ступінь відповіді на інфекцію залежить від імунного статусу людини. Найтяжчі форми виникають в імуносупресивних осіб (хворих на рак; осіб, які перенесли трансплантацію; ВІЛ-інфікованих та ін.). Після перенесеної хвороби котячих подряпин в імунокомпетентних осіб формується стійкий імунітет, повторні випадки спостерігають вкрай рідко.

ПАТОГЕНЕЗ через крайню рідкість летальних випадків вивчений недостатньо. Після потрапляння збудників у шкірі виникає вогнище некрозу, яке оточують численні макрофаги, часто багатоядерні гігантські клітини, лімфоцити та еозинофіли. У регіонарних лімфатичних вузлах формується фолікулярна гіперплазія з утворенням центрального зірчастого некрозу (гнійні гранульоми) без перифокального запа

лення. Потрібно зазначити, що в осіб з нормальним Імунітетом виникають грану-льоматозні й вогнищеві гнійні ураження, тоді як в імуносупресивних пацієнтів розвивається переважно проліферативне ушкодження судин, особливо виражене при ангіоматозі. При ііеліозному гепатиті відбувається дилатація синусоїдів з утворенням численних лакунарних просторів різного розміру, заповнених кров’ю, із наявністю розриву ретикулярних волокон, ідо підтримують гепатоцити і синусоїди.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 під кодом А28.1 виділяють хворобу котячих подряпин. Інкубаційний період становить від 3 до ЗО днів. Хвороба в імунокомпе-тентних хворих часто перебігає інапарантно, але в типових випадках уражуються шкіра і регіонарні лімфатичні вузли. На місці інокуляції виникає червоно-коричнева безболісна папула діаметром від 3 до 10 мм. Зрідка їх буває кілька вздовж котячої подряпини. Іноді спостерігають ексудативний компонент — виникає везикула, навіть пустула, Через 1—3 тиж. розвивається однобічна регіонарна щодо місця ураження шкіри лімфаденопатія. Через часті подряпини, укуси верхніх кінцівок здебільшого виникає пахвовий лімфаденіт. Шийний або підщелепний лімфаденіт спричиняється вдвічі рідше. Лімфатичний вузол або кілька вузлів, як правило, щільноеластичні, до 1,0—і,5 см у діаметрі (зрідка більше), часто чутливі під час пальпації (мал. 52, див. кольорову вклейку). Іноді вони болючі, потім розм’якшуються; при цьому бшь зменшується, відбувається нагноєння, навіть може утворитися нориця з виділенням гною на поверхню шкіри. Трапляється генерштізація лімфаденоиатії, але ураження бітьше ніж трьох послідовно розташованих груп лімфатичних вузлів спостерігають украй рідко.

Захворювання прогресує повільно. Стан пацієнтів зазвичай задовільний, виникають легкі неспецифічні прояви, такі як субфебрилітет, нездужання. Часто процес узагалі перебігає без підвищення температури тіла та інших проявів, окрім місцевих і регіонарного лімфаденіту. Тривалість інфекційного процесу здебільшого не перевищує 6 міс.

В окремих хворих з імунокомпетенцією виникають більш тяжкі прояви:

• названий вище окулогландулярний синдром Паріні;

• нейроретиніт, що характеризується однобічною втратою зору з наявністю центральної скотоми, ознаками набряку зорового диска і виникненням зіркоподібних змін у ділянці жовтої плями. Біль в оці не характерний. Зір пацієнта зазвичай відновлюється повністю протягом 1—3 міс.;

• гострий енцефаліт: провідним симптомом є швидкий розвиток головного болю до летаргії та коми. У таких хворих інколи виникають судоми. Як правило, одужання відбувається без неврологічних ускладнень, але вкрай рідко можливий летальний наслідок;

• ураження кісток і суглобів: остеомієліт (особливо хребта) та/або різного роду артропатії;

• гранульоматозний гепатит, що виникає разом із шкірно-лімфатичними змінами або без них і перебігає доброякісно;

• різні нетипові шкірні прояви — неспецифічний висип, еритема, васкуліт.

В осіб з імуносупресією з’являються ендокардит, деліозний гепатит, ангіома-тоз; шкірні прояви на місці інокуляції зазвичай мінімальні, регіонарний лімфаденіт відсутній.

Вважають, що бартонельозний ендокардит розвивається в осіб із помірною імуносупресією на тлі хронічного алкоголізму, дефіциту маси тіла і харчування.

За клінічними проявами він не відрізняється від ендокардиту, спричиненого іншим збудником. При класичному перебігу у хворого виникають гарячка, озноб, слабість, задишка, пітливість, кашель, шкірний висип, блювання, біль у грудній клітці, згодом — змєншснїія маси тіла, деформація пальців у вигляді барабанних паличок. Але частіше висип відсутній, у багатьох хворих температура тіла може бути нормальною. Під час аускультації виявляють серцеві шуми. Серцева недостатність прогресує швидко. Іноді ендокардит поєднується зі змінами нирок і селезінки.

Пеліозний гепатит розвивається при вираженому ступені імунодефіциту і характеризується тривалою гарячкою, збільшенням печінки, помірними больовими відчуттями в животі внаслідок подразнення розтягнутої глісонової капсули, наявності мезаденіту; можливі розвиток ГПН, розрив лакунарних утворів із виникненням внутрішньої кровотечі. Нерідко при цьому має місце пеліозне ураження селезінки, поєднання процесу з ангіоматозом.

При ангіоматозі так само розвиваються тривала гарячка, виражена інтоксикація, зменшення маси тіла; утворюються великі болючі пухлини шкіри, сполучної тканини, кісток, кісткового мозку, дихальних шляхів, травного каналу, лімфатичних вузлів і мозку.

У ВІЛ-інфікованих подібні атипові бартонельозні ураження часто виникають разом з іншими ВІЛ-індикаторними інфекціями і хворобами, тому їх рідко розпізнають.

УСКЛАДНЕННЯ. В імунокомпетентних осіб прогноз зазвичай сприятливий, смертельні випадки казуїстичні. Ускладнення виникають рідко: нагноєння лімфатичних вузлів, рубцеві дефекти шкіри, мезентеріальний лімфаденіт, пневмонії, тромбоиитопенічна пурпура, внутрішньокісткові дефекти, атланто-осьова дислокація (синдром Грізела), єпідуральні абсцеси внаслідок остеомієліту’, рубцеві зміни й помутніння рогівки, тривалі когнітивні зміни з боку ЦНС.

В імуносупресивних осіб при атипових формах хвороби прогноз несприятливий. При ендокардиті часто розвивається недостатність серцевих клапанів поєднано із ГСН.

ДІАГНОСТИКА. У типових випадках діагностика виключно клініко-епідеміологіч-на, ґрунтується на даних анамнезу (контакт із котами), наявності подряпин, саден і укусів, шкірних змін і регіонарного лімфаденіту’.

Для типових випадків хвороби котячих подряпин лабораторні зміни не характерні. При гепатиті відбувається помірне підвищення активності амінотрансфераз, при енцефаліті у спинномозковій рідині виявляють незначний лімфоцитиий штеоцитоз із наявністю помірної білково-клітинної дисоціації. У загальному аналізі крові імуносупресивних осіб спостерігають незначний лейкоцитоз із ней-трофільозом, хоча у ВІЛ-інфікованих зазвичай виникає лейкопенія. При ураженні печінки проводять УЗД, КТ.

Специфічна діагностика ґрунтується на проведенні РНІФ. ІФА; чотирикратне наростання титру антитіл у парних сироватках або однократний титр 1:512 чи більше є пілтвердженням діагнозу. У розвинених країнах доступна ПЛР. Також проводять біопсію лімфатичних вузлів, печінки з імпрегнацією сріблом для виявлення у тканинах відповідних бартонсл.

ЛІКУВАННЯ. При типовому перебігу хвороби котячих подряпин без ускладнень практично не виникає, необхідності у проведенні антибактерійної терапії, потріб

не лише підтримувальне лікування. В імуносупресивних осіб навіть у разі типового перебігу доцільність призначення антибактерійних засобів потрібно вирішувати індивідуально в кожному окремому випадку. Для етіотропного лікування застосовують азитроміцин по 0,5 г 1 раз у 1-й день, з 2-го по 5-й день — по 0,5 г 1 раз на добу. Можливе також застосування доксицикліну по 0,1 г на добу до 21-го дня залежно від клінічної ситуації. Ципрофлоксацин також можна призначати по 0,25 г 2 рази на добу впродовж 5—10 днів згідно з особливостями перебігу цієї хвороби. Лікування часто проводять амбулаторно, хворим з імунодефіцитом потрібна інтенсивна підтримувальна терапія. Обов’язковими є ретельне обстеження й антибактерійне лікування в разі погіршання стану, наявності лімфаденопатп більше ніж 2 міс.

При тяжкому атиповому перебігу нерідко виникає необхідність поєднання антибіотиків, уведення їх парентерально, оскільки тривала антибактерійна терапія дає змогу знизити ризик легального наслідку. У таких випадках рекомендують азитроміцин по 0,5 г 1 раз на добу протягом 1-го тижня і по 0,25 г 1 раз на добу протягом 4—8 тиж. Доксициклін у наведеній вище добовій дозі призначають упродовж 3 міс. При ендокардиті рекомендують доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу протягом 6 тиж. у комбінації з аміноглікозидами протягом 14 днів. Велике значення має протезування клапанів серця.

ПРОФІЛАКТИКА. Специфічної вакцини не існує. Слід постійно вживати заходів, спрямованих на запобігання зараженню домашніх котів блохами; уникати ранового контакту з бродячими котами; негайно промивати водою з милом і обробляти дезінфекційними засобами місця укусів і подряпин, нанесених котами. Особам з імунодефіцитом доцільно обирати компаньйонами дорослих тварин (віком понад 1 рік). Обговорюється можливість превентивного антибактерійного лікування доксицикліном цих осіб за наявності ушкоджень шкіри, спричинених котами. Щеплення, лікування котів, а також їх планове культуральне чи серологічне дослідження вважають недоцільними.

                                                                                                                

Основні положення

• Хвороба котячих подряпин — зооноз, спричинюваний бартонелами внаслідок контактної передачі від заражених котів, який у типових випадках перебігає у вигляді доброякісного лімфаденіту, рідше з появою тривалої гарячки, ураження печінки, головного мозку, тяжких проявів в осіб з імунодефіцитом.

• Захворювання поширене майже повсюдно, де є домашні й бродячі, повторно здичавілі коти. Воно є найчастішою бартонельозною хворобою, яка призводить до необхідності надання медичної допомоги.

• Хворобу спричиняють два види бартонел роду Bartonella, родини Bartonellaceac —

В. henselae і В. clarridgeiae; перша зумовлює більшість випадків цієї інфекції. Вони мають такі властивості, як зниження океидаційної функції (лейкоцитів людини), спонукання проліферації ендотелію.

• Найбільшим джерелом і резервуаром інфекції є домашній кіт. Механізм передачі інфекції — контактний. Зараження відбувається через укуси, маленькі садна, подряпини, juo їх наносяіь коти, а також у разі потрапляння слини цих домашніх тварин на ушкоджені до того ділянки шкіри.

• Сприйнятливість дуже висока, але ступінь відповіді на інфекцію залежить від імунного статусу людини; найтяжчі форми виникають в імуносупресивних осіб. Після перенесе

ної хвороби котячих подряпин в імунокомпетептних осіб формується стійкий імунітет, повторні випадки спостерігають вкрай рідко.

• В осіб з нормальним імунітетом виникають гранул коматозні й вогнищеві гнійні ураження, годі як в імуносупресивпих пацієнтів розвивається переважно проліферативне ушкодження судин, особливо виражене при атиповій формі — ангіоматозі.

• У типових випадках спостерігають ураження шкіри і повільну регіонарну лімфадено-гіатію. В атипових випадках в імунокомпетентних осіб можуть розвиватися окулоглан-дулярний синдром Паріні, нейроретиніт, енцефаліт, гранульоматозний гепатит, ураження кісток і суглобів, атипові шкірні прояви. В осіб з імунодефіцитом атиповий перебіг характеризується появою ендокардиту, пеліозного гепатиту, ангіоматозу або їх поєднання.

• У типових випадках клінічна діагностика хвороби котячих подряпин ґрунтується на епідеміологічному анамнезі (контакт Із котами), наявності шкірних змін і регіонарної лімфаденопатії. В атипових випадках для підтвердження діагнозу використовують серологічну діагностику (РНІФ, ІФА), ПЛР, біопсію тканин з імпрегнацією сріблом для

виявлення бартонел.

• Лікування хвороби котячих подряпин у типових випадках підтри му вальне. При атиповому перебігу в осіб з імунодефіцитом застосовують азитроміцин, доксішиклін, ципро-флоксацин або поєднання їх між собою і з аміноглікозидами. Тривалість курсу визначають індивідуально залежно від клінічної ситуації.

• Специфічної вакцини не існує. Слід постійно вживати заходів, спрямованих на запобігання зараженню домашніх котів блохами, уникати ранового контакту з бродячими котами; негайно промивати водою з милом і обробляти дезінфекційними засобами місця укусів і подряпин, нанесених котами.

Питаннядля самоконтролю

1. Дайте визначення хвороби котячих подряпин.

2. Яка актуальність хвороби на сучасному етапі?

3. Опишіть етіологію хвороби котячих подряпин.

4. Опишіть епідеміологію цієї хвороби.

5. Перелічіть патогенетичні особливості уражень, шо виникають при хворобі котячих подряпин,

6. Які клінічні особливості типового перебігу хвороби?

7. Які клінічні особливості атипового перебігу хвороби в осіб з імунодефіцитом?

8. Укажіть методи клінічної і специфічної діагностики хвороби котячих подряпин.

9. Назвіть особливості лікування цієї хвороби.

10. Яких профілактичних заходів уживають для запобігання розвитку хвороби котячих подряпин?

Тести для самоконтролю

1. Хворобу котячих подряпин спричинюють:

Д. Віруси

B. Гриби

C. Бартонели

D. Борелії

E. Клостридії

2. Резервуаром збудників хвороби котячих подряпин найчастіше є:

A. Котячі блохи

B. Кліщі

C. Дорослі коти

D. Кошенята

E. Людина

3. Після перенесеної хвороби котячих подряпин із типовим перебігом імунітет у людини:

А. Не утворюється

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

B. Існує кілька місяців

C. Є нестерильним

D. Є тривалим

E. Існує 2—3 роки

4. При типовому перебігу провідною ознакою є розвиток:

A. Гарячки

B. Інтоксикації

C. Ангіоматозу

D. Гепатиту

E. Лімфаденіту

5. При атиповому перебігу в імунокоадіетен-тних осіб часто розвивається:

A. Синдром Марфана

B. Симптом Падалки

C. Синдром Парі ні

D. Симптом Копліка

E. Синдром Гудпасчера

6. При атиповому перебігу часто може розвиватися:

A. Нейроретиніт

B. Сальпінгоофорит

C. Мастит

D. Виразка шлунка

E. Поліневрит

7. Для перебігу хвороби в осіб з імунодефіцитом патогенетично характерний:

A. Гранульоматоз

B. Гнійний лімфаденіт

C. Ангіоматоз

D. Капіляротоксикоз

E. Саркоматоз

8. Діагностика тилового перебігу хвороби котячих подряпин зазвичай ґрунтується на результатах:

A. Кліиіко-епідеміологічного обстеження

B. Серологічного дослідження крові

C. Бактеріологічного дослідження крові

D. Біопсії лімфатичних вузлів

E. Біологічної проби на котах

9. Для лікування хвороби котячих подряпин застосовують:

A. Пеніцилін

B. Ампіцилін

С- Метронідазол

D. Азитроміцин

E. Рибавірин

10. Профілактику хвороби котячих подряпин у людей здійснюють за допомогою:

A. Уведення імуноглобуліну проти цієї хвороби

B. Оброблення дезінфекційними засобами місць укусів котів

C. Уведення пеніциліну

D. Щеплення

E. Уведення анатоксину

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — С; 2 — D; 3 — D; 4 — Е; 5 — С; 6 — А; 7 — С; 8 — А; 9 — D; 10 — В.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської