КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МІОМО вирізняють:

А01 Тиф і паратиф

А01.0 Черевний тиф АОІЛ Паратиф А А01.2 Паратиф В

AOI. З Паратиф С

AOJ. 4 Паратиф, неуточнений

Паратиф С виникає рідко, переважно на Далекому Сході. Хвороба перебігає як типовий сепсис із септицемією і вираженими метастатичними абсцесами. Через ию особливість перебігу в більшості підручників його не розглядають у розділі тифо-паратифозних захворювань.

Інкубаційний період тифо-паратифозних інфекцій становить від 7 до ЗО днів. Його тривалість визначається багатьма чинниками, але перш за все кількістю збудників, які потрапили в організм, їхньою вірулентністю, станом макроорганізму. Найкоротший період трапляється при масивному зараженні, водному шляху передачі, за наявності тяжких супутніх хвороб. У перебігу захворювань виділяють кілька періодів.

Початковий період здебільшого починається поступово: підвищується температура тіла, з’являються заг&тьна слабість, підвищена стомлюваність, відчуття розбитості, погіршується апетит, порушується сон. Майже всі ці симптоми зумовлені дією ендотоксину. Саме через це наростає блідість шкіри, особливо обличчя, хоча під час гарячки має відбуватися протилежне. Спазм поверхневих судин і розширення їх у внутрішніх органах призводять до поступового збільшення печінки й селезінки. AT знижується, виникає брадикардія. Порушується правило Лібермсйсгера — на кожний градус вище 37 °С ЧСС збільшується не на 10—12, а лише на 2—4 за 1 хв. Іноді може бути покашлювання, особливо при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне, що зумовлено перенаповненшгм судин легень. Унаслідок повільного кровотоку і розширення судин ЦНС розвивається набряк мозку (токсична енцефалопатія), через який головний біль стає постійним, настирливим, розлитим, що посилюється у другій половині дня. З’являється порушення формули сну: сонливість удень і безсоння вночі. Як правило, при цьому менінгеальні ознаки не виражені. На ранньому етані перистальтика кишок ще не порушена, дуже рідко може бути навіть трохи прискорена у перші дні (особливо при паратифі В), але до кінця цього періоду виникають затримка випорожнень, погіршення перистальтики кишок, здуття живота. Сильна загальна слабість змушує хворого залишатися в ліжку. Він поступово втрачає інтерес до оточення, неохоче відповідає на запитання, реакція сповільнена; чітко виражена загальмованість хворого, особливо при спробі встановити з ним словесний контакт. Початковий період триває 4—7 днів і закінчується, коли температура тіла сягає максимуму.

Період розпалу без лікування триває 2—3 тяж. Гарячка набуває постійного характеру на рівні 39—40 "С без ознобу. Однак у разі вживання жарознижувальних засобів може буде ремітивною із невластивим для типового перебігу слабким ознобом. Інтоксикація наростає до максимуму, буває іноді дуже виражена, аж до тифозного статусу. При тяжкому перебігу у хворого з’являється сплутаність свідомості (“затьмареність”), він неспокійний, повністю дезорієнтований у просторі, марить. Обличчя амімічне. Іноді у нього виникають галюцинації, агресивність —

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

але все це відбувається у ліжку (на відміну від інших тифів — висипного, поворотного!). Зрідка такий стан називають “маячня бурмотіння”, або “coma vigile — кома пильнування”.

Усі ознаки, шо виникли протягом попереднього періоду, набувають свого найбільшого розвитку. AT може суттєво знизитися, відносна брадикардія може перейти в абсолютну. Тони серця приглушені, можливий систолічний шум на верхівці. У невеликої кількості фізично розвинутих осіб може з’явишся дикротія пульсу (відчуття додаткового пульсового удару одразу після основного). При інших інфекційних хворобах такий феномен не виявляється. Над легенями вислуховують ослаблене дихання, поодинокі сухі хрипи. Шкіра тулуба й обличчя дуже бліда, суха на дотик через високу температуру тіла. Язик потовщений, спочатку він покритий білим нальотом, окрім країв і кінчика, тому відбитки зубів по краях добре помітні. З 2-го тижня за відсутності догляду за ротовою порожниною він вкривається чорним нальотом (“фулігіяозний язик”). Характерні метеоризм, збільшення печінки й селезінки, закрепи. Під час перкусії правої здухвинної ділянки виявляють відчутне вкорочення перкуторного звуку — позитивний симптом Падалки, зумовлений значним правобічним мезентеріальним лімфаденітом. Можливі дизуричні симптоми.

Починаючи з 8-го дня у разі черевного тифу або навіть із 5-го дня при паратифах на шкірі у половини хворих може з’являтися розеольозний висип із типовою локалізацією: бічні поверхні живота, нижня частина грудної клітки, іноді передпліччя, поперек. Елементи висипу представлаиі рожево-червоними або блідо-рожевими плямами з чіткими контурами, до І см у діаметрі, які зникають під час натискання, але знову з’являються. їх небагато, існують упродовж 3—5 днів. Нові розеоли можуть з’являтися протягом гарячкового періоду. Висип із геморагічним компонентом — ознака дуже тяжкого перебіїу хвороби.

Розвиток органних уражень залежить від преморбідного тла (легені, міокард, нирки, мозкові оболони та іл.); вираженість цих проявів може призводити до діагностичних поміток.

Період зворотного розвитку хвороби і період реконвалесценції. При цьому температура тіла знижується як літично, так і критично, симптоми поступово зникають протягом 1—2 тиж. (мал. 9, див. кольорову вклейку). Тривалий субфебрилітет у період реконвалесценції часто є провісником загострення захворювання.

Далеко не завжди, всі описані вище періоди чітко простежуються. Клінічний перебіг гифо-паратифозних захворювань за останні десятиліття зазнав певної трансфюрмації, що пояснюється кардинальними змінами умов життя і значним використанням антибіотиків. Частіше реєструють гострий початок хвороби зі стрімким підвищенням температури тіла і критичним її зниженням, коротший гарячковий період, слабко виражені прояви інтоксикації, незначні тифоїдні зміни ЦНС (або взагалі іх відсутність), швидшу появу висипу з дуже малою кількістю розеол; частіше трапляються легкі форми захворювання. Раннє застосування антибіотиків у більшості випадків значно скорочує тривалість тифо-паратифозних хвороб, іноді буквально “обриває” їх перебіг.

Клінічно маніфестні форми захворювання за ступенем тяжкості поділяють на:

• легкі;

• середньої тяжкості;

• тяжкі.

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

В основі такої градації лежить вираженість клінічних проявів, ступінь токсикозу. Наявність і характер ускладнень не завжди корелюють із інтенсивністю клінічних ознак. Появу серйозних ускладнень навіть на тлі нетяжкого до цього перебігу черевного тифу або паратифів слід одразу оцінювати як тяжкий перебіг.

Також виділяють атипові форми черевного тифу, до яких належать:

• абортивний тиф (захворювання спочатку перебігає з усіма характерними для нього закономірностями, а потім раптово настає перелом у ході хвороби і хворий швидко одужує). Частіше це буває при ранньому призначенні антибак-терійної терапії, хоча подібні ситуації описували й у доантибіотичну еру;

• найлегший тиф (стерта форма), шо в минулому мав назву “амбулаторний”. Для нього характерні субфебрильна короткочасна (кілька днів) гарячка, незначна інтоксикація, за якої хворі навіть зберігають працездатність. Такі симптоми, як висип, гепатоспленомегалія, у них майже не виявляються. Зазвичай ці випадки своєчасно не розпізнають, діагноз установлюють або ретроспективно (серологічні дослідження), або на підставі випадково проведених бактеріологічних досліджень, а також у разі появи таких ускладнень, як кишкова кровотеча або перфорація кишки.

Крім звичайного циклічного (найчастіший варіант) перебіг цих хвороб може су про воджу вати ся:

• загостреннями;

• рецидивами,

Про загострення говорять, коли після зниження температури тіла до субфеб-рильних цифр й істотного поліпшення самопочуття хворого впродовж кількох днів виникає висока гарячка, з подальшою появою всіх провідних клінічних симптомів. Нині причиною загострень частіше за все є рання відміна антибіотика чи зменшення його дози.

Рецидиви можуть виникати в будь-які терміни після нормалізації температури тіла, але частіше на 2—3-му тижні, тобто незабаром після відміни антибіотика. Проте описані й більш пізні рецидиви — через 1—2 міс. після нормалізації температури тіла. При рецидивах також із перших днів з’являються типові клінічні ознаки черевного тифу або паратифів.

В осіб літнього віку ці захворювання:, як правило, мають поступовий (дуже повільний) характер і тривалий перебіг; висип і діарея виникають рідше, але замість брадикардії часто з’являється тахікардія. У них рідко трапляються перфорації (унаслідок інволюції лімфоїлної тканини), але частіше формується бактеріо-носійство.

У країнах із жарким кліматом черевний тиф чи паратифи нерідко перебігають як мі кет-патологія (частіше з ВГА, шигельозом, амебіазом, глистяною інвазією, малярією), що істотно ускладнює перебіг і спотворює клінічну картину. Мікст-патологія набагато частіше супроводжується рецидивами (у 3—3,5 разу), ускладненнями, формуванням бактеріоносійства.

Існують певні сучасні особливості перебігу7 паратифу А:

• значно частіше, ніж при черевному тифі (більше ніж у половини хворих), захворювання починається гостро;

• гарячка часто ремітивна;

• часто вже в перші дні у хворих з’являються ознаки ураження дихальних шляхів (лоскіт, біль у горлі, незначний кашель);

48

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

• шкіра і кон’юнктиви часто гіперемовані, нерідко виникають ознаки фарин

гіту;

• висип з’являється раніше (у більшості хворих — уже на 5—7-й день хвороби); він частіше розсольозно-папульозний, іноді кореподібний, нерідко рясний, розташовується не тільки на тулубі, а й на згинальних поверхнях рук;

• закрепи і розлади випорожнень у початковий період хвороби трапляються з однаковою частотою;

• нерідко спостерігають озноби, пітливість;

• тифозний статус виникає рідко.

Паратиф А частіше, ніж черевний тиф, дає рецидиви, але рідше — ускладнення у вигляді перфорацій і кровотеч. Загалом перебігає легше, ніж черевний тиф, за тяжкістю перебігу займаючи проміжне положення між черевним тифом і паратифом В. Тривалість перебігу захворювання може бути така сама, як і при черевному тифі.

До особливостей паратифу В належать:

• коротший, ніж при черевному тифі й паратифі А, інкубаційний період;

• початок у більшості випадків гострий, раптовий, з помірної нудоти, блювання, розладів випорожнень;

• нерідко у початковий період виникають озноб, пітливість;

• гарячка зазвичай короткочасна (1—5 днів), різноманітного характеру — суб-фебрильна, ремітивна, іноді хвилеподібна;

• у зв’язку з короткочасністю перебігу висип може бути відсутнім, але іноді з’являється на 4—5-й день; може бути рясним, поліморфним.

Зрідка паратиф В може перебігати як звичайна гостра діарейна інфекція без розвитку тифозних змін й інтоксикації (“мюнхенська гастритична гарячка”).

Тифо-паратифозні інфекції можуть набувати характеру ноеійсгва. Розрізняють бактеріоносійство:

• гостре (до 3 міс. після клінічного одужання ще виділяється збудник);

• хронічне (понад 3 міс., іноді довічно);

• транзиторне (збудника виділяють однократно, ніяких специфічних змін в імунному статусі, що свідчать про наявність інфекційного процесу, не виявляють).

Ускладнення. Специфічними ускладненнями тифо-паратифозних інфекцій є кишкова кровотеча і перфорації кишок, що виникають протягом 2—5-го тижня хвороби, частіше на 3-му тижні. Вважають, що кровотеча розвивається у 25 % хворих на черевний тиф і у 7—10 % осіб із паратифами, але ступінь втрати крові різний. У більшості хворих клінічно невиражену кровотечу’ діагностують лише за допомогою дослідження випорожнень на приховану кров. Як правило, через відсутність судин великого калібру в тифо-паратифозних виразках мелена з’являється рідко. Однак у певній кількості випадків (частіше при черевному тифі) кровотеча супроводжується значною меленою, призводить до виражених гемоди-намічних змін (тахікардія, ще більше зниження AT), раптового зниження температури тіла, іноді нижче 37 °С, що на температурному листку може бути помічено у вигляді “чортового хреста” (пульс Т, температура тіла і). Частіше таку масивну кровотечу спостерігають при численних кишкових виразках.

Ділянка перфорації здебільшого невелика за розмірами, прикрита очеревиною, через що на відміну від прориву виразок шлунка і дванадцяти!іалої кишки,

49

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

які супроводжуються кинджальним болем, больові відчуття при тифо-паратифоз-них перфораціях нерідко відсутні й з’являються лише при розвитку розлитого перитоніту, коли щось робити вже запізно. Тому хворий і медичний персонал постійно мають бути пильними. За появи у хворого будь-яких незвичних відчуттів у правій здухвинні ділянці, виявлення там резистентності черевної стінки, позитивних симптомів подразнення очеревини, потенційно потрібно ці ознаки розцінювати як підозрілі на перфорацію кишки. Рідко перитоніт може бути наслідком некрозу мезснтеріального лімфатичного вузла.

До інших ускладнень слід відносити будь-які кл’тічяо виражені ознаки уражень тих чи інших органів (пневмотиф, менінготиф, міокардит, нефротиф, остеомієліт та ін.).

ДІАГНОСТИКА, Клінічно-епідеміологічні критерії:

• позитивний епідеміологічний анамнез: контакт із хворими, перебування в місцях, гіперендемічних щодо тифо-паратифозних інфекцій, уживання сумнівної їжі та води у регіонах, де трапляються ці хвороби, та ін.;

• гарячка, що не може бути пояснена явними причинами, особливо з поступовим наростанням і тенденцією до постійного характеру;

• блідість обличчя й шкіри тулуба, незважаючи на високу7 гарячку;

• тенденція до брадикардії й гіпотензії попри значне підвищення температури тіла;

• схильність до загальмованості нервової системи, млявість, апатія, однослівний уповільнений контакт;

• порушення формули сну: сонливість удень, безсоння вночі;

• настирливий характер головного болю, який посилюється ближче до вечора;

• зміни язика — обкладений нальотом центр при вільних кінчику і краях;

• здуття живота, схильність до закрепу, ослаблена перистальтика кишок;

• гегіатоліснальний синдром;

• поява не раніше 5-ї доби хвороби розеольозного висипу на бічній поверхні живота, передньонижніх відділах грудної клітки, іноді на передпліччях, у поперековій зоні.

Але дуже часто клінічна картина тифо-паратифозного захворювання непереконлива, тому існує такий простий клінічний алгоритм: ‘‘Якщо гарячку більше 5 діб нічим вагомим пояснити не можна, потрібно у плані обстеження цього хворого передбачити відповідні дослідження на черевний тиф і паратифи”.

У загальному аналізі крові характерними для періоду розпалу тифо-паратифозних захворювань є лейкопенія з лімфоцитозом, анеозинофілія, у тяжких випадках — тромбоцитопенія, помірна гіпопластична анемія. Навіть за відсутності ознак кровотечі у 20—25 % хворих реакція на приховану кров із 3-го тижня стає позитивною (частіше слабкопозитивною).

У разі приєднання ускладнень з’являються ознаки гострої постгеморагічної анемії при кишковій кровотечі, лейкоцитоз і нейтрофшьоз — при перфорації. Інші зміни лабораторних та інструментальних показників відповідають тим органним ускладненням, що виникли в перебігу тифо-паратифозних хвороб.

Специфічну діагностику зазвичай проводять за допомогою бактеріологічного методу, насамперед посіву крові (гемокультури) на наявність сальмонел черевного тифу і паратифів. Стійка бактеріемія, про яку при цих хворобах свідчить будь-

50

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

яке підвищення температуррт тіла, зумовлює можливість виділення збудників. Найчастіше збудників можна виділити на 1-му тижні хвороби, надалі вірогідність їх виявлення в крові зменшується, тому для посіву беруть більшу кількість крові. Для культивування використовують штучні середовища, які містять жовч, тому що саме вона не дає можливість рости іншим мікробам, а для сальмонел є селективною. Позитивна гемокультура — найнадійніше підтвердження діагнозу. Посів проводять у 10 % жовчний бульйон. Співвідношення об’єму взятої крові й середовища — 1:10. На 1-му тижні для бактеріологічного дослідження потрібно взяти 10 мл крові з вени, на 2-му — 20 мл, на 3-му — ЗО мл і т. д. (тобто кількість крові збільшується). Хоча заданими ВООЗ, виділення ти фо-паратифозних збудників із кісткового мозку є більш інформативним — у такий спосіб збудника можна виділити аж до 5-го дня після призначення антибактерійних засобів, однак технічні умови цього дослідження і болючість процедури знижують частоту його застосування. Добрий результат дає бактеріологічний посів із розеол, але ця методика також є достатньо болючою й тому зараз майже не використовується.

У разі виникнення ускладнень збудника також можна виділити зі спинномозкової і перитонеальної рідини, мезентеріальних лімфатичних вузлів, резектованої кишки, порожнини абснесу та ін.

Позитивний бактеріологічний посів калу, сечі, жовчі не є підтвердженням гостроти процесу, а дає змогу насамперед діагностувати можливе бактеріоносійс-тво. Посів жовчі, узятої під час дуоденального зондування, можна проводити виключно у період реконвалесценції, тому шо у період розпалу хвороби ця діагностична методика може призвести до небажаних ускладнень — кишкової кровотечі, а особливо перфорації.

У провідних країнах світу використовують ПЛР, однак для більшості країн цей метод ще є недоступним.

Серологічний метод можна застосовувати для підтвердження діагнозу із 2-го тижня хвороби; дослідження обов’язково проводять у динаміці з інтервалами 5— 7 днів:

• РА (реакція Відаля) — діагностичний титр — не менше ніж 1:200, надалі можливе наростання титру;

• РИГА — більш специфічна, стає позитивною на 6—7-му добу;

• Vi-гемаглютинація — використовується для діагностики бактеріоносійства лише при черевному тифі;

• ІФА — більш чутливий, ніж інші методи дослідження, дає змогу визначати антитіла різних класів (G, М) і прогнозувати імовірність наслідків, у тому числі й формування бактеріоносійства.

Лікування. При черевному тифі й паратифах провідною є етіотропна терапія. У цих випадках її призначають одразу, як тільки виникне підозра. Проте останніми роками у світі існує проблема мультирезистентності тифо-паратифозних збудників у гіперендемічних регіонах, тому до призначення етіотропного лікування слід ретельно вивчити епідеміологічний анамнез. Якщо факт можливого завезення збудників із цих регіонів не виявлений, а тифо-паратифозне захворювання виникло внаслідок зараження в Україні, то основним антибактерійним засобом у такій ситуації все ж таки залишається левоміцетин (хлорамфенікол), до якого циркулюючі в нашій країні мікроби ще зберігають чутливість. Його призначають усередину по 0,75^1,0 г‘4 рази наїдобу протягом усього гарячкового періоду й аж

51

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

до 10-го дня нормальної температури тіла через бактеріостатичну дію препарату. Парентеральне введення левоміцетину слід застосовувати при тифозному статусі або певних ускладненнях (менінготиф) унаслідок слабкого потрапляння препарату в лімфатичні утвори кишок при цьому шляху введення.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської