ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Черевний тиф і паратифи А та В часто об’єднують у поняття “тифо-пара-тифозпі захворювання”. Це схожі між собою бактерійні захворювання антропо-нозлої етіології з фекально-оральним механізмом передачі, спричинювані бактеріями роду Salmonella, іцо характеризуються первинним ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки і клітин СМФ, бактеріемією з розвитком провідних клінічних проявів — гарячки, інтоксикації з переважанням процесів гальмування роботи нервової системи, розладів вегетативної іннервації й функції кишок, геїта-тоелленомегалії, характерного висипу.

Нерідко на етапі долабораторної діагностики відрізнити паратифи від черевного тифу за клінічною картиною неможливо, у зв’язку із чим на доклінічному етапі припустиме використання такого збірного поняття, як “тифо-паратифозне захворювання”. Повідомлення в СЕС про такий випадок спонукає відповіли і структури проводити однотипні протиепідемічні заходи незалежно від того, яка саме хвороба відповідна за підозрюваний випадок, тому що ці заходи універсальні як для черевного тифу, так і для паратифів А і В.

ВСТУП. Черевний тиф і паратифи відомі здавна. Нині вважають, що так звана Фукідідова, або Пелопонеська, чума, яка у 430—424 рр. до н. е. спустошила Афінську частину Греції й викосила третину мешканців Аттики, була першою епідемією черевного тифу. У рештках кісток похованих того часу методом “суши-дальної ПЛР” було виявлено ДНК цього мікроба за відсутності інших підозрюваних збудників (чуми, віспи, висипного тифу, геморагічних гарячок та ін.). З часів Гіппократа аж до XIX ст. тифом (від грец. tyfos — дим, туман, імла) називали ті хвороби, які супроводжувалися гарячкою, потьмаренням свідомості і маренням. Отже, дуже довгий час під збірною назвою “тиф” розуміли такі хвороби, як тифо-паратифозні захворювання, висипний, поворотний та інші види тифу, септична чума, сепсис та ін. Тільки на початку’ XIX ст. накопичилися дані, як клінічні, так і морфологічні, що дати можливість виявити особливості перебігу різних форм тифу. Протягом багатьох років лікарі різних країн відмічали особливості перебігу черевного тифу, однак достовірне комплексне описання клінічних його проявів у 1826 р. зробив ЦІ. Бретонне, а потім у 1829 р. П’єр Луї, саме він запропонував сучасну назву хвороби.

Збудник черевного тифу був виявлений у 1880 р. К., Ебсртом у мезентеріаль-них лімфатичних вузлах. У чистій культурі збудника виділив Г. Гаффкі в 1884 р., але не зміг встановити його родову приналежність. Проте його спільні дослідження разом із Р. Вірховим дали змогу стверджувати, що ця хвороба передається че

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

рез воду, а не повітря. Через рік після виділення збудника в чистій культурі Д. Сальмон і Т. Сміт, досліджуючи виділеного ними мікроба свинячої холери (cholera sius), встановили, що існує ціла група збудників одного роду, що отримали назву “сальмонели”. Згодом було доведено, що паличка Еберта— Гаффкі належить до роду сальмонел. Із крові хворого (гемокультура) мікроба вперше виділив О.І. Вільгур у 1887 р., а У. Колемап і Б. Бакстон у 1907 р. запропонували для культивування збудника черевного тифу штучні середовища, що містять жовч, які використовують і донині. Також широко застосовують діагностичну реакцію аглютинації (реакцію Відаля), запропоновану Г.Ф. Відалем у 1896 р.

У 1896 р. Е. Ашар і Р. Беншуд уперше описали випадки хвороби, що різнилися від черевного тифу, виділили нового збудника й запропонували термін “паратиф”. Збудник паратифу А був детально вивчений у 1898 р. Н. Гвіном, а збудник паратифу В описаний у 1900 р. Г. Шотмюллером.

За даними ВООЗ кожного року в світі реєструють до ЗО млн випадків тифо-паратифозних захворювань, із них 22 млн припадає на черевний тиф. Паратиф В посідає друте місце за захворюваністю серед тифо-паратифозних захворювань. Щорічно реєструють до 1 млн смертей, і більшість із них унаслідок черевного тифу. Побутус думка, що через неякісний характер статистичного обліку в більшості країн, які розвиваються, істинна захворюваність і смертність більша від зареєстрованої мінімум втричі. Ці інфекції, виникаючи у вигляді епідемічних спалахів або спорадичних випадків, спричинюють значні економічні витрати. В Україні у захворюваності на тифо-паратифозні інфекції також переважає черевний тиф, що становить до 92 % випадків; трапляється і паратиф В, а от паратиф А більше властивий південним країнам.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник черевного тифу (Salmonella typhi, або як її ще називають згідно з чинною Міжнародною мікробіологічною класифікацією — вид Salmonella enterica, підвид enterica, серовар typhi) належить до роду сальмонел, родини кишкових бактерій. За схемою Кауфмана—Байта (Міжнародна класифікація роду сальмонел на основі відмінностей О- і Н-антигенів) тифозна бактерія належить до серологічної групи Dr 0:9. Salmonella paratyphi A (Salmonella enterica підвид enterica, серовар paratyphi А) є представником групи А 0:2, a Salmonella paratyphi В (Salmonella enterica підвид enterica, серовар paratyphi В) — численної групи В 0:4.

Тифозні й паратифозні бактерії — це грамнегативні палички, що мають джгутики, зі слабкою біохімічною активністю, на відміну від інших сальмонел. Як й інші сальмонели, ростуть на звичайних поживних середовищах, але особливо добре на тих, що містять жовч. Оптимальні умови росту — 37 °С, pH 7,2—7,4.

У навколишньому середовищі тифо-паратифозні сальмонели відносно стійкі, добре переносять низькі температури протягом кількох місяців. Виживання цих збудників у воді залежить від умов: у проточній воді вони зберігаються кілька днів, у водопровідній — до 3 міс., у мулі колодязів — до 6 міс. Дуже добре вони зберігаються в продуктах харчування, особливо в молоці, сирі, сметані, м’ясному фарші, овочевих салатах, де можуть навіть розмножуватися. Особливо це властиво збуднику паратифу В.

Під дією високої температури вони швидко гинуть (за температури 50 °С — через 1 год, 60 СС — через 20—30 хв, при кип’ятінні — миттєво). Прямі сонячні промені діють на них згубно. Звичайні дезінфектанти зумовлюють їх загибель через кілька хвилин.

41

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Черевнотифозні палички й збудники паратифів А і В містять різний набір із

2—3 соматичних О-антигенів, мають джгутиковий Н-антиген. Він неоднаковий у

S. typhi й збудників паратифів: палички черевного тифу містять 1-у фазу цього антигену, паратифів — 2-у фазу. Тільки S. typhi має особливий антиген вірулентності — Vi-антигсн, а збудники паратифів його не містять.

Збудники тифо-паратифозних захворювань, подібно до інших сальмонел, мають достатньо великий набір ферментів, що підвищують їхню агресивність (гіалу-ронідаза, фібринолізин, лецитиназа, гемолізин та ін.). Багато властивостей тифо-паратифозних паличок — вірулентність, аглютинабельність, лізабельність — не є незмінними, вони можуть змінюватися під впливом антибіотиків, бактеріофагів та інших несприятливих для бактерій чинників. Навіть у процесі захворювання в одного хворого властивості збудника змінюються.

Провідним фактором патогенності тифо-паратифозних мікробів є ендотоксин (ліпідно-поліцукридний комплекс), шо виділяється при руйнуванні бактерії. Саме він зумовлює появу багатьох клінічних симптомів цих хвороб. Загальна токсична дія ендотоксину S. typhi виражена сильніше, ніж в інших сальмонел.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Тифо-паратифозні захворювання належать до антропонозів. Джерелом інфекції є хворий або носій цих мікробів. В 1 г випорожнень хворого в розпал хвороби (на 2—3-му тижні) містяться сотні мільйонів мікробів, а в І мл сечі — до 180 млн. Якшо врахувати, шо в середньому людина виділяє за добу близько 2 л сечі, то найнебезпечнішими вважаються так звані сечові носії. Крім того, акт сечовипускання часто не супроводжується достатнім дотриманням гігієнічних навичок.

При потраплянні в організм 10і мікробних тіл хвороба розвивається у 25 % інфікованих, 105 — 50 %, Ю8 — 100 %. Оскільки хворих із тяжким перебігом тифо-паратифозних захворювань здебільшого виявляють і госпіталізують, вони рідше стають джерелом інфекції, зазвичай лише для тих, хто ними опікується або безпосередньо оточує. Інтенсивно розсіюють збудників у навколишньому середовищі хворі з легкими, атиповими формами. Епідеміологічна небезпека хворого на будь-яку клінічіту форму значно зменшується в період реконвалесценції.

Особливу небезпеку в значному поширенні них мікробів становлять хронічні бактеріоносії, особливо ті, діяльність яких пов’язана із продуктами харчування, джерелами водопостачання. У світовій медичній практиці відомі такі випадки, серед яких першим установленим медичними працівниками хронічним фекальним носієм була американка Мері Меллон, більше відома як “тифозна Мері”, яка, працюючи куховаркою в різних родинах й установах Нью-Йорка на початку XX ст., за встановленими офіційними даними, заразила 53 особи, з яких 4 померло від черевного тифу.

Механізм передачі інфекції — фекально-оральний. Передача збудників відбувається контактним, водним, харчовим шляхами, певну роль відіграють мухи. Факторами передачі слугують заражена вода, продукти харчування. Водні спалахи виникають у результаті фекальних забруднень джерел водопостачання; для них характерне ураження обмеженого контингенту населення, територіально пов’язаного з інфікованим водним джерелом. Водні спалахи тифо-паратифозних захворювань, а особливо черевного тифу, можуть бути короткочасними чи тривалими. Можливе виникнення випадків хвороби серед людей, шо купаються в забруднених водоймах при випадковому ковтанні інфікованої води. Водні спалахи

42

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

частіше носять вибуховий характер. Крива захворюваності в разі одномоментного масового зараження має крутий підйом і швидкий спад після вжиття відповідних заходів на водопроводі, а “епідемічний хвіст” зумовлений контактними випадками зараження.

Харчові спалахи тифо-паратифозних захворювань характеризуються швидким наростанням кількості хворих і виникають переважно при споживанні інфікованого молока, молочних продуктів, виробів із кремом, так як у них збудники не лише зберігаються, а й можуть розмножуватися (особливо паратифозні) переважно в теїсту пору року. Можна заразитися при споживанні інфікованого морозива, вершкового масла. Інфікування продуктів харчування, у тому числі готових страв, відбувається при порушенні санітарних норм і правил перероблення сировини, зберігання, транспортування, реалізації готової харчової продукції. При харчових спалахах джерелом інфекції найчастіше є носій; цим пояснюється необхідність суворого контролю за працівниками підприємств громадського харчування. На овочах, фруктах, хлібі та інших продуктах, шо їх споживають без термічної обробки, збудника можуть відкладати мухи, які є механічним переносником, через що зрідка інфікування можливе саме в такий спосіб. Життєздатних збудників тифо-паратифозних захворювань виявляли у кишках і на лапках мух.

Можливий контактно-побутовий шлях передачі цих інфекцій: через забруднені руки (прямий шлях передачі), посуд, білизну, дверні ручки (непрямий шлях). При цьому захворюваність невисока. Такий шлях передачі сприяє тривалому виникненню спорадичних випадків, а джерело інфекції виявити вдається лише у

10—15 % випадків.

Тифо-паратифозні захворювання в нашій країні характеризуються літньо-осінньою сезонністю, на цей період припадає до 75 % усіх випадків. Вважають, шо сезонне підвищення захворюваності зумовлене не тільки спрощеним механізмом передачі інфекції, а й зниженням реактивності організму під впливом надмірної інсоляції, а також купанням у відкритих водоймах, уживанням значної кількості вуглеводів, порушенням водного обміну, зниженням бар’єрної функції шлунка, бактерицидних властивостей крові. Певне значення в поширенні інфекції має також посилення міграції населення влітку (туризм, відпочинок біля моря та ін.), споживання некип’яченого молока, немитих ягід, фруктів, овочів. У субтропічних і тропічних регіонах захворюваність сезонності не має, спорадичні випадки і спалахи трапляються рівномірно протягом року. Ризик захворюванності на черевний тиф і паратифи значний у Південній Азії (Індія, Пакистан, Бангладеш), він у ЗО разів вищий, ніж в інших географічних регіонах поширення черевного тифу і пара-тифіїї. Зокрема, найбільше всього випадків реєструють в Індії (980 на 100 тис. населення) й у дельті Меконгу — у В’єтнамі, Камбоджі (200 на 100 тис. населення).

Сприйнятливість до тифо-паратифозних хвороб загальна. Несприйнятливість певної частини населення зумовлена наявністю специфічного імунітету внаслідок перенесеного в легкій формі захворювання (побутова імунізація). Найбільш резистентні до цих хвороб особи з 0(1) групою крові, у них також рідше розвивається носійство. Більше схильні до цього захворювання люди з AB(IV) групою крові. Велика кількість носіїв серед осіб з А(ІІ) групою крові є генетично детермінованими.

Перенесене захворювання, якщо не сформувалося носійство, сприяє виникненню тривалого стерильного імунітету. Натепер також побутує думка, що хронічне носійство внаслідок перенесеної гострої форми тифо-паратифозної інфекції

43

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

треба вважати своєрідною хронічною формою перебігу, тому що в цих осіб протягом життя виникають короткотривалі випадки підвищення температури тіла з нетривалою появою збудника в крові. У хронічних бактеріоносіїв найчастішим місцем локалізації збудника є жовчний міхур, нирки, кістковий мозок. Сприяють цьому жовчно- або сечокам’яна хвороба, наявність сечового шистосомозу та ін. Такі особи становлять 3—6 % усіх хворих. Після видалення жовчного міхура у “жовчних” носіїв нерідко відбувається елімінація сальмонел з організму.

ПАТОГЕНЕЗ. У фазу проникнення збудники через рот потрапляють у травний канал. Унаслідок їхньої високої стійкості до кислого середовища шлунка вони без перешкод потрапляють в лімфатичні утвори: пейєрові бляшки й солідарні фолікули тонкої кишки, які слугують бар’єром для інших інфекцій. Сприяють такому глибокому проникненню їх операції на шлунку, алкоголізм із формуванням стійкої ахлоргідрії, уживання антацидів, блокаторів Н2-гістамінорецепторів або інгібіторів протонної помни. Іноді мікроби здатні потрапляти навіть у лімфатичні утвори ротової частини горла. Тифо-паратифознІ палички можуть без перешкод проникати в лімфоїдні клітини зараженої не імунної особи і розмножуватися гам, тоді як у цитоплазму імунних лімфоцитів, отриманих із периферичної крові щеплених людей і хронічних носіїв, бактерії не проникають, а розташовуються навколо лімфоцитів. Мікроби розмножуються у цих лімфатичних утворах, накопичуються в достатній кількості й лімфогенним шляхом потрапляють у наступний захисний бар’єр — ме-зентсрішіьні лімфатичні вузли, у результаті чого відбувається їх гіперплазія, утворення гранульом із великими “тифозними” клітинами зі світлою цитоплазмою.

У фазу прориву мікробів у кровоток з’являються клінічні ознаки захворювання. Ендотоксин, шо видиіяється першими тифо-паратифозними збудниками, які потрапляють у кров і шнуть унаслідок дії імунною захисту, зумовлює поступове збудження терморегуляційного центру з підвищенням у типових випадках температури тіла до фебрильних цифр протягом перших 3—5 днів хвороби, загальної н-токсикаційні прояви, пригнічує окремі складові симпатичної іннервації вегетативної нервової системи (судин, серця, слипних залоз), призводячи до відповід-ногопосилення парасимпатичного впливу, що спричинює насамперед перерозподіл крові — скупчення її в судинах внутрішніх органів із виникненням деякого набряку їх і одночасне зменшення кровотоку в судинах шкіри. Відбувається ослаблення салівації, що згодом призводить до проблем у порожнині рота. Однак загального пригнічення симпатичного впливу на всі складові вегетативної іннервації не спостерігають. Так, при зниженні активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи і підвищенні активності парасимпатичної системи мали б з’явитися посилення перистальтики кишок, розслаблення м’язів сечового міхура, розширення бронхів і зіниць. Цього при тифо-паратифозних хворобах не відбувається, шо означає вибірковість дії ендотоксину на симпатичну іннервацію. Більше того, затримка випорожнень, сечовиділення може бути зумовлена збуджувальною дією ендотоксину саме на симпатичну частину на рівні автономних вузлів черевної порожнини. Зменшення перистальтики кишок також пов’язане з вираженістю мезаденіту. Ендотоксин пригнічує роботу кісткового мозку, зумовлюючи зниження рівня лейкоцитів, нейтрофілів і тромбоцитів. Саме ендотокси-немія спричиняє на ранньому етапі всю клінічну симптоматику.

Майже одночасно відбувається паренхіматозна дифузія — мікроби розносяться в різні органи й тканини, там утворюються вторинні вогнища запалення й грану

44

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

льоми. У результаті виникають прояви ураження тих або інших органів, шо може спотворювати типову клінічну картину (пневмонія, нефрит, менінгіт та іп.). Є припущення, що переважання того чи іншого ураження внутрішніх органів при черевному тифі та паратифах пов’язане із преморбідним тлом — наявністю слабких місць в організмі, іноді деякі з них навіть клінічно не проявлялися до виникнення тифо-паратифозної інфекції. Із цих вогнищ, що утворилися, і з місць первинної локалізації мікроби періодично надходять у кров, у такий спосіб підтримуючи бактеріемію, що може тривати аж до 5—6 тиж. за відсутності антибактерійного лікування. Саме наявність Vi-антигену забезпечує збуднику черевного гифу більшу вірулентність, агресивність, через що гарячково-інтоксикаційні прояви при цій хворобі зберігаються триваліше, ніж прояви паратифів.

Фаза виведення збудника з організму починається приблизно з 2-го тижня клінічних симптомів. Мікроб виділяється із сечею і жовчю. У кишки збудники надходять у великій кількості саме із жовчного міхура, де можуть розмножуватися й накопичуватися, при цьому пік виділення припадає на 2—3-й тиждень хвороби. До нього внаслідок потрапляння збудників тифо-паратифозних інфекцій у лімфатичний апарат тонкої кишки в інкубаційний період відбувається сенсибілізація до їхніх антигенів. Повторне потрапляння антигенів призводить до реакцій, описаних як феномен Артюса. Процес повторного “проходження” мікробів через кишки супроводжується низкою послідовно виникаючих морфологічних змін:

1- й тиждень — “мозгоподібне набухання” лімфатичного апарату кишок як гістіомононитна реакція на повторне потрапляння збудників;

2- й тиждень — утворення місцевих некрозів у ділянці фолікулів; некрози можуть поширюватися вглиб, досягаючи інколи м’язового шару і навіть очеревини;

3- й тиждень — відторгнення некротичних мас й утворення виразок. Якшо при цьому ушкоджується стінка кровоносної судини, можлива кровотеча, при утворенні глибоких виразок можуть виникати перфорації кишок;

4- й тиждень — повне очищення виразок; також можливі кровотечі, перфорації;

5- й тиждень — загоєння виразок без формування рубців, стриктур.

Процес утворення виразок найбільше виражений нри черевному тифі. Іноді

така стадійність може скорочуватись у часі, нерідко такі ознаки з’являються при паратифі А.

Уже з 2-го тижня хвороби можна виявити антитіла проти О-, Н- та Vi-анти-гену при черевному тифі. Вони аглютинують бактерії й сприяють швидшому “очищенню” крові від збудшгків, але не відіграють вирішальної ролі в процесі одужання, тому що не можуть діяти на мікроорганізми, розташовані всередині клітин у СМФ. Головним чинником звільнення організму від збудників тифо-паратифозних інфекцій є клітинні захисні реакції, що забезпечують їх знищення в інфікованих тканинах.

Мікроб, виділений у період розпалу хвороби, вірулентніший, ніж у період згасання, тому шо перебування в імунному організмі призводить до зменшення вмісту в клітині Vi-антигену; штами, шо їх виявляють у хворих, зазвичай мають більшу вірулентність, ніж штами, виділені від хронічних носіїв. У період високої епідемічної захворюваності безперервний пасаж збудника з одного чутливого організму в інший зумовлює посилення його вірулентності й патогенності. Навпаки, підвищення колективного імунітету населення сприяє зниженню вірулентних властивостей мікробів.

45

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської