22.3. ХОЛЕРА

Етіологія, патогенез. Холеру спричинюють два типи холерного вібріона — класичний холерний вібріон (до 20 % випадків) і холерний вібріон Ель-Тор (до 80 % випадків). Захворювання виникає внаслідок вживання зараженої води, рідше — харчових продуктів. Інкубаційний період — від кількох годин до 5 діб, у середньому 2—3 дні.

Подолавши шлунковий бар’єр, вібріони інтенсивно розмножуються у тонкій кишці, утворюючи екзотоксин і фактор проникності. Холерні токсини різко підвищують проникність клітинних мембран і стінку судин тонкої кишки, що проявляється частим блюванням і проносом, унаслідок чого хворий за короткий час втрачає велику кількість рідини, електролітів, особливо гідрогенкарбонатів і калію. Це призводить до розвитку ізотонічної дегідратації і метаболічного ацидозу, згущення крові й порушення гемодинаміки.

Клініка. У більшості випадків клінічних симптомів немає, у деяких — не

значна чи середньої тяжкості діарея, і тільки у 2 — 5 % випадків розвивається тяжка діарея, блювання, дегідратація (тяжка форма холери).

Хворі з тяжкою формою холери без лікування гинуть упродовж кількох годин. Хвороба починається з безболісної діареї (3 —10 разів на добу) без гарячки, абдомінальних спазмів. Випорожнення водянисті, безбарвні, з невеликою кількістю білих грудочок слизу — на зразок »рисового відвару», практично не мають запаху (іноді легкий запах риби). Часто виникає ниючий біль у животі. Блювання може бути дуже тяжким («фонтаном»). При цьому у патогенезі порушень відіграють роль також великі втрати хлору, що на початку захворювання може супроводжуватися метаболічним алкалозом. Хворі у перші 24 години можуть втратити понад 10 % маси тіла. У звичайних випадках діарея призводить до тяжкого дегідра-таційного шоку протягом 4 — 12 год, а через 18 год або кілька днів — до смерті. Дегідратація може проявлятися артеріальною гіпотензією зі швидким напруженим пульсом, слабістю, зниженням тургору і сухістю шкіри, западанням очних яблук, спрагою, анурією.

Психічний стан — від легкого пригнічення свідомості до її втрати. Недостатність нирок спричинюється гіповолемією, шоком, особливо якщо ОЦК не поповнюється швидко й адекватно. Іїпокаліємія може призводити до аритмії серця і недостатності нирок, тяжких судом нижніх кінцівок. Кома і судоми, особливо у дітей, часто зумовлені гіпоглікемією, яка виникає у тяжких випадках.

Холеру діагностують виділенням холерного вібріона з екскрементів чи мазків із прямої кишки.

Лікування. Провідним запобіжним щодо загибелі хворого заходом є регідра-таційна терапія. За умови адекватного лікування гинуть менше 1 % хворих. Спеціальні рекомендації розроблені ВООЗ: після встановлення діагнозу холери потрібно визначити ступінь дегідратації; якщо стан пацієнта незагрозливий, призначають оральну регідратацію; застосо

Інтенсивна терапія при ІнфекціАних хворобах 381

вують спеціальні пакети «WHO-ORS» та інші розчини. Кожен пакет містить 20 г глюкози, 3,5 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, а також 2,5 г натрію гідро-генкарбонату і 2,9 г натрію цитрату віл

ВОДИ.

Внутрішньовенну регідратацію проводять у випадках тяжкої дегідратації (втрата маси тіла 10 % і більше), особливо хворим, які перебувають у стані ступору або шоку. Навіть хворим без гемодинамічних порушень після надходження до стаціонару потрібно невідкладно проводити регідратацію. Для цього найбільш придатним е розчин Рінгер-лактат, який на відміну від ізотонічного розчину натрію хлориду містить і гідрогенкарбоиати, і калій. Розчини глюкози неефективні, тому їх уводити недоцільно. У випадках тяжкої дегідратації 2 — 3 л рідини вводять негайно, досягаючи відновлення адекватного ОЦК. Загальна кількість уведеної рідини може становити б —10 л на добу. Перші 2 л рідини вводять із великою швидкістю — до 100 мл/хв, а потім швидкість іифузії поступово знижують до 5—10 мл/хв. Після регідратації, на другому етапі лікування, об’єм уведеної рідини визначають швидкістю та кількістю П втрат. За можливості якомога швидше переходять на перораль-ие приймання рідини.

Враховуючи значну гемоконцентрацію у гострому періоді холери, слід утримуватися від іифузії білків і плазми крові, які можна використовувати тільки після адекватної корекції дефіциту рідини.

Критеріями оцінки ефективності й адекватності регідратаційної терапії у хворого на холеру, за висновками експертів ВООЗ, є:

а) нормалізація АТ, ЧСС;

б) відновлення тургору тканин;

в) нормалізація загального стану (припинення блювання, судом, ціанозу);

г) нормалізація діурезу (1 мл/кгза 1 год і більше).

Хоча головним у лікуванні хворих на холеру є корекція ОЦК і дефіциту електролітів, тяжкість клінічних проявів і розмноження вібріона знижує антибіотикоте-рапія. Після припинення блювання анти

біотики потрібно призначати перорально. Препаратами вибору е доксицикліну гідрохлорид, тетрациклін, фуразолідои, а також хлорамфенікол (синтетичний левоміцетин), порфлоксацип.

Дуже важливо визначати чутливість до антибіотиків виділених мікроорганізмів. Хворим на холеру не вводять протиблю-вотних, протиспазматнчних, кардіотонічних засобів, кортикостероїдних препаратів.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.