Глава 7

Хронический гастрит и рак желудка

7.1. Гастрит как предраковое состояние

Несмотря на наметившееся в последние годы заметное снижение заболеваемости раком желудка во всех развитых странах (1-3), поиск изменений, предшествующих возникновению опухоли по прежнему актуален и далек от завершения.

Комитет ВОЗ рекомендовал различать два понятия: «предраковые состояния»; и «предраковые изменения»;. К первым относят те болезни, наличие которых значительно увеличивает риск образования опухоли. К вторым — морфологическиеизменения, при которых рак возникает с большей долей вероятности, чем в нормальной ткани.

В перечне предраковых состояний традиционно первое место занимает хронический гастрит. О хроническом гастрите как о предраке много говорилось еще в «добиопсийный период»;, когда о последовательности гастрит — рак можно былосудить лишь по косвенным признакам, основываясь на частом сочетании этихдвух заболеваний. Считалось, что рак как более «тяжелое»; поражение возник из»гастритически»; измененной слизистой оболочки. Для этого предположения имеются достаточно веские теоретические предпосылки. Как отмечалось, наиболеехарактерным признаком хронического гастрита, и в особенности атрофического,составляющим даже его сущность, является нарушение клеточного обновления спреобладанием фазы пролиферации над фазой дифференциации. Можно поэтомудопустить, что на каком-то этапе эти процессы дисрегенерации выйдут из подконтроля и приведут к злокачественному росту. При эпидемиологических исследованиях была отмечена определенная корреляция между частотой рака и хронического гастрита в зонах с высокой и низкой заболеваемостью раком желудка (4).

При оценке хронического гастрита как предрака необходимо учитывать возрастной фактор. В настоящее время доказано увеличение частоты атрофического гастрита по мере старения лиц, находящихся под многолетним наблюдением.Особенно быстро прогрессирует атрофический гастрит после 50 лет, причем в этовремя он особенно часто сопровождается кишечной метаплазией, дисплазией эпителия и анацидным состоянием. Установлено, что кишечный тип рака желудкаимеет определенную эпидемиологическую связь с атрофическим гастритом, сущность которой, правда, неясна. (Рак диффузного типа эпидемиологической связис гастритом не имеет). Частота гастрита А и В оказались выше ожидаемой привсех раках желудка и особенно при кишечном типе рака. При диффузном типе рака такой корреляции нет (5).

У больных раком желудка неизмененная (вне опухоли) антральная и фундаль-ная слизистая оболочка найдена всего в 5% при кишечном типе рака и в 7% — при диффузном. Гастрит А отчетливо преобладал при кишечном типе проксимального рака, гастрит В не был связан ни с типом, ни с локализацией рака, но всегдавстречался чаще, чем в контроле. Особенно, часто находят при раке гастрит АВ,при этом разницы между кишечным и диффузным раком не оказалось. Отмеченорасхождение между повышенным риском возникновеня рака при гастрите А иочень небольшой частотой этого гастрита при уже возникшем раке желудка. Этопротиворечие поддается довольно простому объяснению. Дело в том, что гастрит А — заболевание достаточно редкое. Финские исследователи находили еговсего в 2%, причем у пожилых людей. Так что в сравнении с тем длительным периодом, который требуется для развития рака, в том числе и его предстадий,только у очень малой части больных может оказаться достаточно времени длятого, чтобы рак успел развиться (5).

Часто сочетание гастрита В и кишечного типа рака желудка можно объяснить широким распространением этой формы гастрита среди населения. Правда, судить об истинной связи трудно, так как необходимые длительные наблюдения непроводились (5).

У больных раком желудка 1-2 стадии атрофический антральный гастрит найден в 37,2%, фундальный — в 48,3%, при раке 3-4 стадии эти показатели возрасталидо 63,5 и 83,8% соответственно (6).

Значительно реже находят атрофический гастрит у больных моложе 45 лет, страдающих раком желудка, в сравнении со старшей возрастной группой (6).

Нельзя исключить, что причиной наличия у больного и рака и гастрита может служить влияние сходных генетических или внешних факторов. Не исключено,что и морфогенез может быть аналогичным (5,7).

Многолетнее динамическое наблюдение с повторными биопсиями показало, что атрофический гастрит, предшествующий возникновению рака, может бытьнайден только у 1/3 больных (8), так что у большинства больных связь рака с гастритом установить не удается. Поэтому эпидемиологическое значение атрофического гастрита как предрака может быть ограниченным (9). В тоже время, применительно к конкретному больному выявление тяжелого атрофического гастритаможет рассматриваться как показатель кумулятивного риска, особенно, если пациент молодой и ему предстоит долгая жизнь с уже сформировавшимся атрофическим гастритом (9).

Динамические исследования показывают, что рак желудка может развиться у 10% больных с тяжелым атрофическим гастритом. В первую очередь это относится к аутоиммунному (фундальному) гастриту у больных пернициозной анемией. Риск возникновения рака у них в 3-10 раз выше, чем в общей популяции (10).

Методами математического анализа был изучен проспективный риск развития рака желудка на фоне различных стадий антрального и (или) фундального гастрита (7). Разработанная модель учитывала наличие рака желудка в популяции, возрастные особенности и эффект риска атрофического гастрита в развитии рака, атак же риска развития рака у больных атрофическим гастритом разного пола ивозраста.

Относительный риск, подсчитаный этим методом выражал риск развития рака желудка применительно к данной стадии атрофического гастрита в сравнении сриском у лиц с нормальной слизистой оболочкой или с поверхностным гастритом.

При тяжелом антральном гастрите относительный риск развития рака оказался выше, чем при фундальном в 4-5 раз, еще выше он при тотальном гастрите, при котором как бы суммируются факторы риска, характерные для каждого изотделов желудка. Установлена так же связь риска рака со степенью выраженности атрофического гастрита (табл.7.1).

Таблица 7.1 Относительный риск развития рака желудка при атрофическом гастрите разной локализации (7).

АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

ФУНДАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

норма или поверхностный гастрит

Норма или поверхностный гастрит

Примечание: А-1 — А-3 — легкий, умеренный и тяжелый атрофический гастрит

Кумулятивным риском называют возможность для больного с тяжелым антральным или фундальным гастритом заболеть раком в течении последующих 5-10 лет. Точность определения кумулятивного риска можно оценить лишь при длительном наблюдении за больными.

Десятилетний кумулятивный риск атрофического гастрита разных отделов желудка представлен в таблице 7.2. Наибольший кумулятивный риск (до 30%) имеется у тех пациентов, у которых атрофический гастрит диагностирован в молодости.

К предраковым состояниям Р. Correa (1988) относит «мультифокальный хронический гастрит»;, который он даже обозначает как нозологическую единицу. Его находят у молодых пациентов. Поражается при этом гастрите область угла желудка, малая кривизна и интермедиарная.зона. Участки поражения вначале —

Таблица 7.2 Кумулятивный риск развития рака желудка (в %) в последующие 10 лет у болъ-вых тяжелым атрофическим гастритом (7)

Возраст в котором диагностирован атрофический гастрит

Локализация гастрита (отдел)

Антральный

Фундапьный

мужчины

женщины

мужчины

женщины

50-59

9-14

60-69

18-24

9-14

старше 70

очаговые, в дальнейшем они сливаются и захватывают антральный отдел и тело желудка (11).

Эта форма гастрита преобладает в зонах высокого риска развития рака. Так, в Колумбии, где частота рака желудка составляет 100/100 тыс. населения, мультифокальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией найден у 94% жителей, в Новом Орлеане частота рака желудка 10-20/100 тыс., гастрит встречаетсяв 64%. В популяциях с низким риском рака желудка, мультифокальный гастритбывает очень редко или вообще не выявляется. Преобладает здесь диффузныйантральный гастрит.

В последние годы появились работы о связи рака желудка с действием HP. Отмечена высокая частота HP у больных раком в сравнении с общей популяцией (12,13), и на этом основании высказано предположение о роли HP (наряду с другими факторами) в канцерогенезе. В самой опухоли (13,14), а так же в участках тяжелой дисплазии и кишечной метаплазии, относящихся к предраковым изменениям, HP отсутствуют, но они часто встречаются в окружающей слизистой оболочке. В связи с этим считают даже, что HP принимает участие в 1-ой стадии развития рака (13).

Относительный риск развития рака желудка при наличии HP больше, чем в репрезентативной контрольной группе в 3,2 раза. Это казалось бы может свидетельствовать о связи между HP и раком желудка. Однако почти такие же показатели были получены при оценке относительного риска коло-ректального рака и HP, что ставит под сомнение каузальную роль HP в развитии рака желудка (15).Частое сочетание хронического гастрита и рака еще не доказывает существованияпричинно-следственных связей.

Можно допустить 3 возможности связи хронического гастрита и рака желудка:

1. Хронический гастрит — фоновое заболевание, способствующее развитиюрака.

2. Хронический гастрит присоединяется к раку и, если пользоваться понятиямиклинико-морфологического диагноза, является его осложнением

3. Рак и гастрит — самостоятельные болезни, гастрит при этом может рассматриваться как сопутствующее заболевание.

Следует отметить, что оценка хронического гастрита как предрака признается далеко не всеми. В первую очередь это относится к гастриту В. Он настолько широко распространен почти во всех странах, что это ставит под сомнение его рольв качестве предраспологающего фактора в развитии рака (16-17). R. Ottenjann(1972) даже заявил, что вообще никем не доказана большая частота развития ракасреди больных атрофическим гастритом (18).

Хронический гастрит безоговорочно относить к предраку, несмотря на очевидную ассоциацию этих процессов нельзя. Необходим поиск каких-то особенностей хронического гастрита, которые позволили бы уточнить его роль в малигниза-ции, что крайне важно для формирования групп повышенного риска.

Наибольшего внимания требует тяжелый атрофический гастрит. При выявлении его рекомендуют проведение повторного эндоскопического исследования с повторными, обязательно множественными биопсиями у всех больных независимо от возраста. Повторная эндоскопия с биопсией через 2-5 лет необходима больным моложе 60 лет, у которых был диагностирован тяжелый атрофический гастрит. Выявление тяжелой дисплазии или раннего рака рассматривается даже какпоказание для оперативного вмешательства (9).

Определенные перспективы для формирования групп повышенного риска открывает изучение предраковых изменений при хроническом гастрите.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993