Глава 6

Хронический гастрит и язвенная болезнь

Интерес к проблеме связи гастрита и язвенной болезни периодически возникает на протяжении многих десятилетий. Как известно, созидателем и наиболее активным сторонником «гастритической теории* язвенной болезни был Г. Конечныйи до настоящего времени почти ни одно руководство, в котором обсуждается патогенез язвенной болезни не обходится без критики этой, как писал А.И. Абрикосов (1956) «узколокалистической теории** (1). Однако главное, чем восстановилвсех против себя Г. Конечный не столько его утверждение о роли гастрита, сколько полное отрицание всех других факторов патогенеза и, прежде всего пептических. Поэтому критика концепции Г. Конечного была направлена в основном нена то, чтобы опровергнуть значение гастрита, а на то, чтобы доказать ведущуюроль пептического переваривания или нейрогенных механизмов. Кроме того, надо иметь в виду, что не все возражения (в частности об артефициальном характере инфильтрации) против роли воспаления, выдвигавшиеся в прошлом, могутбыть приняты в настоящее время, когда исследователь имеет дело не только ссекционным и операционным, но и с биопсийным материалом. На этом материале, лишенном тех дефектов, которые свойственны даже резецированному желудку, не говоря уже о желудке трупа, установлено, что у большинства больных язвенной болезнью действительно имеется хронический гастрит и (или) дуоденит,не являющиеся осложнением основного заболевания. Более того, в ряде работопубликованных в последние годы хронический гастрит и дуоденит рассматриваются как заболевания предшествующие язвенной болезни (2-6).

Уместно напомнить, что А.И. Абрикосов (1), критиковавший гастритическую теорию как «узколокалистическую**, писал, что «по этой теории вопрос об этиологии язвенной болезни заменяется вопросом об этиологии хронического рецеди-вируюшего гастрита или дуоденита,,. Из этого следует, что А.И. Абрикосов неисключал гастрит и дуоденит из патогенеза язвенной болезни. Этиология же самого гастрита (и дуоденита) долгое время оставалась неизвестной.

О том, что хронический гастрит каким-то образом связан с язвенной болезнью свидетельствует его постоянное наличие у таких больных. Он встречается настолько часто, что это исключает случайное сочетание двух болезней. Остается, следовательно, три возможности: гастрит предшествует язвенной болезни, является следствием ее или оба этих заболевания связаны с одними и теми же причинами.

Особенно обострился интерес к этой проблеме в последние годы в связи с открытием этиологического фактора хронического гастрита — HP и наметившейся перспективой патогенетической терапии через воздействие на HP.

Предложен был и термин «гастрит-ассоциированная язвенная болезнь,,, как наиболее частый вариант язвенной болезни (6). Высказано суждение о том, что «язвы желудка и двенадцатиперстной кишки это не просто нарушение целостности гастродуоденального эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение,накладывающееся на более глубокие и диффузные изменения слизистой оболочкив виде хронического гастрита типа В или комбинацию его с хроническим дуоденитом»; (6).

Можно допустить, что воспалительные и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки, составляющие сущность хронического гастрита, снижают ее резистентность и способствуют образованию язвы.

При хроническом, особенно атрофическом, гастрите редуцируется синтез и снижается толщина слоя муцина на поверхности слизистой оболочки. С помощью витальных красителей в биоптатах из нормальной и гастритически измененнойслизистой оболочки было показано нарушение проницаемости эпителиальногобарьера при гастрите (7).

Установлена так же определенная зависимость между степенью тяжести гастрита и «общим риском развития язвы»;. Наибольшим он был при атрофическом гастрите (8). В пользу связи между гастритом и язвенной болезнью свидетельствует и локализация язв на «гастритической»; стороне границы между неизмененной слизистой оболочкой и зоной гастрита, а также появление новых язв при рецидивах проксимально от первоначальных, в зонах выраженного гастрита (9).

По данным Р. Sipponen и соавт. (1989), наличие антрального гастрита десятикратно увеличивает риск язвенной болезни в сравнении с контролем. При выраженном антральном атрофическом гастрите типа В риск возрастает и превышает риск в контрольной группе в 20-30 раз. (8).

Здесь необходимо очень важное уточнение. Тяжесть хронического гастрита предполагает два момента: выраженность местных повреждений слизистой оболочки и их протяженность.

При язве желудка гастрит находят как в антральном отделе, так и в фундапь-ном, встречается атрофия желез и кишечная метаплазия, причем степень их выраженности нарастает с возрастом. Атрофия начинается в антральном отделе, затем очаги ее обнаруживают в фундалъном отделе на передней и задней стенках. Постепенно они увеличиваются в размерах и сливаются между собой. Это ведетк прогрессирующему снижению зоны, секретирующей кислоту и граница междуфундальными и пилорическими железами смещается в оральном направлении(10,11).

Установлено, что у больных с зажившими язвами выраженность хронического гастрита и кишечной метаплазии выше, чем у больных с язвами в фазе обострения(12). В тоже время при атрофическом фундальном гастрите риск развития язвы,

особенно дуоденальной, оказался ниже, чем у лиц с нормальной слизистой оболочкой (10).

У больных с так называемыми высокими язвами часто встречается атрофия фундальной слизистой оболочки (13,14). Атрофический гастрит у них прогрессирует с возрастом, в отличие от больных с дуоденальной язвой, у которых такаяпрогрессия не наблюдается (15). Язвы склонны к спонтанному заживлению, чтокоррелирует с течением и прогрессией гастрита (13). Эту склонность к заживлению определяет не только снижение секреции HCL — фактора агрессии, но и ускорение пролиферации эпителия (фактор защиты), свойственной хроническому гастриту.

В последние годы получены новые данные о роли хронического гастрита в патогенезе язвенной болезни. Динамические наблюдения показали, что кумулятивный риск развития язвы значительно выше у лиц с хроническим гастритом в сравнении с теми, у кого имелась гистологически нормальная слизистая оболочка (10). На основании гистологического исследования биоптатов, с учетом наличия, топографии и выраженности гастрита можно прогнозировать развитие язвенной болезни (10).

Допускают 3 возможности:

1. Язвенной болезни нет в момент исследования и не будет в ближайшем будущем, если у больного эндоскопически и гистологически нормальная слизистаяоболочка желудка.

2. Язвенная болезнь возможна, если имеется хронический гастрит. Наибольшийриск — при сочетании неатрофического фундального гастрита с атрофическимантральным, и в особенности, с бульбитом.

3. Язвенная болезнь маловероятна и даже невозможна при выраженном атрофическом фундальном гастрите, независимо от наличия или выраженности антрального гастрита. Если у подобных больных имеется язва, то она скорее всего— злокачественная.

Не совсем понятны причины, по которым фундальная слизистая оболочка больных дуоденальной язвой даже в пожилом возрасте как бы защищена от хронического гастрита. То ли у этих больных нет тех факторов, которые обычно ведут к развитию «возрастного гастрита»;, то ли они обладают какими-то превентивными механизмами. Последнее предположение, по-видимому, более вероятно. Известно, что у таких больных после антрумэктомии развивается фундапь-ный гастрит. Более того, скорость его развития — такая же как и в популяции.Это позволяет считать, что антральный отдел больных дуоденальной язвой вырабатывает какие-то факторы, которые обеспечивают не только нормальное состояние, но и гиперплазию фундальных желез (15). Можно думать, что речь идето гормонах, обладающих трофическими свойствами.

Гастрит, ассоциированный с язвенной болезнью, — это прежде всего х елико бартерный гастрит. В связи с этим при обсуждении связи между гастритом и я iвенной болезнью необходимо учитывать и роль самих HP, которые могут повреждать эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать возможности дляпротеолиза стенки желудка и тем самым — для начала формирования язв.

У больных с хроническим гастритом В, ассоциированным с HP, значительно снижены гидрофобные свойства поверхности слизистой оболочки. Это можембыть связано как с расположением бактерий в слое слизи, так и с непрямым эффектом выделяемых ими протеаз и липаз (17). Все это ведет к повреждению эпителия водорастворимыми ингредиентами желудочного содержимого.

То, что хеликобактерных гастритов несравнимо больше, чем язв не отвергает участия HP в этиолгии и патогенезе язвенной болезни.

Язвенная болезнь не монокаузальное, в том числе не чисто инфекционное, заболевание. Для того, чтобы оно возникло помимо HP должны существовать и другие механизмы ульцерогенеза. Кроме того, сами HP — неоднородны: среди них найдены штамы, способные повреждать клетки и названные даже ульцерогенны-ми (18).

Долгое время при обсуждении связи между гастритом и язвенной болезнью речь шла только о язве желудка. При язве двенадцатиперстной кишки придавалось значение дуодениту, хотя почти постоянное сочетание ее с антральным гастритом было хорошо известно. Хеликобактерная этиология этого гастрита доказана многочисленными исследованиями и в настоящее время никаких сомненийне вызывает. Связь между хеликобактерным антральным гастритом и дуоденальной язвой настолько прочная, что D.Y. Graham (1989) предложил дополнитьстарую классическую формулу начала века: «нет кислоты — нет язвы“ новой:»нет С.pylori — нет язвы»; (19).

Однако эти обе формулы лишь констатируют тесную связь двух явлений, отнюдь не «закрывая проблему. Для патолога-гастроэнтеролога необходим ответ на вопросы, порождаемые этими формулами: «если кислота, то почему язва“ и»если HP, то почему язва“ (6).

Слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки не только нормальную, но и воспалительно измененную HP не повреждают и даже на ней не поселяются.Однако почти у 70% больных дуоденальной язвой в двенадцатиперстной кишкенаходят островки желудочного эпителия (рис. 6.1) (19-21). Такой эпителий выстилает отдельные ворсинки, иногда часть их (обычно апикальную). Встречается они в краях язв.

Развитие метаплазии связывают с гиперацидностью желудочного сока. Она была найдена у 83,7% больных с уровнем кислотности выше 30 ммоль/ч (22), уполовины больных с pH желудочного сока ниже 2,5 (при pH выше 2,5 она не

встречалась) (23).

HP, перемещаясь со слоем слизи из участков антрального гастрита, оседают на метаплазированном эпителии и колонизируют его (рис. 6.2). Именно этим, а небольшей чувствительностью к протеолитическому действию желудочного сокаможно объяснить повреждение слизистой оболочки в зоне метаплазии.

В связи с этим D.Y. Graham (1989) (19) высказал предположение о том, что дуоденальная язва это язва желудка, но расположенная на территории двенадцатиперстной кишки.

В двенадцатиперстной кишке кроме желудочной метаплазии встречается и гетеротопия слизистой оболочки желудка. Находят ее значительно реже, чемметаплазию, меньше, чем у 2% пациентов, обычно на фоне неизмененнойслизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки (24,25). Главное, чемотличается гетеротопия от метаплазии — наличие функционирующихпариетальных и главных клеток, так что речь идет о гетеротопии фундальныхжелез.

У больных дуоденальной язвой частота гетеротопии возрастает (21), правда, другие исследователи подчеркивают ее редкость (26). S. Shousha и соавт. (21), нередко находившим желудочную гетеротопию в двенадцатиперстной кишке, ни разу не удалось обнаружить в этих участках признаки воспаления или изъязвленийслизистой оболочки. Авторы не указывают, имелся ли у изученных больных антральный хеликобактерный гастрит (статья опубликована в 1983г., когда тольконачиналось изучение роли HP). Надо полагать, что антральный гастрит, во всяком случае у части больных, клинический диагноз у которых был «диспепсия»;, наверняка имелся.

Возникает естественный вопрос: почему столь часто возникают воспаление и язвы в зоне желудочной метаплазии и почему этого нет в зоне желудочной гетеротопии.

Ответить на этот вопрос можно, основываясь на главных отличиях метаплазии от гетеротопии. При метаплазии эпителий, аналогичный поверхностному эпителию желудка, замешает энтероциты ворсинок и крипт. При гетеротопии речьидет об органоидном образовании, сходном с фундальным отделом желудка наместе дуоденальной слизистой оболочки. Есть все основания полагать, что поверхностный эпителий гетеротопной фундальной слизистой оболочки, так же каки ортотопной, в отличие от эпителия пилорического отдела (в том числе и метап-лазированного) защищен от повреждающего действия HP.

Несмотря на несомненную связь хеликобактерного антрального гастрита с дуоденальной язвой механизмы ульцерогенеза и хронизации язвы остаются неясными. Очевидно лишь одно — связь эта не прямая и считать HP возбудителем язвенной болезни, конечно, нельзя. Против такого допущения свидетельствует многое.

Так, в условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву. Язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции.Спонтанное заживление язвы не коррелирует с исчезновением HP. С возрастомчастота хеликобактерного гастрита нарастает, дуоденальной язвы — снижается.Неясно также почему ульцерогенная потенция HP проявляется значительно чащев двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, где обсеменение всегда более выражено (27).

Есть данные о том, что обсеменение HP коррелирует только с выраженностью гастрита. И, если гастрит есть, то оно одинаково, как при наличии, так и при отсутствии язвенной болезни (28). Известно так же, что при заживлении язвы снижается активность хронического гастрита, однако обсеменение HP сохраняется.(Возможно — это одна из причин последующего рецидива язвенной болезни).Правда полной нормализации слизистой оболочки не происходит (29).

При антральном гастрите у больных сохраняются G-клетки, однако, функция их может быть нарушена. Как уже отмечалось, регуляция функции эндокринныхклеток желудка осуществляется по принципу отрицательной обратной связи: приконтакте с кислым содержимым она тормозится, со щелочным — стимулируется.

HP, обитающие на поверхности слизистой оболочки, с помощью уреазы расщепляют мочевину, в результате чего образуется аммиак и СО. Они не только нейтрализуют HCL, но и могут непосредственно воздействовать на рецепторныйаппарат G-клеток. В результате этого нарушается механизм отрицательной обратной связи и стимулируется секреция гастрина. Гипергастринемия, в свою очередь, ведет к гиперсекреции HCL. И действительно, у больных хеликобактернымантральным гастритом содержание гастрина в крови выше, чем в контроле. После устранения HP уровень гастринемии значительно снижается (30,31).

Из этого следует, что с хеликобактерным гастритом связано не только ослабление защитных механизмов слизистой оболочки, но и усиление «агрессивных»; свойств желудочного сока.

Значение хеликобактерного гастрита в патогенезе дуоденальных язв свести к прямой связи нельзя, хотя бы потому, что больных гастритом несравненно больше, чем больных язвенной болезнью. Для того, чтобы реализовался патогенныйэффект HP необходимо сочетание ряда условий.

Как уже говорилось, прежде всего должна иметься желудочная метаплазия, развитие которой связано с гиперсекрецией НС. Причиной ее считается генетически обусловленная гиперплазия париетальных клеток. Правда, она может быть ивызвана свойственной хеликобактерному гастриту гипергастринемией. Поэтомубольные с хеликобактерным антральным гастритом и гипергастринемией должны быть отнесены к группе повышенного риска язвенной болезни.

Следует обсудить еще один путь связи между хеликобактерным антральным гастритом и язвенной болезнью. При гастрите всегда усилена инфильтрация лимфоцитами, имеющими рецепторы для нейротрансмиттеров, генерируемых прихроническом гастрите. Это ведет к усилению моторной функции желудка и поступлению кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку совсеми вытекающими последствиями, в том числе и с развитием желудочной метаплазии.

C.S. Goodwin и соавт. (1990) рассматривают это как первую ступень «патогенетического каскада»;, инициированного хеликобактерным гастритом. К второй ступени они относят нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, с последующей гипергастринемией и гиперсекрецией HCL, к третьей — колонизацию метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, изъязвление. Наконец, четвертая ступень характеризуется чередующимися процессами изъязвления и репаративной регенерации, что сопровождается формированием новых участков метаплазии (31).

Результатом этого «каскада»; является развитие дуоденальной язвы.

То, что такой «каскад»; «обрушивается»; далеко не на каждого больного гастритом C.S. Goodwin и соавт. (1990) объясняют тем, что наличие лимфоцитарных рецепторов для нейротрансмиттеров и связанная с ними гипермоторика встречаются сравнительно редко.

Итак, результаты исследований последних лет подтверждают гастритическую концепцию язвенной болезни. При этом в отличие от основоположника концепции — Г. Конечного, не исключается участие в патогенезе и других механизмов.Правда, безоговорочное принятие концепции о «гастрит ассоциированных язвах»;(впрочем, как и всех концепций о патогенезе язвенной болезни) затрудняет то, чтогастрит — процесс диффузный, даже если речь идет о каком-либо отделе желудка,язва же всегда возникает на несравнимо меньшем участке и является процессомдискретным.

Следует обсудить и возможность развития хронического гастрита в качестве осложнения язвенной болезни. Здесь надо различать два понятия — гастрит какболезнь, поражающая тот или иной отдел желудка и гастрит в зоне самой язвы.

О том, что в первом случае гастрит не осложнение свидетельствует стабильность его типа, выраженности и объема после спонтанного и под влиянием лечения заживления язв (33).

В краях самой язвы всегда имеются изменения, которые укладываются в представления об атрофическом активном гастрите (рис. 6.3). Признакиактивности в виде обильной нейтрофильной инфильтрации эпителия исобственной пластинки всегда наблюдаются и на небольшом расстоянии отязвенного дефекта (рис. 6.4).

Выявление в биоптатах такого гастрита, который можно обозначить как «дистантный»; позволяет морфологу высказать предположение о том, что где-то поблизости имеется изъязвление слизистой оболочки.

Локальный «периульцерозный»; и «дистантный»; гастрит при заживлении язв подвергается обратному развитию, и его можно считать осложнением язвы.

Литература.

1. Абрикосов А.И. Этиология и патогенез язвенной болезни. — Патологическая анатомияболезней органов пищеварения,- Ред. А.И. Абрикосов.- Руководство по патологической анатомии т.4.- М.:Медгиз,1956.-с.459-464.

2. Фишэон-Рысс Ю.М.,Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы.- Л.: Медицина, 1978.

3. Cheli R.,Giacosa A. Duodenal ulcer and chronic gastritis.- Endoscopy.- 1986.-v. 18.-p. 125-126.

4. Hui W.M.,Lam S.K.,Ho J. et al. Sucralfate vs cimetidine for the treatment of duodenal ulcerassociated antral gastritis.- Gastroenterology.-1987.-v.92.-p A1442.

5. Varis K.,Cederberg A.,Sipponen P. et al. Chronic gastritis and Le -phenotype in ulcer diseaseand non-ulcer dyspepsia.- Hepato-Gastroenterol.-1987.-v.32.-p.46-47.

6. Borsch G. Campylobacter pylori: new and renewed insight into gastritis-associated ulcerdisease.- Hepato-Gastroenterol.- 1987.-v.92.-p. 191-194.

7. Pristautz H. Evaluation of the epithelial gastric mucosa barrier in gastric disease usingsupravital staining of mucosal biopsies.-Wien Med. Wschr.-1984.-Bd.134.-S.l-15.

8. Sipponen P.,Seppala K.,Aarinen M.,Kettunen P. Chronic gastritis and gastroduodenal ulcer:a case control study on risk of coexisting duodenal and gastric ulcer in patients withgastritis.-Gut.-1989.-v.30.-p.922-929.

9. Chang F.M.,Saito T.,Ashizawa S. Follow-up endoscopic study of gastric mucosal changessecondary to gastric ulcer.- Endoscopy.-1978.-v,10.-p.33-40.

10. Sipponen P. Chronic gastritis and ulcer risk.- Scand. J.Gastroenterol.-1990.-v.25.-p.l93-196.

11. Tytgat G.N.J.,Axon A.T.R.,Dixon M.F. et al. Helicobacter pylori: causal agent in pepticulcer disease-9th Congress of Gastroenterology. Working Party reports.-Melbourne:Blackwell, 1990.-p.36-45.

12. Laszewicz W.,Gabrielewicz A..Sipponen P. et al. Gastric ulcer and gastritis: result of shortterm follow-up examination.- Hepato-Gastroenterol.-1987.-v.34.-p.265-268.

13. Maaros H-l.,Salupere V.,Uibo R. et al. Seven-year follow-up of chronic gastritis in gastriculcer patients.- Scand. J.Gastroenterol.-1985.-v.20.-p. 198-204.

14. Tatsuta M.,Iishi H.,Okuda S. Location of pepetic ulcers in relation to antral and fundalgastritis.-Dig. Dis. Sci.-1986.- v.31.-p.7-11.

15. Kekki M..Sipponen P.,Siurala M. Progression of antral and body gastritis in patients withactive and healed duodenal ulcer and duodenitis.-Scand.J.Gastroenterol.-1984.-v.19.-p. 382-388.

16. Suirala M.,Sipponen P. Chronic gastritis:dynamic and clinical aspects.-Scand.

J.Gas troenterol.-vol.20.-Suppl. 109.-p.69-76.

17. Spychal R.T.,Gaggin P..Marrero J. Surface hydrophobisity of gastric mucosa in peptic ulcerdisease.-Gastroenterology.- 1990.-v.98.-p. 1250-1254.

18. Yoshimura H.H..Evans D.G..Graham D.Y. H.pylori strains from duodenal ulcer patientsdiffer at the genomic level from those from patients with simple gastritis.- Rev. Esp. Enf.Digest.- 1990,- v.78.- Suppl.l.- p.6.

19. Graham D.Y. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease.-Gastroenterology.-1989.-v.96.-p.615-625.

20. Городинская B.C. Метаплазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.- В сб:Актуальные вопросы гастроэнтерологии.-М.,1976.-с.186-193.

21. Shousha S.,Parcins R.A.,Bull Т.В. Chronic duodenitis with gastric metaplasia: electronmicroscopic study including comparison with normal.-Histopathology.-1983.-v.7.-p.873-875.

22. Patric W.J.A..Denham D.,Forrest P.M. Mucosal changes in the human duodenum: light andelectron microscopic study and correlation with disease and gastric acid secretion.- Gut.-1974,-v. .-p.767-776.

23. Wyatt J.I.,Rathbone B.J.,Dixon M.F.,HeatIey R.V. Campylobacter pylori and acid inducedgastric metaplasia in the pathogenesis of duodenitis.-J. Clin. Pathol.-1987.-v.40.-p.841-848.

24. Lesseles A.M.,Martin D.F. Heterotopic gastric mucosa in the duodenum.-J. Clin. Pathol.-1982.-v.35.-p.591-595.

25. Spiller R.S..Shousha I.G.,Barrison I.G. Heterotopic gastric tissue in the duodenum.-Dig. Dis.Sci.-1982.-v.27.-p. 54-58.

26. Castelli M.,Trevisani L.,Aleotti A. et al. Gastric metaplasia in duodenal bulb andCampylobacter-like organisms in development of duodenal ulcer.-Dig. Dis. Sci.-1989.-v.34,-p. 1374-1378.

27. Stadler Ph.,BIum A.L., 1st Campylobacter pylori der Erreger der Ulcuskrankheit? Contra.-Z.Gastroenterol.-1989.-Bd.27.- S. 127-130.

28. Sipponen P.,Varis K.,Cederberg A. Campylobacter pylori is associated with chronic gastritisbut not with active peptic ulcer disease.-Acta Path.microb. Scand.-1988.-v.96.-p.84-88.

29. Hui W-M.,Lam S-K.,Ho J. et al. Chronic antral gastritis in duodenal ulcer. Natural historyand treatment.-Gastroenterology.-1986.-v.91 .-p. 1095-1101.

30. Graham D.Y.,Opekun A.,Lew G.M. et al. Ablation of exaggregated meal-stimulated gastrinrelease in duodenal ulcer patient after clearance of Helicobacter pylori infection.- Amer.J.Gastroenterol.-1990.-v.85.-p.394-398.

31. Smith J.T.,Pounder R.E.,Nwokolo C.U. et al. Inappropriate hypergastrinemia in asymptomatic healthy subjects infected with Helicobacter pylori.-Gut.-1990.-v.31.-p.522-525.

32. Goodwin C.S.,Gordon A.,Burke V. Helicobacter pylori and duodenal ulcer.-Med.J.Austral.-1990.-v. 153.-p.66-67.

33. Jonsson K-A.,Strom M.,Bodemar G.,Norrby K. Histologic changes in gastroduodenalmucosa after long-term medical treatment with cimetidine or parietal cell vagotomy in patients with ulcer disease.-Scand. J.Gastroenterol.-1988.-v.23.-p.433-441.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993