ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний гепатит — це дифузний запальний процес у печінці з тривалістю до 6 міс та більше.

Такий критерій, що базується на тривалості захворювання, прийнятий Міжнародною асоціацією гепатологів (Гавана, 1956), відображений у Стандартизованій номенклатурі захворювань печінки (Акапулько, 1974) та в матеріалах ВООЗ (1980), підтверджений рекомендаціями Європейського (Рим, 1988) та Всесвітнього (Лос-Анджелес, 1994) конгресів гастроентерологів.

Хронічні гепатити різні за своїм походженням. Існують так звані вторинні, або реактивні, гепатити, гепатити-супутники, які перебігають із переважною реакцією печінкової мезенхіми та вини кають на фоні хронічних захворювань шлунка, кишечнику, жовчовивідних шляхів, а також вогнищеві гепатити, пов’язані з розвитком гранулематозного процесу в печінці при деяких інфекціях та інвазіях. Перебіг таких гепатитів визначається характеристикою основного захворювання.

Хронічні дифузні гепатити, що перебігають як самостійні захворювання, характеризуються запальними змінами в печінковій паренхімі, потребують цілеспрямованої терапії, тому і розглядаються як хронічні гепатити.

Існує традиційна морфологічна класифікація хронічних гепатитів будь-якого походження, за якою розрізняють: хронічний персистувальний гепатит (ХПГ), хронічний лобулярний гепатит (ХЛГ), хронічний активний (ХАГ), або вовчаковий, хронічний гепатит іншого походження та хронічний гепатит неуточнений. Таку рубрикацію наведено у Міжнародній статистичній класи фікації хвороб і споріднених проблем X перегляду (Женева, 1998).

Етіологія хронічних гепатитів перш за все пов’язана з гострими вірусними гепатитами. Інші причини — ураження алкоголем, медикаментами (оксифенізатин, альфаметилдопа, ізоніазид, метотрексат тощо), порушення обмінних процесів (гепатоцереб-ральна дистрофія) — відіграють другорядну роль в етіології цієї групи захворювань.

Особливо часто хронічні форми захворювання розвиваються при вірусних гепатитах В, С і D.

При хронічному вірусному гепатиті В слід розмежовувати дна варіанти: з високою і низькою реплікативною активністю вірусу. Критерієм такого розмежування є індикація HBeAg у крові. Виявлення його через 6 міс від початку захворювання підтверджу»

розвиток хронічного вірусного гепатиту В з високою реплікативною активністю (HBeAg — позитивний хронічний вірусний гепатит В).

І Іоява до цього часу сероконверсії з припиненням вільної циркуляції HBeAg і появою анти-НВе-антитіл при збереженні персистувальної ІІВе-антигенемії відображає розвиток хронічного вірусного гепа-ппу В з низькою реплікативною активністю (HBeAg — негативний хронічний вірусний гепатит В).

Згідно з прийнятою класифікацією, НВе-негативний хронічний вірусний гепатит В також розмежовують залежно від рівня АлАТ. Якщо цей рівень наближається до норми, то це свідчить про персистувальний перебіг HBV-інфекції з інтеграцією вірусу з геномом іематоцита без активного імунного цитолізу. Це інтегративний тип іахворювання. Якщо зберігається підвищений рівень АлАТ та відсутні лані про наявність активної HBV-інфекції, необхідно виключити так іианий інтегративний мікст-гепатит, тобто приєднання інших вірусів (И+С, B+D, В+А тощо). Цитоліз гепатоцитів із підвищенням рівня АлАТ може спричинюватися обтяжливістю преморбідного фону, иікоголізмом, наркоманією, ВІЛ-інфекцією, медикаментами.

Відсутність у крові HBeAg може свідчити про інфікування штамом HBV, який позбавлений здатності до його синтезу (HBVc-ііігам). Хронічний гепатит В, спричинений HBVc-штамом, має свої особливості, а саме: клінічне поліпшення не спостерігають після сероконверсії HBeAg — анти-НВе; зберігається підвищення рівня АмАТ при виключенні мікст-гепатиту, в крові — HBV-ДНК. Такий варіант гепатиту В визначають як HBeAg-негативний зі збереженням реплікативної активності.

У класифікації вірусного гепатиту В виділяють маніфестні та і.і і сі ітні форми, останні полягають у хронічному носійстві HBsAg. Крім того, слід мати на увазі можливість розвитку цирозу печінки. Мри реплікативному типі темпи формування цирозу швидкі. Хронічний гепатит В розглядають як потенційно зворотний, у частини хворих спостерігають повне зникнення вірусних антигенів з крові. Мри цьому зберігаються антитіла — анти-НВс класу IgG, анти-HBs, піп відповідає пастінфекції.

І’оімежування реплікативної та інтегративної форм хронічного і ги.п иту В потребує інтегральної оцінки інфекційного процесу, ■ її оіцінностей імунної відповіді та клінічних даних.

К ритерії диференціацій реплікативної та інтегративної форм хронічної о гепатиту В (за В.Т. Івашкіним, 1995) наведено у табл. 34.

{вкорінення реплікативної фази та інтеграція HBV з геномом івііпіоіііітін характеризується зникненням HBeAg та появою анти-

Таблиця 34. Критерії диференціальної діагностики реплікативноїта інтегративної форм хронічного гепатиту В

Тип гепатиту

HBV-

ДНК

HBeAg

Анти-

НВе

Анти-

НВс

HBsAg

АлАТ

Анти-HDV, -HCV, -HAV

Реплікативний

+

Інтегративний

+

+

Інтегративний — мікст-гепатит

+

+

НВе. Іноді такій сероконверсії передують “вікна”, коли в кроні не визначаються ні HBeAg, ні анти-НВе. Швидке підвищення вмісту анти-НВе свідчить про сприятливий прогноз захворювання з імовірністю одужання. Навпаки, постійність вмісту анти-НВе бе ї тенденції до підвищення є характерною для латентних носіїв HBsAg або для малосимптомних форм хронічного гепатиту В.

Хронічним формам вірусного гепатиту В, на відміну від гострих, притаманна тривала циркуляція анти-НВс IgM, що відповідає фазі загострення. Критерієм активної реплікації HBV є переважання IgM антитіл. При цьому розраховують коефіцієнт співвідношення:

IgM-антитіла ,

IgG-антитіла

який за таких умов становить 1,2. При гострих формах вірусного гепатиту вміст анти-НВс IgM вищий, ніж при хронічних, що маї диференціально-діагностичне значення.

У хворих на хронічний гепатит реплікативного типу в ядрах гепатоцитів нерідко визначають HBeAg, у печінковій тканині — HBV ДНК

Особливості імунної відповіді при реплікативному варіаші хронічного гепатиту В полягають у розвитку імунотолерантності. У цих хворих сенсибілізація Т-лімфоцитів до HBeAg відсутня. При інтегративному варіанті захворювання приблизно в половини хворих виявляють сенсибілізацію Т-лімфоцитів до HBeAg, хоча в іншої половини вона відсутня.

Крім того, реплікативному варіанту хронічного гепатиту В більш властиві аутоімунні механізми розвитку, про що свідчим, сенсибілізація Т-лімфоцитів до ліпопротеїду печінки людини Для інтегративного варіанту захворювання така сенсибілізація іи характерна. Вона виникає на короткий термін при тяжких формах гострого вірусного гепатиту В, при хронічних формах сенсибілізація тривала. Таким чином, реплікативний тип хронічного вірусною

301

гепатиту В характеризується дисоціацією імунної відповіді. Слабка реакція на HBV-інфекцію відбувається на тлі сильної та пролонгованої аутоімунної реакції, яка визначає самопрогресуючий перебіг іахворювання.

Клінічна картина хронічного вірусного гепатиту В найчастіше характеризується малосимптомністю. Зазвичай первинний діагноз встановлюють на підставі лабораторних досліджень — підвищення рівня АлАТ та виявлення маркерів HBV. Іноді вдається ретроспективно виявити незначно виражені ранні ознаки захворювання. Маніфестні прояви хвороби з’являються вже в пізні її терміни.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік