ХРОНІЧНІ ЛІМФОПРОЛІФЕРАТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Неходжкінські злоякісні лімфоми (НЗЛ) — пухлини, які походять з різних типів клітин лімфоїдної тканини, що харак теризуються морфологічною та клінічною гетерогенністю, локальним ростом на початку захворювання і лейкемізацією надалі, різною реакцією на лікування і різним прогнозом. Більшість дослідники! розглядають НЗЛ як пухлини імунної системи, через те що лімфо’ідні клітини у своїй більшості, як і їхні нормальні аналоги, належать до певних субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів, мають ті самі поверхневі маркери, цитохімічні ознаки і функціональні особливості здатність до рециркуляції. Збережена та посилена здатність до рециркуляції, імовірно, визначає можливість лейкемізації процесу в разі прогресування лімфом, що супроводжується вогнищевою або вогнищево-дифузною інфільтрацією кісткового мозку, виходом злоякісно трансформованих клітин у периферійну кров.

У зв’язку з цими особливостями не існує морфологічної класифікації лімфом, яка б відповідала запитам клініки і добре

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІ

537

шдтворювалася морфологами. Підтвердженням цього є наявність цілої низки класифікацій НЗЛ: Н. Rappaport (1956; 1966), британська (1974), R. Dorfman (1974), R. Lukes, R. Collins (1974), ВООЗ (1976), K. Lennert (1978), кільська (1988) — з розбіжностями в термінології, що створює великі труднощі в роботі клініцистів та патологів. У 1982 р. було запропоновано систему для класифікації лімфом під назвою ■ Worker Formulation», або «Робоче формулювання», що базувалася па обстеженні великої кількості хворих із НЗЛ і враховувала характер росту (нодулярний, дифузний), цитологічні ознаки трансформованих кпітин та ступінь злоякісності. Ця система виправдала себе на практиці і сьогодні використовується в цілому світі.

Згідно з «Worker Formulation» усі лімфоми розподілені за принципом злоякісності на 3 категорії: низького, проміжного та високого ступеня злоякісності. Разом з тим, багато клініцистів вважають, що принципово існує дві категорії лімфом: ті, що повільно прогресують і практично невиліковні, і ті, що перебігають агресивно, при яких можна досягнути вилікування.

Робоча класифікація НЗЛ для клінічного застосування (1982), 11 корена на підставі морфологічних досліджень.

/. Низький ступінь злоякісності.

1. Злоякісна лімфома з малих лімфоцитів.

2. Злоякісна лімфома, фолікулярна, переважно з малих клітин з ро іщепленим ядром.

3. Злоякісна лімфома, фолікулярна, із малих клітин з розщеп-іспим ядром та великих клітин.

II. Проміжний ступінь злоякісності.

1. Злоякісна лімфома, фолікулярна, переважно з великих клітин.

2. Злоякісна лімфома, дифузна, з малих клітин з розщепленим миром.

3. Злоякісна лімфома, дифузна, із суміші малих і великих миші.

4. Злоякісна лімфома, дифузна, великоклітинна.

III. Високий ступінь злоякісності.

І. Злоякісна лімфома, великоклітинна, імунобластна.

2 Злоякісна лімфома лімфобластна.

V Злоякісна лімфома з малих клітин з нерозщепленим ядром.

IV. Різноманітні.

І. Змішана злоякісна лімфома.

І рибоподібний мікоз.

і. І кстрамедулярна плазмоцитома.

4. І Іекласифіковані.

V Інші.

538

Поглиблення знань про механізм розвитку пухлин лімфоідікм тканини і накопичений досвід з вивчення нодулярних і дифузних НЗЛ з використанням моноклональних антитіл та імуногістохімічнт методів сприяли появі Real-класифікації (1994). Ця класифікацій включає 10 форм НЗЛ В-клітинного походження, що розвиваютьси з недозрілих клітин та більш зрілих трансформованих В-клітии, і 10 видів новоутворень, що розвиваються з Т-клітин, ПК-клітии та їхніх клітин-попередниць, а також гістологічні варіанти лімфи гранулематозу. Передбачається, що Real-класифікація буде надійною основою для вирішення багатьох спірних питань діагностики Н ЗЛ за матеріалами біопсій та лікування.

Систематизація лімфоїдних пухлин людини згідно

з Real-класифікацією (1994).

ПУХЛИНИ З В-КЛІТИН

І. Пухлини з В-клітин-попередниць.

I. Лімфобластний лейкоз/лімфома з В-клітин-попередниць.

II. Пухлини з периферійних В-клітин.

1. В-Клітинний хронічний лімфолейкоз/пролімфоцитарний.

2. Лейкоз/лімфома з малих лімфоцитів.

3. Імуноцитома/лімфоплазмоцитарна лімфома.

4. Лімфома з клітин мантійної зони.

5. Лімфома з клітин центрів фолікулів, фолікулярна.

6. В-Клітинна лімфома маргінальної зони.

7. Волосатоклітинний лейкоз.

8. Плазмоцитома/плазмоклітинна мієлома.

9. Дифузна лімфома з великих В-клітин.

10. Лімфома Беркітга.

ПУХЛИНИ З Т-КЛІТИН

І. Пухлини з Т-клітин-попередниць.

1. Лімфобластний лейкоз/лімфома з Т-клітин-попередниць.

11. Пухлини з периферійних Т-клітин та ПК-клітин.

1. T-Клітинний хронічний лімфолейкоз/пролімфоцитарииіі лейкоз.

2. Лейкоз з великих гранулярних лімфоцитів.

3. Грибоподібний мікоз/синдром Сезарі.

4. Периферійні Т-клітинні лімфоми, невизначені.

5. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома.

6. Ангіоцентрична лімфома.

7. T-Клітинна лімфома кишечнику.

8. Т-Клітинний лейкоз/лімфома дорослих.

9. Анапластична круглоклітинна лімфома.

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІ

539

Паніка НЗЛ. Початковими проявами НЗЛ можуть бути збільшений лімфатичних вузлів різних груп, селезінки, ураження шкіри, і літних оболонок, органів травної системи, прояви інфекційного імуподефіцитного синдрому, аутоімунопатії (гемолітична анемія, іромбоцитопенія, імунокомплексний васкуліт, кріопатії тощо). У Ш 35% хворих з НЗЛ виникає вторинне ураження кісткового мозку, і .і к шана лейкемізація, яка при деяких формах лімфом настає досить рано (наприклад лімфобластні лімфоми).

Після підтвердження діагнозу лімфоми і визначення ступеня її і іоикісності важливо з’ясувати стадію лімфоми для вибору тактики м кування — оперативне втручання, променева терапія, поліхіміо-іграпія чи їхня комбінація.

Для оцінки стадійності лімфоми враховують дані анамнезу і рс іулі.татів фізикального обстеження з акцентуванням уваги на таких і нмитомах, як втрата маси тіла, гарячка, пітливість уночі, свербіж. Иіжливо визначити ступінь генералізації лімфопроліферативного процесу під час огляду носових ходів, шиї, потилиці, надключичної, них нової, підколінної та пахвинної ділянок, а також живота. І.іГюраторні дослідження включають повний загальний аналіз крові, ні юілження рівня загального білка та білкових фракцій, білірубіну, і ігчпікових ферментів з обов’язковим визначенням активності лужної фосфатази. Виконують рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини в двох проекціях, УЗД органів черевної порожнини та Іііочеревинного простору, за необхідності — КТ легенів, головного пику, сканування голови за допомогою ЯМР.

Обов’язковим є цитологічне дослідження пунктату кісткового моїку,

Для визначення клінічної стадії НЗЛ використовують систему Ann Arbor (1971).

іначення імунофепощипування для діагностики НЗЛ. Злоякісно іиіі сформовані лімфоїцні клітини зберігають основні фенотипові ін молиності вихідних нормальних клітин. У клінічній практиці про-п><л н п. фенотипування клітин НЗЛ, отриманих з периферійної крові, имфлтичного вузла або будь-якого іншого лімфо’щного утворення, мі і міного мозку. За допомогою фенотипування пухлин з лімфоїдної і її. ісми можна отримати інформацію про лінійну характеристику міним, стадію диференціювання, проліферативну активність, поширенії н. ураження тканини, генералізацію процесу, об’єм залишкової їй чинші, прогноз клінічного перебігу. Шляхом імунофенотипу-іі.нині можна уточнити належність лімфоми до морфологічного типу ■мinker Formulation». Якщо імунофенотип не співпадає з попереднім Мнрфоногічним діагнозом, то цей діагноз необхідно переглянути.

540

Крім того, за допомогою імунофенотипування можна переглямуіи підклас лімфоми в тій чи іншій гістологічній групі.

У клінічній практиці часто доводиться диференціювати злоякісні лімфоми з реактивною лімфаденопатією. Якщо морфологічи.і ідентифікація утруднена, шляхом імунофенотипування можім довести клоновість лімфоїдної проліферації. У разі наявності їм лімфоцитах комбінації рецепторів, що не спостерігається в нормі наприклад відсутні окремі рецептори, властиві нормальним Т- чи В-лімфоцитам, або вони експресують лише легкі к-ланцюги, то не свідчить про злоякісну проліферацію.

На етапі діагностики лімфопроліферативного синдрому і.і допомогою імунофенотипування можна отримати інформацію про належність пухлинних клітин до лімфом чи низькодиференційоваши карциноми: наявність рецепторів CD45 свідчить на користь лімфоми, а цитокератину — на користь карциноми.

На сьогодні в спеціалізованих клініках є можливості для вико ристання в кожному випадку злоякісної лімфоми широкої і дорогої панелі для імунофенотипування злоякісних клітин. Здебільшоїо фенотип лімфоцитів, що циркулюють, та тканинних пухлиннім клітин співпадає, однак найточнішу інформацію можна отримані за допомогою тканинного імунофенотипування.

Імунологічний фенотип і клінічний перебіг НЗЛ. Інтегральїінп фенотип різних варіантів В-клітинних лімфом:

HLA-DR+; CD19+; CD22+; CD20+; CD21+; CD37; slg.

Згідно із «Worker Formulation», лімфоми з фолікулярним типом будови за перебігом належать до низьких або проміжних ти ти злоякісності, клітини цього типу експресують CD 10.

Дифузні лімфоцитарні лімфоми проміжного типу злоякісної’11 експресують CD19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD24+; CD5+; антигени CD 10 і CD23 відсутні.

Хронічний В-лімфолейкоз: CD19+; CD20+; CD21+; CD5+; slg

Хронічний В-пролімфоцитарний лейкоз: HLA-DR+; CDI9′, CD22+; CD9+; CD21+; CD37+; CD5+; slg. Від інтегрального фенотипу він відрізняється стабільною експресією CD21+, слабко експресуєтми CD9+ і присутній CD5+.

Під час диференціальної діагностики В-ХЛЛ та В-НЗЛ експресій С05+-антигену свідчить на користь В-ХЛЛ (експресується в ЧН’і випадків).

Волосатоклітинний лейкоз: CDllc; CD22+; CD25+; CD5 ; Cl)2′

Плазмоцитома: HLA-DR+; CD38+; CD11+; CD25+; slg.

Імуноцитома (зрілоклітинна В-лімфома з плазмоцитарппм диференціюванням): HLA-DR+; CD19+; CD22+; CD20+; CD371,

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІ 5 j j

ly1; clg+. Відсутній антиген CD21 (зрілі лімфоцити), виявляють цитоплазматичні імуноглобуліни.

Імуиобластна лімфома В-клітинного типу: HLA-DR+; CD19+; ( I >22+; CD37+; slg+; clg+. Відсутні маркери CD20 та CD21.

Лімфома Беркітга: HLA-DR+; CD19+; CD22+; CD20+; CD21+; ( 1)9′; CD10+; CD37+; slg+.

Значення цитогенетичних досліджень для діагностики лімфом. У

■ паралізованих клініках запроваджено вивчення цитогенетичних поломок у лімфоїдних клітинах, три з яких виявилися специфічними нт окремих типів лімфом. Так, транслокацію t (14; 18) визначають у 80% фолікулярних і у 20% дифузних великоклітинних лімфом. ІІ|іи цьому ген bcl-2 (антиапоптотичний ген В-клітинної лейкемії/ нмфоми) переставляється у таке положення, де він уже регулюється і сном важких ланцюгів імуноглобулінів, що призводить до продукції щілинними клітинами протеїну bcl-2. У таких випадках виявити имфому в кістковому мозку допомагає ПЛР (навіть після цито-і митної терапії).

Друга генетична поломка t (8; 14) властива лімфомам з дрібних к 111 п н з нерозщепленими ядрами, хоча вона може зустрічатись і при шмфомах з великих клітин.

Іранслокація t (II; 14) тісно пов’язана із центроцитарними нмфомами, лімфомами з клітин мантійної зони, лімфоцитарними нмфомами проміжного ступеня злоякісності.

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Одночасне виявлення ознак, характерних для пухлинного про несу, реактивної гіперплазії, хронічного запалення, у поєднанні і імунологічними порушеннями дає змогу розглядати основулімфо-і ішиулсматозу (ЛГ) як морфофункціональну неповноцінність лімфі іншої тканини.

Підтверджує діагноз ЛГ виявлення клітин Березовського— IIIісрнберга (БШ), походження яких до цього часу не з’ясоване. Морфологічні, цитохімічні, імуноцитохімічні, генетичні дослід-«сінні, імунофенотипування клітин БШ дає змогу розглядати ЛГ ‘ік 1 сі ерогенне лімфопроліферативне захворювання. Більшість уіпшч дотримуються теорії про первинне вогнищеве уніцентричне

…………. ЛГ. Первинне вогнище розвивається в тимуезалежній

ииіпікортикальній зоні одного, рідше — кількох лімфатичних ■v ніш. згодом процес поширюється на інші групи лімфатичних ■v німі, при цьому наявні ознаки метастазування (інвазія судин шиіиними, патогномонічними для ЛГ), які дещо відрізняються від піп» при солідних пухлинах епітеліального чи сполучнотканинного

542

походження. Разом з тим поширення ЛГ подібне до нормальної рециркуляції лімфоцитів, що здійснюється короткодистантн н м и гуморальними факторами чи цитокінами.

ХРОНІЧНІ ІМУНОПРОЛІФЕРАТИВНІ СИНДРОМИ

Серед лімфопроліферативних захворювань існує груми синдро-мів, що мають хронічний перебіг і характерну клінічну картину, названу “В-симптоматикою”: лімфаденопатія, гепато- ні сплено-мегалія, гіпергаммаглобулінемія, різні прояви аутоімунопаїііі (див. мал. 52). Етіологія цих станів (синдромів) невідома, клінічнії картина подібна до клініки злоякісних лімфопроліферативних захпо

Мал. 52. Діагностичний алгоритм за підозри на ХІПС

28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІІ

543

рииїлііь, дифузних захворювань сполучної тканини, “повільних” труєних інфекцій, медикаментозних гіперсенситивних синдромів, Ч’ннічних паразитарних інфекцій (лейшманіоз) тощо. Незважаючи ті иолісиндромність клінічної картини, виділено шість синдромів ‘ чільш-менш визначеною клінічною картиною та лабораторними ішкл тиками.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНИХ ІМУНОПРОЛІФЕРАТИВНИХ СИНДРОМІВ

1. Хронічний поліпотентний імунопроліферативний ‘ иидром (ХПІС; CPIS).

2. Ангіоімунобластна лімфаденопатія.

.1. Синдром Канелла—Сміта.

4. Ангіофолікулярна гіперплазія лімфатичних вузлів (синдром К.ц глемена).

5. Crow-Fukase-синдром (синоніми — POEMS-синдром, синдром Takatsuki).

6. Синдром Purtillo (Дункана).

Хронічний поліпотентний імунопроліферативний синдром (ХПІС).

і (писаний уперше в 1972 р. Вестергаузеном і Оспертом. У 5 дорослих мішіситів вони спостерігали клінічну картину хронічної лімф-иігмопатії, аутоімунної гемолітичної анемії, гіпергаммаглобулінемії, і рим Пози, гепатоспленомегалію, дещо пізніше в цих хворих були ііікіплені нетипові аутоантитіла.

Ilans-Hartman Peter та співавтори (1998) наводять наступну чт готу симптомів, які вони виявили у 36 (26 жінок і 10 чоловіків, вік 35—76 років) пацієнтів з діагнозом ХПІС: зниження пране ідаїності — 100 %, гепатоспленомегалія — 86 %, жовтяниця — 51%, пірата маси тіла — 49%, порушення функції нирок — 26%, системна ммфаденопатія — 31%, локальна лімфаденопатія — 29%, висип н і шкірі — 29%, підвищення температури тіла — 29%, підвищена ні і ипвість, особливо вночі — 20%, запаморочення — 17%, набряк — 9% ‘ її 14% пацієнтів — нудота, синдром Рейно, полінейропатія, артрит. Початок захворювання та поєднання симптомів були різними.

Імунологічна лабораторна діагностика при ХПІС вказує на шіімшість Кумбс-позитивної імунної гемолітичної анемії, гіпер-піммаглобулінемії, наявність парапротеїнів, антикардіоліпінових іишил, кріоглобулінів, холодових аглютинінів, зниження рівня ■ммилементу, виявлено антимітохондріальні антитіла й антитіла до мрів і вікових клітин шлунка, гладеньких м’язових волокон стінки шлум ка, цитоскелета, серед яких домінували антитіла до мікро-фіпіімсіїпв (кератину, віментину, десміну).

544

Гістологічні дослідження органів і тканин у хворих на XIIІ( у кістковому мозку — ритропенія, явно виражені ознаки імунною гемолізу; у печінці — ознаки неспецифічного реактивного аГю хронічного гепатиту (у кількох випадках виявлено асоціацію між вірусом гепатиту С і кріоглобулінемією II типу), у селезінці — ознаки склерозу та сидерозу. Підчас гістологічного дослідження лімфатичні їх вузлів та органів визначено лімфоплазмоцитарну інфільтрацію.

Патогенетичне лікування ХПІС не розроблено, в основному призначають ГКС у дозах 1,0—1,5 мг/кг, у разі тяжкої анемії гемотрансфузії. За неефективності ГКС застосовують цитостатичіи препарати, опромінення селезінки, спленектомію. Результат лікування, наведені різними авторами, наступні: протягом 15 рокіи померло 20 із 36 хворих, причинами смерті були інфекції, гемолітичні кризи, трансформація в НЗЛ, кровотечі. Стать, вік та початок розвиіку НЗЛ не впливали на тривалість життя. За наявності аутоантитіл ло цитоскелета — прогноз несприятливий.

Ангіоімунобластна лімфаденопатія (ДІЛА). У 1974 р. Frizzera описам клінічну картину синдрому з гострими проявами загальних клінічних симптомів та лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, екзантемою анемією, гіпергаммаглобулінемією.

У багатьох випадках початок цього синдрому провокуєте м прийманням ліків: дифенілгідантоїну, пеніциліну, ампіциліну, сульфаніламідних препаратів, алопуринолу тощо. Під час біопсії лімфатичних вузлів спостерігають наступні ознаки: повнісію зруйновану архітектоніку, відсутність активних зародкових центрів, проліферацію й арборизацію посткапілярних венул, поліморфну інфільтрацію лімфоцитами, плазматичними клітинами й імуно бластами, міжклітинні нашарування аморфних еозинофільних субстанцій, що дуже наближує цей синдром до злоякісного процес у в лімфатичних вузлах.

Сьогодні ще досить важко встановити діагноз АІЛА за допомої ои і гістологічного дослідження лімфовузла. Lukes і Tindle (1975, І97К| описали дуже подібну клінічну картину із зовсім іншою гістологічною характеристикою і назвали цей синдром імунобластною лімфи денопатією та вважають його передстадією лімфоми. Частини дослідників вважають АІЛА дефектом Т-клітини з наступною В-нро ліферацією.

У клінічній картині АІЛА домінує лімфаденопатія, екзаіпсмн, загальноінтоксикаційний синдром, медикаментозна алергія, ц гемолітична анемія з кризами — на другому плані, порівняно з XI11( Екзема, еритродермія, пурпура — часті ознаки АІЛА і ніколи не визначаються при ХПІС, як і саркома Капоші, яка спостеріг;» і м и

її и.ки при АІЛА. При АІЛА в крові — лімфопенія, тоді як для ХПІС ірлктерний лімфоцитоз; позитивна реакція Кумбса частіше буває мри ХПІС, ніж при АІЛА; холодові аглютиніни більш характерні для \ 111C, при АІЛА їх виявляють зрідка, але обом синдромам властива плинність аутоантитіл до проміжних філаментів та гладеньких м’язів

II інки шлунка.

Терапевтична стратегія при АІЛА така сама, як і при ХПІС, тобто, нісюсовують ГКС, однак при АІЛА якомога раніше слід проводити ноліхіміотерапію.

Перебіг та прогноз при АІЛА та ХПІС передбачити неможливо, іноді бувають стійкі ремісії, іноді агресивний перебіг хвороби і смерть. Загалом прогноз при АІЛА значно гірший, ніж при ХПІС. Медіана виживання при АІЛА — 15 міс, тоді як при ХПІС — 87 міс. Плинність гістологічних ознак імунобластної лімфоми значно погіршують прогноз при АІЛА. Важливо зауважити, що обидва і ипдроми можуть перейти в НЗЛ, однак при трансформації АІЛА пі її,шість імунобластів походять з Т-клітин, а при ХПІС — з В-клітин (імумоцитоми). Основними причинами смерті хворих при обох і іпідромах є приєднання інфекцій та кахексії.

Синдром Канелла—Сміта. У 1965 р. Канелл і Сміт описали в иіей синдром хронічної лімфаденопатії, що симулював злоякісну іімфому і характеризувався гепатоспленомегалією, системною пмфаденопатією з варіабельною гістологічною картиною (від і іперплазії до лімфосаркоми лімфатичного вузла), Кумбс-пози-іпішою анемією, тромбоцитопенією, гіпергаммаглобулінемією і жірушенням імунної відповіді. Захворювання розпочалось у всіх лиси у віці між 1-м і 2-м місяцями життя, маніфестувало гемолі-іичіїою анемією та інфекціями. Перебіг хронічний. Термін спостере-іеиня дітей становив 3—13 років, протягом якого не було виявлено ідпих специфічних серологічних маркерів. Вважають, що синдром К лііелла—Сміта — це “дитячий варіант” ХПІС.

Синдром Кастлемена (ангіофолікулярна гіперплазія лімфатичних hy ілін). Морфологічно розрізняють три типи ангіофолікулярної і іперплазії лімфатичних вузлів: гіалінваскуляризований, змішаний, пм і імоклітинний. При перших двох формах переважають місцеві і ііміііоми, при плазмоклітинній формі — загальні прояви хвороби.

III мінне різні автори називали локальну форму синдрому Кастлемена пмфонузлова гамартома, лімфовузлова гіперплазія, ангіофолікуляр-

іі«і мімфовузлова гіперплазія». Повідомлення Кастлемена асоціюється и кюм.іменням лімфатичних вузлів середостіння, у третини хворих у пили її і.міому розвивається лімфома або плазмоцитома.

М ЧІМ

546

Системні форми перебігу синдрому Кастлемена супроводжуються такими симптомами: гарячка, втрата маси тіла, зниження працездатності, В-симптоматика, гепатоспленомегалія, шкірні симптоми збільшення ШОЕ, анемія, тромбоцитопенія, гіпергаммаглобулінеміи Спостерігається також розвиток саркоми Капоші, периферійи.і нейропатія, розвиток шкірних папілом.

На відміну від ХПІС, синдром Кастлемена зустрічається рідни-Загальна лімфаденопатія також спостерігається рідко, частіше збільшення середостінних лімфатичних вузлів, що слід диферем ціювати з пухлинами середостіння. Анемія гіпохромна, тест Кумбсл негативний, гемолітичні кризи відсутні, зате майже постійна ознака гіпергаммаглобулінемія. Специфічні аутоантитіла не виявлено.

Збільшення середостінних лімфатичних вузлів вимагає ретельної диференціальної діагностики з пухлинами з обов’язковою біопсією, при симптомах стиснення — оперативного втручання. Системіiv форму синдрому лікують ГКС та алкілувальними сполуками.

POEMS-синдром. Для цього синдрому характерна подінемро патія, спланхномегалія, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, ендо кринопатії, М-градієнт та зміни з боку шкіри. Таку форму синдром\ вперше було описано Bardwick та співавторами у 1980 р. Однак м Японії ще в 1956 р. подібні синдроми було описано Crow, Shirnpo та Fukase — у 1968 р. , ідентичний синдром описав Takansuki. ІІ.і першому плані в клініці домінує полінейропатія, переважно дистальні сенсорна. З ендокринопатій — цукровий діабет, аменорея, гінею > мастія, імпотенція, гіпотиреоз та наднирковозалозова недостатнії: п. Зміни з боку шкіри — гіперпігментація, затвердіння, гірсутизм, гіпер гідроз, анасарка. Лабораторно — М-протеїн з окремими симгпо мами мієломи, остеоліз (14%), остеосклероз (55%) або змішані остеосклеротично-остеолітичні симптоми.

Синдром Пуртилло (Дункана). Цей синдром охоплює низку імунопатій унаслідок дії EBV, частіше розвивається в чоловікш Захворювання пояснюють наявністю в інфікованого загальної н варіабельного імунодефіциту з недостатнім контролем за В-лім фоцитами, інфікованими в грудному—дошкільному віці EBV, який тривало персистує в клітинах. Індукується сильна В-клітинна прош ферація, яка супроводжується такою самою сильною відповіддю з боку CD8+-T- та ПК-клітин для знищення клітин, інфікованих EBV. Ніл стану імунної системи до і після інфікування EBV залежить клінічнії картина. Purtillo в 1969 р. описав смерть восьмирічного хлопчика иш інфекційного мононуклеозу. На аутопсії не було виявлено Т-лімфо цити в загруднинній залозі, їх було також мало у відповідних зони* лімфатичних вузлів та селезінки. У родині хлопчика — п’ять роди чім

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік