Препаратами другої лінії при лікуванні хворого, що захворів в Україні, є фторхінолони: ципрофлоксаиин або офлоксацин усередину по 0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 7—14 діб чи пефлоксаїшн по 0,4 г 2 рази на добу протягом 7— 14 діб. У разі виникнення певних ускладнень, тифозного статусу ці препарати можна призначати і парентерально.

Однак нині для країн Східної Європи (а також Субсахарної Африки, Південної Америки, Близького Сходу) ВООЗ рекомендує починати лікування саме з вищеназваних фторхінолонів — препаратів першої лінії (у разі ускладнень — уводити їх парентерально), а як препарати другої лінії (тобто при стійкості або непе-реносимості препаратів першої лінії) у неускладнених випадках усередину застосовувати азитроміцин по 0,5 г І раз у І -й день, у 2—5-й день по 0,25 г І раз чи цефіксим по 0,2 г 2 рази на добу впродовж 14 діб або амоксипилін по 0,75—1,0 г З рази на добу протягом 7—10 діб. В ускладнених випадках, при тифозному статусі препаратами другої лінії для цих регіонів ВООЗ рекомендує цефтриаксон по 1—2 г 2 рази на добу або пефотаксим по 2 г 4 рази на добу, або ампіцилін по 1,0—2,0 г кожні 4—6 год парентерально.

Для лікування хворого, що заразився в регіоні з мультирезистентністю тифо-паратифозних збудників (Південна і Східна Азія), ВООЗ рекомендує у неускладнених випадках як препарат першої лінії призначати цефіксим по 0,2 г 2 рази на добу впродовж 14 діб поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксапином по 0,2— 0,4 г 2 рази на добу протягом 7—14 діб, а як препарат другої лінії — азитроміцин по 0,5 г 1 раз на добу всередину впродовж 10 діб. В ускладнених випадках до препаратів першої лінії в цих регіонах включають цефтриаксон по 1—2 г 2 рази на добу або пефотаксим по 2 г 4 рази на добу обов’язково поєднано із ципрофлок-сашгном чи офлоксапином у дозі 0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 7—14 діб парентерально. Як препарати другої лінії в цьому регіоні рекомендують призначати азтреонам по 1—2 г 3—4 рази на добу (в Україні не зареєстрований) або іміпінем (у нашій країні його застосовують разом із циластином) по 0,5—1,0 г кожні 6 год обов’язково поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксапином у дозі 0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 14 діб або гатифлоксацином по 0,4 г на добу протягом 7—14 діб, або левофлоксацином по 0,5 г на добу протягом 7—14 діб; усі препарати другої лінії вводять парентерально.

Потрібно динамічно оцінювати ефективність препарату. У разі застосування левоміцетину ефект, шо свідчить про чутливість збудників, слід оцінювати на 4-у добу вживання препарату, при всіх інших антибіотиках — на 2-у добу. За підозри на нечутливість потрібна швидка заміна аптибактерійного засобу. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, поява загострення або рецидиву тифо-паратифозної інфекції не потребує заміни антибактерійного препарату, який до нього давав ефект, а спонукає до пошуку інших причин, що призвели до невідповідного перебігу хвороби. Експерти ВООЗ наголошують, що при лікуванні черевного тифу, а особливо паратифів, у процесі лікування стійкість до чутливого препарату виникнути не може; це відбувається незалежно від лікування через плазмідну передачу нечутливості, властиву всім кишковим бактеріям.

52

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

Патогенетичні заходи є дуже важливими при тифо-паратифозних захворюваннях. Усім хворим призначають суворий ліжковий режим протягом усього гарячкового періоду і ще 5 днів після нормалізації температури тіла. У разі необачного розширення режиму до цього терміну дуже ймовірним є виникнення таких ускладнень, як колапси, кровотечі, перфорації. За хворим забезпечують постійне спостерігання, догляд (регулярна обробка ротової порожнини, шкіри), при закрепах — препарати лактулози, очисні клізми. Дієту7 № 1 призначають із першого дня, поступове розширення її можливе лише після нормалізації температури тіла, але не раніше 5-го тижня хвороби (загоєння виразок). їжа має містити достатню кількість вітамінів, солей калію. Не призначають газовані мінеральні води, настій шипшини, жовчогінні трави.

За наявності у хворих токсикозу, що в перші дні може навіть посилюватися на тлі вживання антибіотиків, важливе значення має застосування дезінтоксика-нійної терапії. Якщо необхідну кількість рідини (до 40 мл/кг маси на добу) не вдається забезпечити лерорально, у тому числі з їжею, можна призначити внутрішньовенні збалансовані полійонні розчини (з метою компенсувати водно-електролітні розлади), глюкозо-сольові суміші, суміші солей та інших вуглеводів, 5— 10 % розчини глюкози, рсополіглюкін.

Тривале застосування антибіотиків може бути причиною розвитку канлидозу, дисбіозу. Тому протягом усього курсу антибіотикотерапії хворі повинні отримувати флюконазол або інші протигрибкові препарати, засоби, шо коригують мікрофлору кишок.

У разі появи кишкової кровотечі терміново призначають холод на живіт, спеціальні дієти, антигеморагічні засоби, за необхідності — переливання еритроцит-ної, тромбопитної маси, кріопреципітату. Якщо протягом 2 діб консервативне лікування кишкової кровотечі не дасть ефекту, необхідне хірургічне втручання із зашиванням виразок, шо кровоточать. Як правило, ревізії підлягають останні 70 см тонкої кишки, де скупчені такі виразки. За наявності перфорації лише негайна операція з повноцінною ревізією перитонеуму може врятувати життя хворому. Протягом цього періоду слід продовжувати антибактерійпу терапію.

Згідно з чинними в Україні нормативними документами, зі стаціонару рекон-валестіентів виписують на 21-й день нормальної температури тіла. Обов’язково проводять контрольне обстеження перед виписуванням: через 2 дні після відміни антибіотика призначають 3 дні поспіль посіви калу і сечі й одноразово — посів жовчі (білікультура). При негативних результатах посівів калу і сечі і білікультури хворого виписують. Якщо в одному з посівів знову виявляють збудника, проводять повторний курс лікування антибіотиком, до якого збудник чутливий (10— 14 днів) із подальшим обстеженням перед виписуванням, як зазначено вище. Реконвалесценти підлягають диспансерному спостеріганню протягом 2 років, а рсконвалесценти, які належать до декретованих груп (працівники підприємств громадського харчування, харчової промисловості, водопроводу, дитячих дошкільних закладів), — довічно. Порядок обстеження різних категорій реконвалес-нентів, допуску їх на роботу регламентують спеціальні інструкції МОЗ. Бактеріо-носії до роботи на підприємствах громадського харчування, у дитячих закладах не допускаються.

Санація бактеріоносіїв — складне, до кінця не вирішене питання. При гострому носійстві показане призначення антибактерійної терапії, хоча хороші ре

53

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФІКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

зультати — скоріше виключення, ніж правило. При хронічному бактеріоносійстві потрібно лікувати супутні хвороби; якщо їх вдається ліквідувати, то може настати й елімінація тифо-паратифозних збудників.

ПРОФІЛАКТИКА. Найважливішою умовою профілактики черевного тифу є дотримання особистої гігієни (насамперед чистоти рук), запобігання інфікуванню продуктів харчування, воли, предметів побуту, дотримання умов приготування і зберігання їжі. Після госпіталізації хворого в осередку проводять остаточну дезінфекцію. Встановлюють медичне спостерігання за особами, які контактували із хворим. Профілактична санація контактних осіб не показана. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують усіх, хто належить до декретованих груп або наймається на роботу за спеціальностями цих груп, а також осіб, які спілкувалися з хворим в епідемічному осередку. Окрім того, обстеженню підлягають особи із уперше діагностованим хронічним захворюванням печінки, жовчних і сечових шляхів.

За показаннями (частіше за все не спалах тифо-паратифозного захворювання на окремій території, подорож у місцевості, несприятливі щодо цих інфекцій) проводять щеплення. Комплексну тривакцину ТАБ (проти тифу й обох паратифів) у дозі 0,5 мл підшкірно (триразово з інтервалами між уведеннями 10 днів) уводять особам, які виїздять на гіперендемічні території, де поширені всі ці інфекції, а також особливим категоріям громадян (військовослужбовцям, працівникам системи ліквідації надзвичайних ситуацій, працівникам лабораторій, які працюють із культурами цих збудників, та ін.). Після щеплення імунітет зберігається до 10 років. На території, де реєструється підвищення захворюваності, ревакцинацію проводять кожні 3 роки. Також проводять щеплення лише проти черевного тифу; існують як пероральні, так і парентеральні вакцини.

Мандрівники в ендемічні країни повинні уникати споживання сирих нечи-шених фруктів або овочів, які, можливо, були политі брудною водою; крім того, вони мають пити лише переварену воду. Таким особам необхідно зробити щеплення принаймні за тиждень до від’їзду в ендемічні регіони. Оскільки ці вакцини втрачають свою ефективність після кількох років, консультація із фахівцем із ме-дицини подорожей рекомендується, якщо людина виїздить через кілька років після щеплення.

Основні положення * •

• Тифо-ттаратифшні хвороби — це схожі між собою бактерійні захворювання із фекаль-но-оральним механізмом передачі, спричинювані бактеріями роду Salmonella, що характеризуються первинним ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки і клітин СМФ, бактеріемією з розвитком провідних клінічних проявів — гарячки, інтоксикації з переважанням процесів гальмування роботи нервової системи, розладів вегетативної іннервації й функції кишок, гепатоспленомегалії, характерного висипу.

• Кожною року в світі реєструють до ЗО млн випадків тифо-паратифозних захворювань, із них 22 млн припадає па черевний тиф. Щорічно реєструють до І млн смертей, і більшість із них унаслідок черевного тифу. Найбільше таких випадків реєструють в Індії (980 на 100 тис. населення) й у дельті Меконгу — В’єтнам, Камбоджа (200 на 100 тис. населення).

• У навколишньому середовищі тифо-параінфозні сальмонели відносно стійкі, добре переносять низькі температури протягом кількох місяців і зберігаються в продуктах харчування. S. tvphi має особливий антиген вірулентності — Vi-антиген, а збудники

54

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

паратифів його не містять. Провідним фактором патогенності тифо-паратифозних мікробів є ендотоксин. Загальна токсична дія ендотоксину S. typhi виражена сильніше, ніж в інших сальмонел.

• Тифо-паратифозні захворювання належать до антропонозів. Джерелом інфекції с хворий або носій цих мікробів. Хворий виділяє збудників у навколишнє середовище із випорожненнями і сечею. Особливу небезпеку в значному поширенні цих мікробів становлять хронічні бактеріоносн, а особливо діяльність яких пов’язана із продуктами харчування, джерелами водопостачання.

• Механізм передачі інфекції — фекально-оральний. Передача збудників відбувається контактним, водним, харчовим шляхами, певну роль відіграють мухи. Чинниками передачі слугують заражена вода, продукти харчування.

• Сприйнятливість до тифо-паратифозних хвороб загальна. Перенесене захворювання закінчується формуванням тривалого стерильного імунітету. У 3—6 % хворих розвивається хронічне бактеріоносійство з найчастішою локалізацією збудника у жовчному міхурі, нирках, кістковому мозку.

• В інкубаційний період збудник накопичується у лімфатичному апараті кишок. Згодом виникають бактеріемія, еішотоксинемія, що призводить до ураження вегетативної іннервації судин і серця, гарячки, ураження ЦНС. Формуються вторинні вогнища в різних органах і системах.

• У тонкій кишці внаслідок патофізіологічних механізмів, пов’язаних із сенсибілізацією до антигенів тифо-паратифозних збудників, розвивається некротичний процес, виникають виразки з можливістю кровотечі й перфорації.

• Найтиповішими клінічними проявами є постійна тривала гарячка, брадикардія, блідість шкіри, загальмованість нервової діяльності, зміни язика, здуття живота, закрепи, гепа-тоспленомегалія, поява розеольозного висипу з 5-ї доби на животі й передній поверхні грудної клітки.

• Специфічними ускладненнями тифо-паратифозних інфекцій є кишкова кровотеча і перфорації кишок, що виникають протягом 2—5-го тижня хвороби, частіше на 3-му тижні.

• Клінічний алгоритм діагностики тифо-паратифозних інфекцій: ‘‘Якщо гарячку більше 5 діб нічим вагомим пояснити не можна, потрібно у плані обстеження нього хворого передбачити відповідні дослідження на черевний тиф і паратифи”.

• У період розпалу цих хвороб у гемо грамі характерні лейкопенія, лімфоцитоз, анеозино-фіїтія, тромбоцитопенія.

• Головним у специфічній діагностиці тифо-паратифозних хвороб є бактеріологічний метод, а найкращим способом підтвердження діагнозу — посів крові. Серед серологічних методів найчастіше використовують реакцію Відали і РИГА з 2-го тижня хвороби.

• Етіотропне лікування є провідним. Вибір препаратів залежить від регіону, де відбулося зараження. В Україні не втратив свого значення левоміцетин, можливе використання фторхінолонів, цефалоспоринів, макролідів; при зараженні в гіперендемічних регіонах застосовують комбінації антибіотиків.

• У профілактиці велике значення мають виявлення джерел інфекції, особливо хронічних носіїв, щеплення, дотримання гігієнічних навичок і вжиття протиепідемічних заходів.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення поняття “тифо-паратифозні захворювання”.

2. Яка актуальність тифо-паратифозних інфекцій па сучасному етапі?

3. Опишіть етіологію тифо-паратифозних інфекцій.

4. Дайте характеристику джерела інфекції.

5. Назвіть механізми і фактори передачі при цих хворобах.

55

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

6. Опишіть сприйнятливість, імунітет і бактеріоносійство при тифо-паратифозних захворюваннях.

7. Де в інкубаційний період відбувається накопичення збудника?

8. Укажіть патогенетичні особливості фаз патогенезу тифо-паратифозних інфекцій.

9. Наведіть класифікацію тифо-паратифозних хвороб.

10. Які клінічні особливості типової форми перебігу цих інфекцій?

11. Які клінічні критерії діагностики тифо-паратифозних інфекцій?

12. Який основний клінічний алгоритм діагностики тифо-паратифозних хвороб?

13. Перелічіть ускладнення цих хвороб, основні засади діагностики специфічних ускладнень.

14. Які зміни в гемограмі. характерні при цих інфекціях?

15. Назвіть методи специфічної діагностики тифо-паратифозних хвороб.

16. Які особливості лікування тифо-паратифозних інфекцій в Україні?

17. Які особливості лікування цих інфекцій, завезених з інших регіонів?

18. Які особливості патогенетичної терапії при тифо-паратифозних хворобах?

19. Укажіть методи лікування специфічних ускладнень тифо-паратифозних захворювань.

20. Перелічіть основні заходи профілактики черевного тифу і паратифів.

Тости для самоконтролю ;

1. Черевний тиф спричинює:

A. Шигела

B. Кишкова паличка

C. Кампілобактер

D. Сальмонела

E. Вірус

2. Який паратиф трапляється у людей?

A. D

B. Е

C. В

D. X

E. G

3. Який фактор патогенності є провідним для збудників черевного тифу і паратифів?

A. Лецитин аза

B. Екзотоксин

C. Гемолізин

D. Гіалуронідаза

E. Ендотоксин

4. Хто є джерелом паратифу А?

A. Людина

B. Собаки

C. Велика рогата худоба

D. Коти

E. Дикі тварини

5. Який механізм передачі тифо-паратифозних інфекцій?

A. Парентеральний

B. Фекально-оральний

C. Повітряно-краплинний

56І

D. Контактний

E. Трансмісивний

6. В інкубаційний період збудник черевного тифу накопичується у:

A. Печінці

B. Мезентеріальних лімфатичних вузлах

C. Бронхо-легеневих лімфатичних вузлах

D. Ентероцитах

E. Нирках

7. Яка гарячка є характерною для типового перебігу черевного тифу?

A. Гектичиа

B. Ремітивна

C. Постійна

D. Інтермітивна

E. Субфебрильна

8. Який характер висипу при тифо-паратифозних інфекціях?

A. Папульозний

B. Везикульозний

C. Пустульозний

D. Розеол ьозний

E. Уртикарний

9. Найкращим для специфічної діагностики тифо-паратифозних інфекцій є посів:

A. Калу

B. Сечі

C. Слини

D. Поту

E. Крові

ХОЛЕРА

10. Який антибіотик не застосовують для лі-

С. Азитроміцин

кування черевного тифу і паратифів?

D. Цефтриаксон

А, Ампіцилін

Е. Ципрофлоксацин

В. Пеніцилін

Еталони відповідей

1 — D; 2 — С; 3 — Е; 4 — А; 5 — В; 6 — В; 7 — С; 8 — D; 9 — В; 10 — В.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської