Шок

У новонароджених шок — це гостра прогресуюча гіпопер-фузія тканин із недостатнім постачанням киснем і порушенням обміну речовин різних органів при нормальному артеріальному тиску або гіпотензії.

Класифікація шоку в новонароджених

I. Гіповолемічний шок:

1. Крововтрата внаслідок відшарування плаценти, фето-материнської та фетофетальної трансфузії, при пологовій травмі, паренхіматозних і судинних кровотечах.

2. Втрата позаклітинної рідини при блюванні, діареї та перегріві (через шкіру).

II. Кардіогенний шок (некомпенсований синдром малого серцевого викиду):

1. Неефективна скоротливість міокарда при асфіксії, гіпоглікемії, гіпокальціємії, ацидозі, міокардиті.

2. Неефективна діастола при гіпертрофічній кардіоміо-патії, тахіаритмії.

3. Природжені вади серця (коарктація або стеноз аорти, загальний артеріальний стовбур, гіпоплазія лівого шлуночка тощо) і порушення перехідного кровообігу (відкрита артеріальна протока, персистуючий фетальний кровообіг).

4. Механічна перепона серцевій функції або венозному поверненню при напруженому пневмотораксі, інтерсти-ціальній емфіземі, пневмомедіастинумі, діафрагмальній грижі, тампонаді серця (пневмо- і гідроперикард).

5. Кінцева стадія інших форм шоку.

III. Інфекційно-токсичний (септичний) шок, спричинений найчастіше грамнегативною бактеріальною флорою або стрептококами групи В.

Прогресуюча недостатність периферичного кровообігу виникає внаслідок спазму мікроциркуляторного русла або централізації кровообігу. Централізація кровообігу буває компенсаторною або вторинною (при кардіогенному і гіповолемічно-му шоку), а також первинною патологічною — при впливі бактеріального ендотоксину. При централізації кровообігу прогресує тканинна гіпоксія, посилюється метаболічний ацидоз, виділяються тканинні вазоактивні речовини (кініни, простагландини тощо), що призводить до порушення проникності капілярної стінки, внутрішньосудинного згортання крові, гіповолемії. Наростає децентралізація кровообігу, артеріальна гіпотензія, що ще більше посилює гіпоксію, замикаючи хибне коло.

У доношених новонароджених клінічна картина шоку виражена досить чітко. Недостатність периферичного кровообігу характеризується блідістю шкіри або її землисто-сірим кольо

ром. Дихальна недостатність обумовлена легеневою гіпертензією, інтерстиціальним набряком легень (на ранніх стадіях) і синдромом персистуючого фетального кровообігу, із 50-70%-м шунтуванням кровотоку справа наліво переважно через овальне вікно (на пізніх стадіях). Для шоку характерний розвиток олігурії й анурії. При септичному шоку швидко розвивається ДВЗ-синдром.

У недоношених новонароджених дітей важливого значення набувають симптоми пригнічення центральної нервової системи з м’язовою гіпотонією та гіпорефлексією. Прогресує гіпо-вентиляційна дихальна недостатність із частими тривалими апное. Симптоматики централізації кровообігу немає або вона виражена дуже слабо. Недостатність периферичного кровообігу виявляється у розвитку гіпотермії, склереми. Шкірні покриви бліді або блідо-ціанотичні. Незважаючи на те, що артеріальний тиск довгостроково зберігається на нижніх межах норми (ЗО мм рт. ст.), швидко розвивається анурія.

Для діагностики шоку і диференціального діагнозу потрібно провести такі дослідження:

1. Фізикальне обстеження: повне клінічне обстеження, особливу увагу варто звернути на стан серцевої діяльності та мікроциркуляції, дихальної системи, на наявність набряків, ознаки інфекційного процесу.

2. Моніторинг артеріального тиску, маси тіла, діурезу, центрального венозного тиску, газового складу крові та кислотно-основного стану, насичення гемоглобіну киснем, глюкози крові, загального клінічного аналізу крові, гематокриту.

3. Діагностика фетоматеринської трансфузії з допомогою тесту Клейхауера — Бетке й ін.

4. Визначення патології серцево-судинної, дихальної та нервової систем: рентгенографія органів грудної клітки і черевної порожнини, ЕКГ, ФКГ, ультразвукове дослідження серця, мозку, надниркових залоз.

5. Діагностика септичного процесу.

Протишокова терапія. Обов’язковою умовою проведення всіх лікувальних заходів при шоку в новонароджених є зігрівання дитини і підтримка оптимального температурного середовища.

Артеріальна гіпотензія, що супроводжує шок у новонароджених, є показанням до переведення дитини на штучну вентиляцію легень. Особливості проведення ШВЛ у новонародже-

них при шоку: не можна створювати високий тиск у дихальних шляхах, до стабілізації артеріального тиску потрібно відмовитися від позитивного тиску наприкінці видиху (РЕЕР), до нього варто повернутися тільки після стабілізації артеріального тиску або при наявності ознак перевантаження малого кола кровообігу; як правило, Рі02 не перевищує 0,5.

При шоку необхідність інфузійної терапії визначається з допомогою тесту із разовим об’ємним навантаженням під контролем клінічної картини і параклінічних даних. Протягом 10 20 хв внутрішньовенно вводять розчин кристалоїду (фізіологічний розчин натрію хлориду) дозою 10 мл/кг. Слід контролювати артеріальний тиск, центральний венозний тиск, діурез, температуру кінцівок, кількість гемоглобіну, еритроцитів, гематокрит, електроліти, кислотно-основний стан крові. Якщо ці параметри поліпшилися, то досить ймовірно, що у хворого гіповолемія, і інфузію варто продовжити. Склад інфузійної терапії визначається на підставі лабораторних даних. При анемії з гематокритом менше 0,35 дитині необхідна трансфузія ерит-роцитарної маси або крові дозою 12-15 мл/кг. При гіпонатріємії уводять глюкозосольову суміш (10%-й розчин глюкози та фізіологічний ізотонічний розчин натрію хлориду в співвідношенні 3:1) дозою ЗО мл/кг. При декомпенсованому ацидозі і рН крові менше 7,2 застосовують 2%-й розчин натрію гідрокарбонату дозою 8 мл/кг. Корекція ацидозу є найважливішою умовою для ефективності терапії інотропними речовинами швидкої дії, тому що при рН крові менше 7,2 знижується вазоактивний вплив усіх симпатоміметиків і катехоламінів.

Після початку інфузійної терапії до лікування підключають інотропні та вазоактивні препарати. У більшості випадків при гіповолемічному шоку препаратом вибору для початкової підтримки гемодинаміки є допамін. Допамін вводять тільки в центральні вени (пупкова, підключична), тому що можливі некроз судин і гангрена кінцівок. Введення препарату починають із дози 5-8 мкг/(кг-хв) під контролем артеріального тиску, температури тіла, діурезу, газового складу крові і кислотно-основного стану. Допамін не можна вводити разом із розчинами натрію гідрокарбонату, ампіциліну, аміноглікозидів, фуросе-міду.

Якщо не спостерігається позитивна клініко-лабораторна динаміка при дозі 10 мкг/(кг-хв), то додатково починають інфузію добутаміну (5-10 мкг/(кг-хв) і при необхідності — ад

реналіну (0,5-1,0 мкг/(кг-хв). Якщо ця терапія стабілізує артеріальний тиск на рівні більше 60 мм рт. ст., але зберігаються ознаки централізації кровообігу й олігурія, то до терапії додають судинорозширювальні засоби. До добутаміну розвивається звикання через 72-96 год; після його відміни інотроп-ний ефект зберігається довгостроково (2 10 тиж). Комплексну терапію шоку продовжують кілька діб, при поліпшенні стану дитини препарати відміняють поступово в зворотній послідовності.

При кардіогенному шоку потрібно уникати введення адреналіну, стартовим препаратом інотропної терапії може бути добутамін. Після стабілізації стану подальший інотропний вплив здійснюється з допомогою дигоксину. Насичення дигок-сином починають на фоні поступової відміни інотропних препаратів негайної дії.

При інфекційно-токсичному шоку додатково до лікування включають антибактеріальну терапію й екстракорпоральні методи детоксикації (плазмаферез, гемосорбція, замінне переливання крові). Питання про використання стероїдних гормонів при септичному шоку є суперечливим.

У деяких випадках на початку терапії шоку можна призначати гідрокортизон дозою 35-50 мг/кг внутрішньовенно, потім — 50-150 мг/(кг-добу) внутрішньовенно на 4 прийоми протягом 48-72 год або дексаметазон — 2-6 мг/кг кожні 4—6 год.

Є дані, що експериментально при септичному шоку застосовують налоксон, тому що препарат конкурентно інгібує ефект ендорфінів і стимулює катехоламіни.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000