4.2. Эволюция хронического гастрита.

Мы в предыдущем разделе уже говорили о тесной связи хронического гастрита и ; возраста больных. Причем с возрастом воспалительные и другие изменения сли- зистой оболочки желудка углубляются, изменяют свою локализацию — эволюционируют. Еще в конце 60-х годов нашего столетия было установлено, что имеетсянекий постоянный показатель увеличения частоты хронического гастрита с возрастом, и в частности атрофического гастрита (15). Расчеты показали, что годовой прирост частоты хронического гастрита вообще и атрофического в частностисоставляет 1,40 ±0,1% и 1,25±0,19% соответственно. Такие показателипредполагают существование необратимости атрофического гастрита и большую| распространенность атрофического гастрита в старческом возрасте. Более того,результаты этой работы показали, что частота поверхностного гастрита остается почти неизменной в популяции, а частота атрофического гастрита наоборотпостепенно увеличивается. Это предполагает, что существует баланс между числом заболевающих поверхностным гастритом и теми из них, у которых поверхностный гастрит эволюционирует в атрофический. Согласно этим представлениям период времени, необходимый для перехода поверхностного гастрита в атрофический составляет в среднем 19 лет.

Спустя почти десятилетие были опубликованы результаты длительного наблюдения, в среднем 25 лет, за лицами с нормальной слизистой оболочкой и поверхностным гастритом. В момент первого обследования слизистая оболочка фундального отдела была нормальной, при повторном исследовании через 25 летвыявлялись: у 58% обследованных — поверхностный гастрит,у 14% — атрофический. Среди лиц, у которых ранее был обнаружен поверхностный гастрит, спустяпериод наблюдения у 42% развился атрофический гастрит, а у 18% отметилиуменьшение гастрических изменений (16).

Данное исследование показывает, что поверхностный гастрит является промежуточной формой при переходе к атрофическому гастриту, но при этом возможна регрессия процесса с восстановлением нормальной структуры слизистойоболочки.

Представленные исследования показывают, что эволюция хронического гастрита, вероятно, характеризуется медленным течением и следовательно, все эпидемиологические исследования, связанные с наблюдением больных крайне за

труднены, потому что требуют очень большого периода наблюдения, исчисляемого десятками лет. Для преодоления этих трудностей ряд авторов разработали математические модели эволюции хронического гастрита, основанные на стохастическом принципе протекания этого процесса (17). Применяя эту методику, другие исследователи смогли установить, что гастрит антрального отдела начинается в более молодом возрасте, а гастрит фундалъного отдела быстрее прогрессирует, но к 65-70 годам оба эти заболевания имеют одинаковую скорость прогрессирования. Причем эта закономерность была свойственна как мужчинам, так и женщинам (18). Эта же математическая модель позволила другой группе исследователей установить, что при фундальном гастрите возраст не влияет на степень воспаления в слизистой оболочке, в то время как при антральном гастрите такая закономерность не наблюдалась (19).

Эволюция хронического гастрита проявляется и в его топографической характеристике. В исследованиях практически здоровых лиц с помощью ступенчатой биопсии было установлено, что атрофический гастрит распространяется в желудке исключительно проксимально при увеличении возраста и, что это распространение наблюдается в более быстрых темпах по большой кривизне желудка. Кроме того в этом же исследовании было показано, что граница между слизистойоболочкой фундального и антрального отдела не является постоянной, пилорический эпителий распространяется вверх с увеличением возраста (20). Эти наиболеекрупные работы подводят нас к тому, что все же даже по эпидемиологическим исследованиям ясно видны различия между гастритом тела желудка и антральнымгастритом, что несомненно указывает на их принципиальное, этиопатогенетиче-ское отличие. Аутоиммунный хронический гастрит (типа А) прогрессирует достаточно быстро, в этом нас убеждают случаи наблюдения у детей, однако, случаивпервые выявляющиеся в старческом возрасте, говорят о достаточной сложностиэтого процесса. В целом, очевидно, при этом типе гастрита события, разворачивающиеся в слизистой оболочке, не играют определяющей роли, основным фактором, отвечающим за прогрессирование гастрита является аутоиммунный феномен. Из главы об этиологии видно, что он генетически детерминирован, однако,проявление генетической предрасположенности, «включение»; конкретных механизмов аутоиммунного процесса, его время и причины сегодня науке неизвестны.

HP ассоциированный хронический гастрит (тип В) прогрессирует медленнее, и в целом «атрофический финал»; и скорость его наступления определяются в большой мере временем заражения индивидуума. Скажем, если произошло заражениеребенка, то наступление атрофических изменений можно ожидать к 25-30 годамв тоже время заражение HP после 60 лет может вообще не привести больного катрофическому гастриту. Следует сказать, что эволюция данного типа гастритатесно связана с эволюцией инфекционного процесса. Опыты с самозаражением

показывают, (мы их описывали в главе 3), что при нормальной слизистой оболочке бактерия попадает прежде всего в антральный отдел, где и возникают гастрические изменения, нередко этот период сопровождается транзиторной гипохлор-гидрией, связанной с воздействием как самой бактерии, так и ее токсинов на париетальные клетки. Спустя некоторый период времени, в области антрального отдела появляется очаговая атрофия эпителия слизистой оболочки. Почему это происходит сказать трудно, однако, участки атрофии как правило совпадают с скоплением плазматических клеток, содержащих IgG, который специфичен в отношении HP. После определенного периода времени, достаточно долгого в 10-20 лет атрофические изменения прогрессируют, наблюдается феномен антрокардиаль-ной экспансии, и формируется картина, которую мы описывали выше.

Если же заражение HP происходит, когда в фундальном отделе желудка уже имеется гастрит аутоиммунного происхождения, то бактерии заселяют и фун-дальный и антральный отдел, переход от поверхностного гастрита к атрофическому происходит значительно быстрее. Так формируется хронический гастриттипа А + В.

Химически обусловленный гастрит (тип Q возникает довольно в короткие сроки после операции. Поверхностный гастрит может развиться уже в первые недели после оперативного вмешательства,а спустя год среди этой категории больныхначинают появляться признаки атрофического гастрита. В частности, если на момент операции нормальная слизистая оболочка желудка наблюдалась у 53% больных, то спустя год после нее — только у 23%, а частота встречаемости атрофического гастрита прогрессивно увеличивалась с 23,5% на момент операции до 29,5%спустя 2 месяца после операции, 47% — спустя 6 месяцев и 53% — спустя год (21).На эволюцию этого типа хронического гастрита существенное влияние оказываетвозраст больных, подвергнувшихся операции. Установлено, чем больше возрастбольных, тем больше выраженность гастрита в области гастроэнтероанастомозаи оставшейся слизистой оболочке желудка (22). Интересно, что независимо отвозраста гастрические изменения всегда больше выражены в области анастомоза,чем в оставшейся слизистой оболочке желудка. Темпы наступления атрофическихизменений при данном типе хронического гастрита самые большие, даже при исходно нормальной слизистой оболочке желудка. У большинства же больных, укоторых произведена резекция желудка на фоне тех или иных гастритических изменений, атрофический процесс развивается быстрее.

4.3. Некоторые эпидемиологические особенности отдельныхтипов хронических гастритов.

Ряд исследователей выделяют такой показатель, как распространенность хрони-

ческого гастрита в семьях (23). Эта очень важная особенность хронических гастритов, не только потому, что она в определенной мере влияет на эпидемиологические показатели, но также и потому, что разные типы хронического гастрита имеют различные причины такой «семейной распространенности»;.

Хронический аутоиммунный гастрит (тип А), являющийся генетическим наследуемым заболеванием часто выявляется у ближайших родственников больных. Так, обследовав 183 родных первого «колена»; 68 больных пернициозной анемией,установили, что данный тип хронического гастрита имеется у 13% родственников, что существенно выше, чем в контроле — 1% (24). Используя специальныематематические модели, для исключения влияния возраста обследуемых на результаты этого исследования, те же авторы позднее показали, что это различиееще выше, а кроме того, люди, в семьях которых у предков были случаи пернициозной анемии, заболевают аутоиммунным хроническим гастритом чаще и любойтип гастрита у таких людей прогрессирует быстрее, чем в общей популяции (19).В данном случае семейная распространенность обусловлена генетической связью»родители-дети»;.

Иная картина складывается при HP ассоциированном хроническом гастрите. Известно, что частота обнаружения его в семьях значительно выше, чем у людей,не проживающих совместно. Очевидно, что при общении в семье создаются условия для взаимного инфицирования членами семьи друг друга, в пользу этого говорит тот факт, что все члены семьи, пораженной HP инфекцией имеют один и тотже штамм бактерии (25). Вероятно в семье действуют несколько различных факторов, влияющих на такую распространенность инфекции. Прежде всего она является «замкнутым коллективом,,, в которых, как мы уже писали выше, всегдаобнаруживается более высокая распространенность HP, чем в общей популяции.

Второй фактор связан с особенностями отношений между людьми в семье. В частности было установлено, что супруги значительно чаще инфицируют другдруга, нежели родители детей (26), учитывая, что совсем недавно ряду исследователей удалось высеять HP из налета на зубах (27), то гипотеза В. Marshall, чтоHP предаются при поцелуях не выглядит сегодня странной. Более того члены семьи между собой не всегда четко выполняют правила личной гигиены, естественно полагая всех членов семьи здоровыми. Мы обследовали ряд семей, в которыхчлены семьи были заражены одним и тем же штаммом бактерии, но у них выявлялись различные формы HP инфекции: хронический гастрит типа В различнойактивности, язвенная болезнь той или иной локализации, дуоденит с желудочнойметаплазией и т.д. Еще один фактор, который пока остается на уровне гипотезы,это генетическая предрасположенность к HP инфекции, которая обуславливаетзаражение детей и раннее начало заболевания. Сегодня опровергнуть и подтвердить эту гипотезу не представляется возможным, однако, тот факт, что НР-ин-

фекция хорошо передается от супруга к супругу подтверждает, что помимо генетической предрасположенности у бактерии достаточно различных свойств для беспрепятственного заражения множества людей.

У HP также существует особенность в большей степени заражать людей определенных профессий. Например, работников боен, мясоразделочных цехов (28), но с чем связана эта особенность не совсем ясно, поскольку у крупного рогатогоскота бактерию пока обнаружить не удалось. Чаще заражаются НР-инфекциейгастроэнтерологи и эндоскописты (29). В данном случае это объяснимо посколькуони по роду работы имеют дело с зараженными людьми. В ряде работ содержится указание на то, что бактерию могут переносить определенные домашние животные, например, собаки (30), но какова их роль в инфицировании людей поканеизвестно, и, по-видимому, сегодня HP инфекцию можно отнести к зоонозам сбольшой натяжкой.

Еще одной важной эпидемиологической особенностью хронических гастритов является их предраковый потенциал. Многочисленными исследованиями в прошлом было установлено, что заболеваемость раком желудка в группе больных хроническим гастритом существенно выше, чем в общей популяции. Однако не называя тип хронического гастрита, говорить о хроническом гастрите как предраковом состоянии просто бессмысленно, поэтому мы и не привели в подтверждениепредыдущего предложения литературные данные. Подробно характеристикихронического гастрита как предракового состояния раскрывается нами в соответствующей главе. В этом разделе мы ограничимся исключительно эпидемиологической стороной этого вопроса. При нормальной структуре слизистой оболочкижелудка десятилетний риск возникновения рака желудка составляет менее 1%,при хроническом аутоиммунном гастрите с выраженной атрофией — 1-9%, а приHP ассоциированном хроническом гастрите с выраженной атрофией — 4-30% (5).Эти данные ясно показывают, что большим предраковым потенциалом обладаетпоследний тип хронического гастрита, и именно в отношении страдающих имбольным должны проводиться противораковые мероприятия, поскольку он в значительно большей мере распространен нежели аутоиммунный хроническийгастрит.

Судить о предраковом потенциале хронического гастрита типа С достаточно трудно, поскольку и до операции у большинства больных имеется хронический гастрит другого типа, во всяком случае, учитывая, что операция существенно ускоряет темпы атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, то с большейдолей вероятности можно полагать, что она увеличивает и предраковый потенциал хронического гастрита.

Завершая эту главу, мы бы хотели отметить еще раз принципиально новый характер представленной классификации хронических гастритов. Из изложенного

ними материала видно, что данные исследований прошлых лет получают совершенно другой смысл, становятся понятными многие неясные данные, которые в них содержались. Все это еще раз подчеркивает прогрессивность новой классификации хронических гастритов, остается лишь пожелать, чтобы в настоящее времяэпидемиологические исследования проводились с учетом этой классификации, чтонесомненно расширит наши представления о хроническом гастрите, как о группезаболеваний с разным этиопатогенезом, позволит более эффективно их лечить ичто самое главное организовать профилактику, опираясь на строгие научныеданные.

Литература.

1. Siurala M.,Isokoski M.,Varis K.,Kekki M. Prevalence of gastritis in a rural population.-Scand. J.Gastroenterol.-1968,- v.3.-p.211-233.

2. Villako K.,Tamm A.,Savisar E.,Ruttas M. Prevalence of antral and fundic gastritis in a randomly selected group of an Estonian rural population.-Scand. J.Gastroenterol.-1976,-v.11.-p.817-822.

3. Cheli R..Simon L.,Aste H. et al. Atrophic gastritisand intestinal metaplasia in asymptomaticHungarian and Italian population.-Endoscopy.-1980.-V. 12.-p.105-108.

4. Correa P.,Guello C.,Duque E. et al. Gastric cancer in Columbia. 111. Natural history ofprecusor lesions.-JNCI.-1976.-v.57.- p.1027-1033.

5. Sipponen P. Gastritis is a risk factor for peptic ulcer and gastric cancer.-HP World-wide.-1990.-v.3.-p.l-2.

6. Marshall B.J.,McGechie D.B.,Francis G.J.,Utley P.J. Pyloric Campylobacter serology.-Lancet.-1984.-v.2.-p.281.

7. Morris A..Nicholson G.,Lloyd G. et al. Seroepidemiology of Campylobacter pyloridis.-N.Z.Med. J.-1986.-v.99.-p-657-659.

8. Dwyer B.,Kaldor J.,Tee W.,Raios K. The prevalence of Campylobacter pylori in humanpopulations.- In: Rathbone B.J., Heatley R.V. (eds) Campylobacter pylori andgastroduodenal disease.-Blackwell.-Oxford,1989.-p. 190-196.

9. Berkowicz J.,Lee A. Person to person transmission of Campylobacter pylori.-Lancet.-1987.-v.2.-p.681-682.

10. Kosunen T.U.,Hoeoek J.,Rautelin H.I.,Myllylae G. Age-dependant increase of Campylobacter pylori antibodies in blood donors.- Scand.J.Gastroenterol.-1989.-v.24.-p.110-114.

11. Megraud F., Brassens-Rabbe M.P., Denis F. Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations.- J. Clin. Microbiol.-1989.-v.27.-p.1870-1873.

12. Ramirez Ramos A..Hurtado Munoz O..Rodriguez Ulloa C. et al. Campylobacter pylorico уnivel socio-economico.- Acta Gastroenterol. Latinoam.-1987.-v. 17.-p.35-42.

13. Helicobacter pylori and gastritis in Peruvian patients: relationship to socioeconomic level, ageand sex.- Am. J.Gastroenterol.-1990.-v.85.-p.819-823.

14. Bushkin F.L.,Wickbom G.,DeFord J.W.,Woodward E.R. Postoperative alkaline refluxgastritis.-Surg. Gynecol. Obstet.- 1974.-v. 138.-p.933-939.

15. Siurala M.,Varis K.,Kekki M.,Isokoski M. Epidemiology of gastritis.-In: Proceedings VUIthInternational congress of gastroenterology.-1968.-Prague. Abstract.

16. Ihamaki T.,Saukkonen M..Siurala M. Long-term observation of subjects with normalmucosa and with superficial gastritis. Results of 23-27 years follow-up examination.- Scand.J.Gastroenterol.-1978.-v. 13.-p.771-776.

17. Hovinen E.,Kekki M.,Kuikka S. A theory of the stochastic dynamic model building forchronic progressive disease processes with an application to chronic gastritis.- J. Theor.Biol.-1976.-v.57.-p. 131-152.

18. Siurala M.,Varis K.,Kekki M. New aspects on epidemiology, genetics and dynamics ofchronic gastritis.- Front. Gastrointest. Res.-1980.-V.6.-p.148-166.

19. Varis K.,Ihamaki T.,Kekki M. et al. New data on dynamics and etiopathogenetic backgroundof gastritis and pernicious anemia.-Acta Endoscopica.-1982.-v.12.-p. 163-167.

20. Kimura K. Chronological transition of the fundic-pyloric border determined by stepwise biopsy of the lesser and greater curvature of the stomach.- Gastroenterology.- 1972.- v.63.-p.584-592.

21. Aukee S.,Krohn K. Occurance and progression of gastritis in patients operated on for pepticulcer.-Scand. J.Gastroenterol.- 1972.-V.7.-p.541-546.

22. Saukkonen M.,Sipponen P..Varis K.,Siurala M. Morphological and dynamic behaviour ofgastric mucosa after partial gastrectomy with special reference to the gastroenterostomy area.-Hepatogastroenterol.-1980.-v.27.-p.48-56.

23. Cheli R.,Perasso A.,Giacosa A. Gastritis. A critical review.- Springer.-Berlin, 1987.

24. Varis K.,Ihamaki T.,Harkonen M. et al. Gastric morphology, function and immunology infirst-degree relatives of probands with pernicious anemia and controls.- Scand.J.Gastroenterol.- I979.-v.l4.-p.l29-139.

25. Rauws E.A.J.,Tytgat G.N.J. Campylobacter pylori.-Amsterdam, 1989.

26. Mitchell H.M.,Lee A.,Bohan T.D. Evidence for person-to-person spread of Campylobacterpylori.-In: Rathbone B.J.,Heatley R.V. (eds) Campylobacter pylori and gastroduodenaldisease.- Blackwell.-Oxford, 1989.-p. 197-202.

27. Shames B.,Krajden S.,Fuksa M. et al. Evidence for the occurrance of the same strain of Campylobacter pylori in the stomach and dental plaque.- J. Clin. Microbiol.- 1989.- v.27.-p.2849-2850.

28. Vaira D.,D’Anastasio C.,Holton J. et al. Campylobacter pylori in abattoire wokers: is it azoonosis- Lancet.- 1988,- v.2.- p.725-726.

29. Mitchell H.M.,Lee A.,Carrick J. Increased incidence of Campylobacter pylori infection ingastroenterologists: futher evidence to support person-toperson transmission of C.pylori.-Scand. J.Gastroenterol.-1989.-v.24.-p.396-400.

30. Radin M.J.,Eaton K.A.,Krakowka S. et al. Canine gastritis induced by Helicobacter.- Rev.Esp. Enf. Digest.- 1990,- v.78.- Suppl.l.- p.50.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993