8.2.1. Эндоскопический раздел Сиднейской системы.

Предложенная в 1990 году на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее новая классификация гастритов получила название Сиднейская система. Помимоэтиопатогенетической классификации и гистологического раздела, она в себя включала и эндокопический. В нем были определены те критерии, которыми следует ползоваться эндоскописту при диагностике гастрита и формировании заключения. Прежде всего гастриты предлагается разделить по локализации: гастритантрального отдела, гастрит тела желудка и пангастрит. Затем предлагаются термины для описания изменений слизистой оболочки желудка, они включают всебя: отек, эритему(гиперемию), ранимость слизистой оболочки, экссудат, плоские эрозии, приподнятые эрозии, гиперплазию складок, атрофию складок, видимость сосудистого рисунка, подслизистые кровоизлияния. На основе комбинациитех или иных изменений предлагаются эндоскопические категории гастрита: эри-тематозный/экссудативный, с плоскими эрозиями, с приподнятыми эрозиями,геморрагический, рефлюкс-гастрит, с гиперплазией складок, атрофический. Каквидно, в данной классификации много ннедостатков. Кроме неудачного выделения атрофического гастрита, о чем мы сказали выше, неудачным следует признать и выделение рефлюкс-гастрита. Совершенно очевидно, что он не эквивалентен химически-обусловленному гастриту или гастриту С, поскольку такой гастрит может возникать только в оперированном желудке, а никак не при обычном рефлюксе желчи в желудок (рис. 8.8) (см. Главу 5), поэтому выделение в эндоскопическом разделе рефлюкс-гастрита будет вызывать путанницу. Выделение

отдельно гастритов с плоскими и приподнятыми эрозиями и эритематозно-го/экссудативного в принципе непонятно. Эрозии как правило имеются на гипере-мированной слизистой оболочке, одни эрозии могут сочетаться с другими, геморрагии так же могут наблюдаться вместе с эрозиями и на гиперемированной отечной слизистой оболочке. Очевидно, что эндоскописты столкнутся с большими трудностями, если начнут пользоваться данной классификацией. Положительным качеством эндоскопического раздела Сиднейской системы является сохранение топографического принципа.

Нам кажется, что нужно пользоваться критериями, предложенными в этом разделе, но не пользоваться рекомендованными заключениями, они неудобныеще и потому, что совершенно не связаны с этиопатогенетической классификацией той же Сиднейской системы. Лучше, если эндоскопист будет описывать изменения, указывая их локализацию и пользуясь в заключении терминами: гастриттела желудка, пангастрит, гастрит антрального отдела, пангастрит с приему-щественным поражением антрального отдела и так далее. А где находятся эрозии, сколько их и какие они, где находится гиперемия, насколько она выражена,очаговая она или диффузная,какие и где складки, врач всегда сможет узнать изописания эндоскопической картины.

Возможно, что недостатки эндоскопического раздела связаны с тем, что он предварительно не обсуждался в литературе и впервые появился именно в Сиднее,в то время как у гистологического раздела были неплохие «предшественники»; (например,классификация немецкого общества Патологов) и обсуждение в печати втечение 2-х лет перед конгрессом. Очевидно, что в ближайшем будущем эндоскопический раздел будет усовершенствован или пересмотрен, с целью более полного соответствия классификации хронического гастрита.

8.2.2. Эндоскопическая диагностика НР-ассоциированного хронического гастрита.

HP ассоциированный хронический гастрит характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией, которые проявляются в виде яркой диффузной (рис. 8.1) или пятнистой гиперемии и отека (рис. 8.2). Приему-щественной локализацией этих изменений является антральный отдел. На этом фоне нередко можно увидеть множественные плоские эрозии (рис. 8.3), иногда встречаются и приподнятые («полные»;) эрозии (рис. 8.4). Харктерной особенностью является то, что эрозии локализуются в зоне выраженного воспаления, ихочень редко при HP ассоциированном хроническом гастрите можно встретить втеле желудка и практически никогда они не наблюдаются в фундальном отделе.Если эрозии в основном локализуются в теле желудка, то следует подумать о наличии в таком случае гастрита А+В и попытаться это положение подтвердить.

Выраженность воспалительного и эрозивного процессов прямо зависит от обсе-мененности слизистой оболочки желудка HP (1). В этом исследовании мы изучили состояние слизистой оболочки желудка и ее обсемененность HP. В исследованиебыли включены 400 больных хроническим гастритом, ассоциированным с HP.Всем больным проводилось эндоскопическое обследование с взятием биоптатовиз пилорического канала, препилорической области, антрального отдела, телажелудка и свода желудка. Биоптаты заливали в парафин срезы окрашивали гематоксилин эозином и по Gimenez (2). Активность воспаления оценивали по В. Marshall (3). HP определяли с помощью ,,Campy-test“ и морфологически. Степень об-семененности определили по скорости наступления ферментативной реакции в,,Campy-test“ и по числу микробных тел в поле зрения. Результаты показаны в Таблице 8.1.

Как видно из представленных результатов, наибольшая обсемененность наблюдается в дистальных отделах желудка. Причем активность гастритахорошо коррелирует со степенью обсемененности. Эрозии наблюдаются толькопри высокой и умеренной обсемененности и при активности гастрита 2 и 3 степени. Подавляющее большинство эрозий локализуется в препилорической зоне, тоесть дистальной части антрального отдела. Оказалось, что у 95% больных с НР-ассоциированным хроническим гастритом имеется 2 и 3 степень активности.Таким образом, можно сделать вывод, что этот тип гастрита практически всегда активный.

Наши данные позволяют с большой долей вероятности предполагать наличие HP у больных при эндоскопии у которых выявляется гиперемия и отек пилорического канала (рис. 8.5), выраженная гиперемия антрального отдела в сочетании сэрозивным процессом, особенно когда эрозии множественные.

Тем не менее, диагноз HP-ассоциированного гастрита может быть обоснованным только тогда, когда у больного, кроме имеющихся характерных эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки, будет обнаружена сама бактерия. Различные методы выявления HP будут описаны нами ниже в соответствующем разделе.

8.2.3. Эндоскопическая диагностика аутоиммунного хронического гастрита.

При аутоиммунном хроническом гастрите в отличие от НР-ассоциированного, крайне редко можно увидеть выраженную гиперемию. Наоборот, в данном случае через слизистую хорошо виден сосудистый рисунок и она поэтому выглядитдаже несколько бледнее чем в норме. Часто можно видеть избыток желудочной слизи, что связано, как с увеличением числа слизеобразующих клеток, так и с нарушением эвакуации. Несмотря на то, что пилорус зияет, и содержимое сбрасы-

Таблица 8.1. Эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки различных отделов желудка в зависимости от обсемененности HP.

Активность гастрита (1,2,3 степе-

Число больных

Всего

ни) и наличие эрозий в различных

НР+ + + абс

НР+ + абс

НР+ абс

отделах желудка

ПИЛОРИЧЕСКИЙ КАНАЛ

1 степень

35 (16,2%)

120 (73,1%)

20 (100%)

2 степень

164 (74,5%)

44 (26,8%)

3 степень

17 (7,8%)

эрозии плоские/полные

16/1

эрозии множественные

ПРЕПИЛОРИЧЕСКАЯ ЗОНА

1 степень

16 (7,4%)

86 (52,4%)

18 (90%)

2 степень

104 (48,1%)

48 (29,2)

2 (10%)

3 степень

96 (44,4%)

30 (18,2%)

эрозии плоские/полные

45/51

эрозии множественные

АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

1 степень

63 (29,1%)

100 (60,9%)

16 (80%)

2 степень

66 (30,5%)

61 (37,1%)

1 (5%)

3 степень

24 (11,1%)

3 (1,8%)

эрозии плоские/полные

4/16

эрозии множественные

ТЕЛО ЖЕЛУДКА

1 стелен

26 (12%)

14 (8,5%)

5 (25%)

2 степень

2 (0,9%)

1 (0,6%)

1 (0,5%)

3 степень

эрозии плоские/полные

СВОД ЖЕЛУДКА

1 степень

1 (0,9%)

2 степень

3 степень

эрозии плоские/полные

ИТОГО:

216 (54%)

164 (41%)

20 (5%)

вается в кишку, перистальтика желудка вялая, и слизь «задерживается»; на стенках желудка. Складки в желудке значительно ниже, чем в норме (рис. 8.6), в далеко зашедших случаях, при введении прибора в желудок без инсуффляции, они могут вообще отсутствовать. Антральный отдел желудка при этом типе гастрита не изменен, однако, он иногда, ошибочно расценивается как гиперемированныйна фоне более бледного, чем в норме тела и дна желудка. Это необходимо учитывать. Если, все же, какие-то сомнения имеются, то они будут разъяснены при гистологическом исследовании биоптата. Поскольку для адекватной диагностикинужно брать как минимум два кусочка — один из антрального, другой из фун-дального отдела желудка. Крайне редко при аутоиммунном гастрите можно увидеть эрозии, если они все же есть, то следует взять больше биопсий или применить другие методы для выявления HP. Поскольку вполне возможно в таком случае имеет место сочетание двух типов хронического гастрита — А + В.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993