Эпидемиология

Сведения об эпидемиологии герминогенных опухолей исчерпывающим образом представлены в работах ряда авторов [Dieckman, Pichlmeier, 2004; Garner et al., 2005; Reuter et al., 2005].

Герминогенные опухоли поражают почти исключительно мужчин и почти всегда локализуются в яичке; экстрагонадные опухоли составляют не более 5% от всех новообразований этой группы. В связи с подобной статистикой, клиническая эпидемиология герминогенных опухолей, как правило, сводится к описанию тестикулярных неоплазм.

Опухоли яичка являются относительно редкими новообразваниям: их удельный вес в структуре онкологической заболеваемости у мужчин лишь немногим превышает 1 %. Тем не менее применительно к мужчинам молодого возраста, именно эта разновидность неоплазм является не только наиболее частой онкологической патологией (до 60% от всех новообразований), но и основной причиной онкологической смертности.

За последние 40 лет заболеваемость тестикулярными опухолями почти удвоилась. Наименьшая встречаемость герминогенных новообразований наблюдается в Африке и Азии (менее 1 случая на

100 000 человек в год). В странах Европы и Северной Америки этот показатель составляет 5—7 случаев, а в Скандинавия ежегодная частота новообразований яичка достигает 8-10 первичных диагнозов на 100 000 мужчин.

Одним из наиболее значимых факторов риска является присутствие пренеопластического процесса в яичке. Подобную гистологическую аномалию зачастую называют «карциномой in situ», однако данный термин подвергается ожесточённой критике. Во-первых, в онкологической терминологии недавно появилась тенденция к переименованию карцином in situ в интраэпителиальные неоплазии, чтобы лингвистически подчеркнуть отсутствие полного спектра признаков злокачественности в подобных очагах аномального роста. Во-вторых, термин «карцинома» применим исключительно к эпителиальным опухолям. Герминогенные клетки представляются плюрипотентными, т. е. могут выступать в роли предшественников не только эпителиальных, но и других тканевых ростков. Отражением этого свойства является исключительное гистологическое разнообразие герминогенных опухолей, которые могут содержать в своём составе целый спектр различных высокодифференцированных тканей.

Поэтому в качестве наиболее приемлемого варианта был предложен термин «внутриканальцевая герминогенная неоплазия неклассифицированного типа» (intratubular germ cell neoplasia, unclassified type; IGCNU) [Reuter et al., 2005]. Так или иначе, внутриканальцевая герминогенная неоплазия является типичным морфологическим предшественником инвазивных опухолей, содержит определённый спектр онкоассоциированных мутаций и представляет существенную опасность для пациента в случае последующей малигнизации.

Другим установленным параметров, существенно увеличивающим вероятность возникновения опухолей яичка, является наследственный анамнез, т. е. присутствие герминогенных опухолей у кровных родственников пациента. Тем не менее наследственные неоплазмы составляют относительно небольшую долю от всех тестикулярных новообразований. Механизмы передачи наследственной предрасположенности к опухолям яичка пока не установлены. Предполагается участие нескольких генов, расположенных в различных локусах генома. В отличие от «классических» семейных раков, например синдрома опухолей молочной железы и яичника или синдрома наследственного рака толстой кишки, вертикальная передача риска герминогенных опухолей может происходить не по доминатному, а по рецессивному или полигенному типу наследования [Lutke Holziket al., 2004].

Ещё одним доказанным фактором риска является факт предшествующей герминогенной опухоли. По-видимому, новообразования яичка возникают у определённой, относительно небольшой категории людей, которые характеризуются восприимчивостью к данному заболеванию вследствие воздействия каких-либо экзо- и/или эндогенных факторов. Соответственно, у многих заболевших индивидуумов данная патология может возникать повторно.

Вклад перечисленных выше факторов в формирование риска опухолей яичка вполне очевиден: аналогичная ситуация, а именно ассоциация с пренеопластическими процессами, семейным анамнезом и фактом предшествующего онкологического заболевания того же органа, наблюдается в отношении практически всех видов новообразований. Каковы же специфические факторы риска герминогенных опухолей?

В первую очередь следует отметить неопущение яичка — крип-торхизм. Механизмы этой ассоциации остаются неясными. Предполагается, что сочетание крипторхизма и предрасположенности к опухолям яичка может быть связано с общими этиологическими и патогенетическими факторами, однако не исключается и причинно-следственная связь между анмалиями развития семенников и последующим возникновением опухолей. Сходные ассоциации, а также проблемы интерпретации данных возникают при изучении взаимосвязи между опухолями яичка и бесплодием.

Многочисленные исследования пытались установить взаимосвязь между особенностями беременности у матери и риском герминогенных опухолей у потомства. Не обнаружено убедительных данных, свидетельствующих о влиянии таких очевидно неблагоприятных характеристик, как курение, занятость на вредном производстве, поздний возраст родов, преждевременные роды и т. д. В литературе часто цитируются сведения об ассоциации между повышенной эстрогенной нагрузкой плода in utero и увеличением риска опухолей яичка. Однако подобные наблюдения основываются

исключительно на косвенных оценках гиперэстрогении, незначительны по величине эффекта, отличаются плохой воспроизводимостью, и не могут быть однозначно интерпретированы.

Значительно в большей степени выражена роль особенностей самого индивидуума в формировании риска опухолей яичка. В наибольшей степени это относится к возрасту пациента: в отличие от других опухолей, подавляющая часть новообразований яичка диагностируется в пределах относительно узкого возрастного интервала, а именно между 25 и 35 годами.

Расовый фактор также в значительной мере модулирует вероятность возникновения герминогенных опухолей: у представителей белой расы он примерно в 10 раз выше, чем улиц африканской и азиатской расы. По-видимому, именно расовые различия лежат в основе упоминавшихся выше географических вариаций во встречаемости новообразований яичка. Механистические объяснения расовых особенностей заболеваемости предполагают роль вариаций в гормональном фоне, а также исторически сложившееся неравноправие в социоэконономическом статусе. Первая гипотеза не выдерживает критики, если учесть что темнокожие и азиатские индивидуумы имеют противоположную направленность отличий в гормональных концентрациях по отношению к представителям белой расы.

В пользу поклонников астрологии говорит тот факт, что вероятность возникновения опухолей яичка коррелирует с месяцем рождения, при этом различные исследования указывают на 2-месячные, 4-месячные и 1-годичные циклы пиков заболеваемости.

Избыток андрогенов, будучи фактором увеличения риска рака простаты, снижает вероятность возникновения опухолей яичка. Напротив, различные расстройства, ассоциированные с признаками бисексуальности, втом числе с гиперэстрогенией, предрасполагают к развитию тестикулярных неоплазм. В качестве наиболее характерного примера можно привести синдром Кляйнфельтера, при котором отмечается увеличенная копийность Х-хромосомы, т. е. вместо нормального кариотипа XY выявляются кариотипы XXY, XXXY или XXXXY. Синдром Кляйнфельтера в наибольшей степени ассоциирован с экстрагонадной локализацией герминогенных опухолей [Schmoll, 2002]. Некоторые исследования указывают на благоприятную роль позднего полового созревания. Высокий рост считается фактором риска герминогенных опухолей, в то время как избыточный вес не оказывает никакого влияния на данный показатель.

Роль особенностей питания в этиопатогенезе герминогенных опухолей остаётся неясной, однако на одну интересную тенденцию следует обратить внимание: по-видимому, риск новообразований яичка увеличивается при регулярном потреблении молочных продуктов. Примечательно, что значительное присутствие в рационе молока, масла, сыра и т. д. способствует возникновению не только герминогенных неоплазм, но и новообразований молочной железы, яичников, простаты. Следует обратить внимание на тот факт, что заболеваемость всеми перечисленными типами опухолей за последнее время существенно выросла; не исключено, что определённый вклад в это неблагоприятное явление внесло заметное увеличение потребления молочных продуктов, наблюдаемое в развитых странах после Второй мировой войны. Наиболее рациональным объяснением канцерогенного действия молочных продуктов представляется пролиферативный эффект на органы репродуктивной системы, связанный с присутствием в молоке эстрогенов. Таким образом, объективные наблюдения эпидемиологов не подтверждают свидетельствующее среди обывателей представление о том, что избыток молочных продуктов полезен для здоровья.

Многочисленные исследования попытались сопоставить заболеваемость опухолями яичка у людей, занятых в различных производствах. Не выявлено ассоциации между тестикулярными новообразованиями и контактом с диметилформамидом, соединениями азота, веществами сельскохозяйственного назначения, дымом и т. д. Курение не увеличивает риск герминогенных опухолей, однако следует помнить, что тестикулярные новообразования возникают в относительно молодом возрасте, т.е. задолго до накопления критической дозы канцерогенов табачного дыма.

Молекулярная онкология, клинические аспекты, Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон