Эпидемиология НЛ

Описательная эпидемиология. Наиболее характерной особенностью эпидемиологии НЛ в западных странах и в России в последние годы является значительный рост заболеваемости, который пока не находит исчерпывающего объяснения [Vose et al., 2002]. Так, например, в Англии увеличение числа случаев НЛ с 1971 г. было самым высоким среди всех видов злокачественных новообразований, за исключением рака плевры и меланом у мужчин [Swerdlow et al., 2003]. В США частота НЛ составляла 10,2 случаев на 100 000 населения в 1970 г. и возросла до 18,5 случаев к 1990 г.

Многие факторы, не относящиеся к этиологическим, такие как изменение классификации НЛ, повышение точности гистологической диагностики, более широкое применение иммуногистохимичес-ких методик, а также, возможно, изменение принципов регистрации заболеваемости, могли оказать определеное влияние на статистику, но они недостаточны для объяснения ситуации в целом [Swerdlow et al., 2003].

Смертность от НЛ также увеличилась, особенно в группе пожилых пациентов, чего, однако, не отмечается среди детей и взрослых молодого возраста. Как показывают данные популяционных регистров, 5-летняя выживаемость стала значительно улучшаться с 1960 года. Недавно опубликованные сводки свидетельствуют о 55% 5-летней выживаемости в США в отношении НЛ, диагноз которых был поставлен в 1992—1998 гг. Этот же показатель в Европе составил 49%. Наиболее высокие показатели 5-летней выживаемости отмечаются в детском возрасте, они достигают в настоящее время 74% в Европе и 72% в США [Jaffe et al., 2001; Pastore et al., 2001].

Однако эти положительные тенденции перекрываются резким возрастанием часла случаев НЛ в регионах с высоким уровнем ВИЧ-инфицированности. Например, в Сан-Франциско уровень заболеваемости НЛ среди мужчин в возрасте от 20 до 55 лет вырос с

1982 года по 1990 год в восемь раз; он начал понижаться только в 1995 году, вскоре после внедрения активной антивирусной терапии [Clarke, Glaser, 2002]. Примечательно, это недавнее снижение коснулось только случаев НЛ, связанных с ВИЧ-инфекцией, в то время как спонтанная заболеваемость НЛ оставалась стабильной и даже возрастала.

Распространенность НЛ имеет достаточно четкие географические особенности. Так, среди детей наивысший уровень НЛ регистрируется в Египте, Кувейте и Португалии, а лимфома Беркитта наиболее широко представлена в Уганде и Нигерии. Существенно, что во всех географических регионах наблюдается преобладание заболевания у мужчин по сравнению с женщинами.

Этиологическая эпидемиология. Известны различные этиологические факторы, влияющие на заболеваемость НЛ, однако их вклад весьма незначителен, за исключением случаев, связанных с ВИЧ-инфекцией. Тем не менее принято считать, что иммунодефицитные состояния разной природы могут выступать в качестве безусловного фактора риска при НЛ. Известно, что НЛ является наиболее частым видом опухолей у лиц, страдающих атаксией-телеангиэктазией или синдромом Висконт — Олдриджа, а также у детей с Х-ассоциирован-ным лимфопролиферативным синдромом [Voseetal.,2002]. Вирус Эпштейна — Барр (EBV) может выступать в качестве важного фактора риска, наряду с другими этиологическими причинами НЛ, особенно в случае лимфомы Беркитта. Кроме того, дефекты реакций иммунитета, такие как дисбаланс выработки цитокинов, а также генетические нарушения реарранжировки иммуноглобулинов Т-клеточных рецепторов в ходе лимфопоэза, вносят свой вклад в развитие НЛ. Однако эти врожденные иммунодефицитные состояния встречаются редко и слабо объясняют наблюдающееся в мире постоянное возрастание заболеваемости НЛ.

Пациентов, подвергавшихся иммунодепрессивной терапии в связи с трансплантацией костного мозга или других органов, отличает увеличение риска НЛ в 30—50 раз. Подобный эффект связан как с разбалансировкой пролиферации лимфоцитов, так и с активацией латентной EBV-инфекции. У ВИЧ-инфицированных людей заболеваемость НЛ в 100 раз превышает таковую в общей популяции [Beral et

al., 1991]. Наиболее часто у этих пациентов встречаются НЛ В-кле-точной природы, преимущественно крупноклеточные лимфомы и лимфомы Беркитта.

Некоторые другие инфекции также могут служить факторами повышенного риска НЛ; это касается лимфоцитарного вируса типа I (HTLV-I), Helicobacter pylori и, возможно, вируса гепатита С. HTLV-I относится к группе ретровирусов и имеет эпидемическое распространение в южной Японии и странах Карибского бассейна. Инфицирование в детстве тесно коррелирует с развитием Т-клеточного лейкоза и лимфомы в более позднем возрасте [Cleghometal., 1995]. Хроническое инфицирование Н. pylori связано с 6-кратным увеличением риска так называемой MALT-лимфомы [Wotherspoon, 1998]. Получены также данные об ассоциации гепатита С с некоторыми В-клеточными лимфомами. Однако, результаты эпидемиологических исследований неоднозначны, и работы, в которых отмечается положительная корреляция между гепатитом С и типом НЛ, чередуются с публикациями, где такой связи не обнаружено [Vose et al., 2002].

Избыточный риск НЛ отмечается также среди лиц, страдающих ревматоидным артритом и красной волчанкой.

Изучение истории заболеваемости среди близких родственников пациентов позволяет сделать заключение о 2-3-кратном возрастании риска при семейной агрегации случаев НЛ [Linet and Pottern, 1992]. Данное явление может быть связано с наследуемыми особенностями иммунной системы, а также зависеть от повышенной генетической восприимчивости к действию канцерогенных факторов окружающей среды. В ряде работ показано, что существует взаимосвязь между уровнем риска НЛ и воздействием на организм пестицидов и гербицидов в процессе производственной деятельности [Dich et al., 1997]. В этом контексте вызывают интерес работы, направленные на изучение полиморфизма ферментов, отвечающих за активацию и инактивации канцерогенов. В частности, цитохром CYP1A1 занимает ключевую позицию на путях активации полициклических углеводородов; установлена взаимосвязь между генотипом данного фермента и предрасположенностью к НЛ у детей [Infante-Rivard et al., 1999].

Особую группу лиц с повышенным риском НЛ составляют пациенты с лимфогрануломатозом. Риск возрастает в зависимости от того, получали ли они химиотерапию или радиотерапию, или применялись оба вида лечения. Предполагается, что причиной высокой заболеваемости НЛ при лимфоме Ходжкина являются серьёзные нарушения работы иммунитета. Увеличение частоты НЛ отмечается также у женщин, получавших лечение по поводу рака яичника [Swerdlow et al., 2000]. При изучении групп индивидуумов, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения и электромагнитных полей, не установлено повышеннго риска НЛ. Имеются данные, что развитию НЛ может способствовать избыточное ультрафиолетовое излучение.

На основании изложенного можно предположить, что повышенный риск НЛ связан с иммунодефицитом и хронической антигенной стимуляцией. Тем не менее большинство случаев возникновения НЛ не представляется возможным объяснить воздействием тех или иных этиологических факторов.

Молекулярная онкология, клинические аспекты, Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон