Глава 4

Эпидемиология хронического гастрита

4.1. Распространенность хронического гастрита.

При написании этой главы перед нами встала довольно сложная задача. Как видно из предыдущего раздела, в настоящее время хронические гастриты совершенно четко делятся этиопатогенетически и, очевидно, что эпидемиологические показатели по каждому типу гастрита будут разные. С другой стороны до последнеговремени эпидемиологические исследования проводились согласно старым классификациям, либо по гистологическим характеристикам гастритов, и этот материал представляет собой большую ценность, поскольку наблюдения за больнымипроводились иногда в течении десятилетий. Поэтому при изложении данной главы мы будем пользоваться новыми данными, полученными в последние годы, апри отсутствии таковых по отдельным вопросам, будем использовать результаты более ранних исследований.

Гастрит является широко распростараненным заболеванием. В этом нас убеждают результаты первых эпидемиологических исследований относительно гастрита в популяции, которые проводились более 20 лет назад. Безусловно, и ранее эти вопросы изучались во многих странах, но их объективность была невысока,поскольку использовался операционный, а не биопсийный материал. Согласноданному исследованию, хронический гастрит был обнаружен у 53% всех обследованных, а у 28% лиц с гастритом он был атрофическим (1). Спустя 10 лет уже стали придавать значение не только наличию или отсутствию гастрита и степени атрофии, но и локализации гастритических изменений в желудке. Так, обследовавслучайно выбранных лиц в возрасте от 16 до 69 лет обнаружили,что гастрит фун-дального отдела встречается у 45% обследованных, в том числе у 39% — поверхностный, у 29% — атрофический (2). Антральный гастрит встречался значительно чаще фундального, причем при антральном гастрите в 32% случаев имеласьнормальная структура слизистой оболочки фундального отдела, а изолированный фундальный гастрит встречался только у 10%. Нормальная же слизистая какв антральном, так и в фундальном отделе наблюдалась только у 22% обследованных. Не было обнаружено какой либо значимой корреляции между полом больных и фундальным или антральным гастритом.

Известно, что распространенность хронического гастрита зависит от расовой принадлежности, места проживания людей и их возраста, однако, эта зависимость была не столь ясной в работах прошлых лет. Так, в частности, обследуягруппы людей в Италии и Венгрии с примерно одинаковыми климатическими ус

ловиями, оказалось, что нормальная слизистая оболочка желудка была обнаружена у 52% итальянцев и только у 27% венгров. Частота распространения поверхностного гастрита в обеих группах статистически достоверно не различалась, однако атрофический гастрит наблюдался у 22% итальянцев и у 37% венгров, акишечная метаплазия у 11 % и у 24% соответственно (3). Еще более впечатляющиерезультаты были получены в Колумбии, где в одной из провинций страны частота хронического гастрита среди лиц старше 45 лет составляла 75%, а в двух других провинциях, в той же возрастной группе, всего 50% (4). Таким образом, из результатов этих исследований и им подобных, видно, что хронический гастрит широко распространен, и имеются значительные вариации этого показателя в зависимости от «географических факторов»;. Вопрос о влиянии расы на частоту выявления хронического гастрита сложный. Данные одних исследований позволяютсудить о возможном влиянии расы на эти показатели, другие же напротив опровергают такую зависимость.

Если пользоваться современной классификацией хронических гастритов, то, естественно, показатели распространенности его в целом останутся прежними, ноесли попытаться проанализировать этот показатель по типам хронического гастрита, то картина получится более сложной.

Аутоиммунный хронический гастрит (тип А) является заболеванием достаточно редким, об этом говорит его удельный вес в структуре хронических гастритов, он занимает всего 9% из всех атрофических форм гастритов, обнаруженных в европейской популяции (5). Сочетанные формы, т.е. хронический гастрит А + В занимает даже более высокое место — 12%. Во всяком случае, даже при учете сочетанной формы, доля аутоиммунного гастрита не велика. Отмечена его связь сдругими аутоиммунными заболеваниями, такими как хронический тиреоидит, тиреотоксикоз, первичный гипопаратиреоз, подчеркивая тем самым скрытую, возможно генетическую общность этих заболеваний. Аутомиммунный хроническийгастрит встречается в основном в двух возрастных группах: людей пожилых и удетей. Половых различий распространенности этого типа гастрита обнаруженоне было. Довольно большое число случаев заболевания протекает в скрытой субклинической форме, диагностируется как правило при эндоскопическом исследовании, если же учитывать случаи с манифестной пернициозной анемией, то тогдараспространенность этого типа гастрита будет еще меньшей.

Хеликобактер пилори ассоциированный хронический гастрит (тип В или бактериальный) составляет подавляющее большинство всех существующих сегодня типов хронического гастрита. Суммируя все имеющиеся на сегодняшний день данные, можно заключить, что он занимает от 75% до 85% в структуре хронических гастритов. Большинство эпидемиологических показателей по этому типу хронического гастрита связано не с поражением слизистой оболочки, а с инфекционным

агентом — Хеликобактер пилори. Собственно говоря эпидемиология этой инфекции и является эпидемиологией хронического гастрита типа В.

Сегодня уже известно, что данная инфекция широко распространена, заболеваемость в разных странах различна, но нет ни одной страны в мире, где бы она не обнаруживалась. Существуют и интересные возрастные и половые закономерности. Так, по серологическим исследованиям общей популяции, среди детей 11%мальчиков и 5% девочек имеют в крови антитела к HP, 23% взрослых мужчин и5% женщин в возрасте до 30 лет также имеют в крови антитела к HP, а мужчиныи женщины старше 30 лет 29% и 25%, соответственно (6). В целом без учета возраста в общей популяции частота инфицированных лиц составляет 36% (7). Еслиже учитывать группу только старше сорока лет, то по мнению большинства исследователей, частота выявления антител составляет более 50% (8). В целомможно сказать, что такие показатели весьма характерны для хронической, длительно персистирующей инфекции, источником которой является зараженный человек. На это указывают и повышение доли инфицированных с возрастом и большая распространенность инфекции в замкнутых коллективах, таких как армейские подразделения, дома интернаты, лечебницы для душевнобольных (9). Возрастные особенности хорошо иллюстрируются при исследовании случайно выбранных проб крови доноров, так антитела к HP класса IgG обнаруживались в10% проб у доноров в возрасте от 18 до 25 лет, но этот показатель достигал 60%в группе доноров в возрасте от 56 до 65 лет (10). Как видно из представленныхвыше данных, имеется тенденция к возрастанию числа инфицированных лиц свозрастом, причем как мужчин, так и женщин. Вообще, чем выше возраст обследуемой группы, тем меньше различий между группой мужчин и женщин в инфицировании, и только в молодом или детском возрасте исследователи указываютна статистически достоверные различия. Это экстраполируется в эпидемиологиюассоциированных с HP заболеваний: и хроническим гастритом и язвенной болезнью мужчины молодого и среднего возраста страдают значительно чаще женщин, напротив, после 60-65 лет эти различия исчезают, еще раз подтверждаясвязь этих заболеваний с инфекцией эпидемиологически.

Как и для многих инфекций, для HP-инфекции прослеживаются явные расовые различия. Так, для коренных жителей Франции частота обнаружения антител вкрови доноров составляет 36,7% в возрасте 60 лет, то среди жителей Вьетнама,Алжира и других стран Африки этот показатель составлял 80-90% (11). Интересно, что среди детей инфицированными были единицы, как во Франции, так и воВьетнаме, в то же время среди детей в Африке была обнаружена очень высокаяинфицированность. Ряд исследователей полагает, что имеет место не расовая, асоциально-экономическая связь с ростом показателя инфицированности, т.е. последняя обусловлена не столько расой или национальностью людей, сколько бо-

лее низким уровнем гигиены у населения той или иной страны. В целом этот вопрос исследован не полностью, поскольку в большинстве исследований допускалась методическая ошибка, — скажем в высокоразвитой стране обследовали коренных жителей и эмигрантов, и по большинству исследований у эмигрантов ин-фицированность была выше, однако, не учитывалось, какой срок эти эмигранты живут в данной стране, и не изучалось были ли они инфицированы в момент въезда в страну. Поэтому по данным таких исследований трудно судить, какой фактор доминирует — расовый или социально-экономический. Еще сложнее оценивать данные, которые получаются при обследовании лиц одной расы, но разногосоциально-экономического положения. Приведем пример Колумбии, в одном исследовании утверждается, что социально-экономические различия не влияют напоказатели инфицированности HP (12), в другом утверждается, что инфицированное™ у мужчин не зависит от социально-экономических условий, а женщины изсоциально более низких слоев и дети инфицируются значительно чаще и раньше,чем из более социально высоких (13). Аналогичные сложности в оценке этого явления имеются и по другим странам, поэтому мы не приводим в этом разделессылок на ту или иную литературу, поскольку считаем, что в настоящее времяслишком мало объективного и сопоставимого материала для того, чтобы иметьвозможность его обсуждать. Имеются довольно обширные исследования, которые приводят данные в пользу расового фактора инфицированное™ HP, обнаружившие у австралийских аборигенов, жителей островов полинезии и микронезиивысокую инфицированность HP, но в данном случае не следует забывать, что втакой ситуации может действовать фактор «замкнутого коллектива»;, который,как мы указали выше, действует независимо от прочих факторов, потому что указанные народности пока еще живут в условиях родовой или племенной общины.

О распространенности хронического гастрита типа А + В мы уже писали выше. Заметим лишь, что это сочетание двух типов хронического гастрита, так же является редким заболеванием, поскольку зависит от распространенности хронического гастрита типа А. Подробных сведений о распространенности такого типа гастрита по различным странам пока не получено, но, очевидно, что неожиданныхоткрытий в этом вопросе сделано не будет.

Химически обусловленный хронический гастрит (тип С) имеет ряд эпидемиологических особенностей. Прежде всего это заболевание обусловлено искусственно созданными условиями, т.е. резекций желудка и поэтому распространенность егозависит от частоты резекций желудка в том или ином регионе, от вида резекциии безусловно от качества ее выполнения, так, даже если условия выполнения операции были идеальными, то такой хронический гастрит возникает в среднем у35% оперированных больных (14). И хотя конкретных данных в литературе поканет, вероятно, что выраженность гастрита зависит не только от самого рефлюк-

I ca, но и от состояния слизистом оболочки желудка до оперативного вмешатель-I ства. Естественно о половых или географических особенностях распространен-I ности данного хронического гастрита при отсутствии данных говорить просто не 1 имеет смысла.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993