РОЗДІЛ VI

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ СИНДРОМІВ У РАННЬОМУ НЕОНАТАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ_

Гіпербілірубінемія

Гіпербілірубінемія — підвищення рівня непрямого і/або прямого білірубіну в плазмі крові, що клінічно виявляється жовтяницею. Протягом першого тижня життя жовтяниця відзначається в 65 % новонароджених. У більшості дітей вона є фізіологічною (див. розд. IV).

Ознаками патологічного процесу є: 1) час виникнення і клінічний перебіг жовтяниці: наявність при народженні або з першого дня життя; тривалість у доношених більше 7-10 дн, у недоношених — понад 10-14 дн; хвилеподібний перебіг; 2) виразність гіпербілірубінемії: непрямий білірубін у пуповинній крові більше 60 мкмоль/л, на початку 2-ї доби життя — 171 мкмоль/л, у будь-яку добу життя — 205-222 мкмоль/л; приріст непрямого білірубіну більше 5 мкмоль/(л-год) або 85 мкмоль/ (л-добу); рівень прямого білірубіну понад 25 мкмоль/л.

Клініко-лабораторна класифікація

неонатальних жовтяниць

(М. П. Шабалов, 1995)

І. Жовтяниці з непрямою гіпербілірубінемією

1. Гемолітичні анемії: а) гемолітичн а хвороба новонароджених; б) спадкові мембранопатії, гемоглобінопатії та еритроцитарні ферментопатії; набуті (інфекційні, лікарські, мікроангіопатичні).

2. Поліцитемія.

3. Гематоми і синдром заковтнутої крові.

4. Діти від матерів із цукровим діабетом.

5. Спадкові: а) дефекти кліренсу білірубіну; б) симптоматичні при гіпотиреозі та інших ендокринопатіях, галак-тоземїї, фруктоземії й інших аномаліях обміну речовин.

6. Знижене виведення білірубіну з кишечнику та підвищена кишково-печінкова циркуляція білірубіну (жовтяниці від материнського молока, при пілоростенозі, меко-ніальному ілеусі, непрохідності кишечнику).

II. Жовтяниці з прямою гіпербілірубінемією (із домінуванням у сироватці крові білірубіндиглюкуроніду), але з калом звичайного забарвлення

1. Гепатити (вірусні, бактеріальні, паразитарні, грибкові, токсичні).

2. Спадкові аномалії обміну речовин (галактоземія, фрук-тоземія, тирозинемія, синдром Дубіна — Джонса, Ротора, Бейлера, глікогенова хвороба IV типу, кістофіб-роз, хвороби накопичення).

III. Жовтяниці з прямою гіпербілірубінемією і з різного ступеня виразності знебарвленим калом (холестатичні жовтяниці )

1. Повна внутрішньопечінкова атрезія жовчних шляхів (без або з гепатитом): а) нормальні позапечінкові жовчні шляхи; б) гіпоплазія позапечінкових жовчних шляхів; в) повна позапечінкова атрезія жовчних шляхів.

2. Повна атрезія позапечінкових жовчних шляхів: а) нормальна кількість внутрішньопечінкових жовчних шляхів; б) знижена кількість внутрішньопечінкових жовчних шляхів.

3. Гіпоплазія позапечінкових жовчовивідних шляхів: а) нормальна кількість внутрішньопечінкових жовчних шляхів; б) знижена кількість внутрішньопечінкових жовчних шляхів.

4. Гепатит без аномалій жовчовивідних шляхів.

5. Синдром згущення жовчі («жовчна пробка»), холеліті-аз.

6. Кіста жовчної протоки або стискання ззовні жовчовивідних шляхів.

7. Муковісцидоз і дефіцит альфа-1-антитрипсину.

Гемолітичні анемії (підвищена продукція білірубіну) характеризуються збільшенням блідості на фоні жовтяниці, найчастіше — спленомегалією, незміненим забарвленням калу, світлою сечею. Лабораторно виявляються непряма гіпербіліру-бінемія й анемія, ретикулоцитоз.

Для правильного визначення діагнозу спадкових жовтяниць із підвищеною продукцією білірубіну: еритроцитарних мембра-нопатій (мікросфероцитоз, еліптоцитоз тощо), дефіциту еритроцитарних ензимів (глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа, піруваткіна-за), гемоглобінопатій (серпоподібноклітинна анемія, таласемія й ін.) — має значення сімейний анамнез, наявність у батьків, дітей або інших родичів спадкових захворювань, жовтяниць. Для виявлення спадкових гемолітичних анемій дуже важливо провести мікроскопічне дослідження еритроцитів, визначити їх розміри, осмотичну резистентність, тип гемоглобіну, а також рівень ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа й ін.).

Наявність захворювань у матері під час вагітності (інфекції, цукровий діабет), а також застосування медикаментів під час вагітності та пологів (нітрофуранові, антималярійні препарати, саліцилати, окситоцин) і при годуванні грудьми (сульфаніламіди, налідоксова кислота, бісептол, парацетамол, фенацетин, стероїдні гормони, вікасол, анальгін) може стати причиною підвищеного гемолізу еритроцитів новонародженого.

Пологова травма, кефалогематома, внутрішньочерепний крововилив і гематоми внутрішніх органів, екхімози можуть бути причиною жовтяниці, пов’язаної з розсмоктуванням крововиливів, тому що при розпаді 1 г гемоглобіну утворюється 34 мг непрямого білірубіну (при фізіологічній жовтяниці у здорового новонародженого в середньому за добу утворюється 8,5 мг/кг непрямого білірубіну).

Поліцитемія (гематокрит більше 0,65, гемоглобін вище 220 г/л), що виникає при фето-фетальній, материнсько-фетальній трансфузії, пізній перев’язці пуповини, у дітей зі ЗВУР і від матерів із цукровим діабетом, призводить до розвитку непрямої гіпербілірубінемії.

Наявність у матері резус-негативної приналежності або 1(0) групи крові при резус-позитивній приналежності крові у дитини або А(ІІ), В(ІІІ) груп дає підставу вважати, що причиною жовтяниці є ГХН. При визначенні діагнозу ГХН за резус-фактором може допомогти проба Кумбса (пряма — у дитини, непряма — у матері).

Жовтяниці внаслідок порушення функції гепатоцитів (знижений кліренс білірубіну), як правило, перебігають без анемії, спленомегалїї, ретикулоцитозу й інших ознак гемолізу. При цих жовтяницях не змінюється забарвлення сечі і випорожнень, не збільшується печінка. Спадкові кон’югаційні жовтяниці: синдроми Жільбера, Кріглера — Наджара, Люцея — Дріскола, а також «жовтяниця від материнського молока» та жовтяниця при пілоростенозі характеризуються непрямою гіпербілірубіне-мією, гцо пояснюють зниженням активності ферменту глюку-ронілтрансферази.

Знижений печінковий кліренс білірубіну і непряма гіпербілі-рубінемія спостерігаються у недоношених дітей, у дітей при повному парентеральному харчуванні та гіпотиреозі.

Непряма гіпербілірубінемія будь-якої етіології (підвищений гемоліз або порушення кон’югації) небезпечна в зв’язку з токсичним впливом на мозок новонародженого (особливо в перші дні життя). Передусім токсична дія на мозок визначається рівнем непрямого білірубіну в крові. Факторами ризику реалізації ней-ротоксичності некон’югованого білірубіну та розвитку біліру-біновоі енцефалопатії є: 1) збільшення проникності гематоен-цефалічного бар’єру (гіперосмолярність, гіперглікемія, респіраторний ацидоз, внутрішньочерепні крововиливи, нейроінфекції, артеріальна гіпертензія); 2) підвищення чутливості нейронів до токсичної дії непрямого білірубіну (недоношеність, тяжка асфіксія, гіпотермія, голодування, гіпоглікемія, анемія); 3) зниження здатності альбуміну міцно зв’язувати непрямий білірубін (недоношеність, гіпоальбумінемія, ацидоз, гіпоксія, інфекції); 4) конкурентне зв’язування з альбуміном (алкоголь, фуросемід, індометацин, саліцилати, оксацилін, метицилін, цефалотин, цефаперазон, дифенін, діазепам, підвищений рівень неестери-фікованих жирних кислот).

Клінічна картина білірубінової енцефалопатії розвивається на 3-6-ту добу життя, характерна білірубінова інтоксикація (млявість, м’язова гіпотонія, адинамія, монотонне лементування, зригування та блювання). Клініка проявів ядерної жовтяниці (необоротні зміни із забарвленням ядер мозку): спас-тичність, ригідність м’язів потилиці, періодичне збудження, тремор, судоми, симптом Грефе, припинення дихання, брадикардія, летаргія, підвищення температури.

Спадкові синдроми Дубіна — Джонса і Ротора супроводжуються збільшенням кон’югованого білірубіну через пору

шення екскреції цієї фракції з гепатоциту, характеризуються збільшенням розмірів печінки, темним забарвленням сечі.

При гепатитах гіпербілірубінемія звичайно має змішаний характер (підвищується і некон’югований білірубін і білірубін-диглюкуронід). На користь інфекційного генезу жовтяниці свідчать гепато- і спленомегалія, зміни навколо пупкової ранки, порушення загального стану, прояви інфекційного токсикозу, запальні зміни в крові, гіпокоагуляція, висока активність гепато специфічних ферментів (амінотрансфераз, глутаматде-гідрогенази, сорбітдегідрогенази, урокінази й ін.), а також специфічні тести, що підтверджують наявність внутрішньоутроб-них інфекцій.

Обструктивні (механічні) жовтяниці частіше спостерігаються при атрезіях внутрішньо- або позапечінкових жовчовивідних шляхів або при холестазі різноманітної етіології.

Обструкція жовчних шляхів (атрезії різних рівнів і розпов-сюдженості), як правило, є наслідком перенесеного внутрішньо-утробно гепатиту, а в деяких випадках — ембріотоксичної дії на 4-8-му тижнях внутрішньоутробного розвитку.

Новонароджені схильні до холестазу через незрілість екскреторної функції печінки зі зниженим транспортом і синтезом жовчних кислот, переважанням їхніх холестатичних фракцій (тау-рохолінова кислота). Надлишкова кількість непрямого білірубіну в крові (синдром «згущення жовчі» при ГХН), парентеральне харчування (особливо у недоношених дітей), зневоднення, порушення обміну речовин, гормональні розлади (у тому числі внаслідок лікування матері під час вагітності естрогенами й андрогенами), інфекції також можуть призвести до холестазу.

Механічні жовтяниці клінічно виявляються зеленуватим, сірувато-зеленуватим забарвленням шкірних покривів, темним кольором сечі, знебарвленим, ахолічним калом. Збільшення печінки є більш виразним при позапечінковому холестазі. Під час внутрішньопечінкової атрезії печінка збільшується повільно.

Зниження або припинення відтікання жовчі (холестаз) призводить до підвищення в плазмі рівня прямого білірубіну. При біохімічному дослідженні в крові може виявлятися низький рівень факторів протромбінового комплексу, високий рівень лужної фосфатази. Для диференційної діагностики обструктивних жовтяниць слід провести ультразвукове дослідження печінки, у деяких випадках — операційну холангіографію, через-шкірну біопсію печінки тощо.

Лікування непрямої гіпербілірубінемїї (будь-якої етіології) можна проводити консервативним і оперативним шляхом.

Консервативну терапію починають при більш низьких показниках білірубіну, ніж оперативну. Після оперативного лікування обов’язково проводять консервативну терапію.

Фототерапія — це опромінення дитини джерелом блакитного денного світла. Механізм дії фототерапії пов’язаний із фо-тоокисленням непрямого білірубіну з утворенням білівердину, дипіролів або монопіролів, що є водорозчинними і виводяться з організму з сечею і калом, а також із конфігураційними і структурними змінами молекули непрямого білірубіну з утворенням водорозчинних ізомерів. Фототерапію починають у перші 24-28 год життя за показаннями: у доношених і функціонально зрілих недоношених дітей при рівні непрямого білірубіну в сироватці крові 170-205 мкмоль/л, у дітей із масою тіла 1000-1500 г — 85-136 мкмоль/л, у новонароджених із масою тіла менше 1000 г — 51 мкмоль/л. Фототерапію можна проводити без перерви протягом доби (перерву роблять тільки для проведення необхідних маніпуляцій) або з перервами на 1-2 год через кожні 4-5 год; потрібно захищати очі новонародженого і статеві органи у хлопчиків.

Ускладнення і побічні ефекти фототерапії: 1) невідчутні втрати води, що можуть призвести до дегідратації новонародженого; 2) діарея і зелені випорожнення, що пов’язане з виділенням через кишечник фотометаболітів непрямого білірубіну; 3) висипання на шкірі; 4) транзиторний дефіцит рибофлавіну;

5) бронзове забарвлення шкіри у дітей із високим прямим білірубіном і захворюваннями печінки; 6) гемоліз через фотосенсибілізацію еритроцитів; 7) тромбоцитопенія, пов’язана з підвищеним руйнуванням тромбоцитів.

Тривалість фототерапії визначається темпами зниження рівня непрямого білірубіну. Ефективність лікування підвищується при одночасному проведенні інфузійної терапії, тому що при цьому стимулюється діурез і прискорюється виведення водорозчинних фотометаболітів непрямого білірубіну. Об’єм рідини (5-10%-й розчин глюкози), що вводять у першу добу життя, становить 50 60 мл/кг, далі щодня об’єм збільшують на 20 мл/кг. Наприкінці 5-го дня він дорівнює близько 150 мл/кг. Починаючи з 4-ї доби життя від зазначеної кількості рідини вираховують об’єм ентерального годування. Після другої доби життя на кожні 100 мл розчину глюкози потрібно дода

вати 1 мл 10%-го розчину кальцію глюконату, 2 ммоль натрію (13 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) і 1 ммоль калію (1 мл 7,5%-го розчину калію хлориду). Альбумін або плазму слід вводити лише при гіпопротеїнемії.

Очисна клізма в перші 2 год життя сповільнює підйом непрямого білірубіну. Адсорбція непрямого білірубіну в кишечнику здійснюється холестираміном, активованим вугіллям, ен-теросгелем. Прискорення моторики кишечнику, його спорожнення і жовчогінного ефекту досягають ентеральним введенням 12,5%-го розчину магнію сульфату, алохолу, сорбіту.

Фенобарбітал (5-10 мг/(кг-добу)), зиксорин (10 мг/(кг-добу)) активують монооксигеназну і глюкуронідазну системи печінки, що допомагає утворенню білірубіндиглюкуроніду.

Оперативне лікування. Операція замінного переливання крові (ЗПК), гемосорбція і плазмаферез є хірургічними методами лікування непрямої гіпербілірубінемії.

Абсолютним показанням до хірургічних методів лікування є гіпербілірубінемія понад 342 мкмоль/л, щогодинне збільшення цього показника на 6 мкмоль/год, у пуповинній крові рівень білірубіну — 60 мкмоль/л, а рівень гемоглобіну — менше 140 г/л, наявність жовтяниці з народження або в перші 5 год життя, збільшення печінки і селезінки. Проводити ЗПК при більш низьких показниках білірубіну потрібно в таких випадках: маса тіла менше 1500 г, асфіксія або гіпоксія, гіпопротеїнемія менше 50 г/л, гіпоглікемія (глюкоза менттте 2,2 ммоль/л), наявність інфекцій (особливо нейроінфекцій) (рис. 10).

Для ЗПК застосовують кров тієї ж групи і резусу, що у дитини, якщо гіпербілірубінемія не пов’язана з ГХН; одногрупну ре-зус-негативну кров при резус-конфлікті; при АВО-конфлікті переливають кров 0(1) групи, що збігається за резус-фактором з кров’ю дитини або еритроцитарну масу 0(1) групи, суспендовану в плазмі АВ(ІУ) групи або в альбуміні. Кров має бути заготовлена не більш 72 год тому. Об’єм крові для ЗПК — 170 200 мл/кг; при АВО-конфлікті можливе часткове ЗПК (300 400 мл).

Операцію ЗПК проводять, звичайно, через пупковий катетер: чергують повільне (3-4 мл/хв) виведення 10 20 мл крові дитини і повільне введення аналогічної порції донорської крові. Всю операцію потрібно провести не менттте ніж за 2 год. Вводять крові на 50 мл більше, ніж виводять. На кожні 100 мл введеної крові вводять 1 мл 10%-го розчину кальцію глюконату. У першій і останній порції крові досліджують рівень білірубі-

Рис. 10. Діаграма Полачека для визначення показань до ЗПК та фототерапії за концентрацією некон’югованого білірубіну

ну і його фракції, також контролюють рівень глюкози крові й проводять аналіз сечі.

Ускладнення ЗПК: інфекційні (бактеріемія, гепатит, цито-мегаловірусна інфекція, малярія, сифіліс, ВІЛ-інфекція); судинні (тромбози, тромбоемболії, повітряна емболія, артеріо-спазм нижніх кінцівок, перфорація судин); серцевий (гостра серцева недостатність, аритмія внаслідок гіперкаліємїї, гіпо-кальціємії або надлишку цитрату); геморагічні (надмірна ге-паринізація, тромбоцитопенія); електролітні порушення (гіперкаліємія, гіпокальціємія); метаболічні (гіпоглікемія, ацидоз); трансфузійні (гарячка, внутрішньосудинний гемоліз, гостра ниркова недостатність, шок); некротизуючий ентероколіт (через ішемію); зниження дози введених до ЗПК препаратів.

При операції ЗПК слід суворо дотримуватися правил асептики й антисептики, після операції на 3-4 дн призначають антибактеріальну терапію.

При «жовтяниці від материнського молока» доцільно припинити годування молоком матері на 48-72 год. Якщо при цьому рівень непрямого білірубіну знизиться на 85 мкмль/л і більше, то можна вважати діагностичний тест позитивним.

Надалі потрібно утриматися від годування грудьми протягом 4-6 дн, потім його можна відновити — жовтяниця не виникає.

Немає єдиної схеми лікування прямої гіпербілірубінемїї. Хірургічне лікування показане при позапечінковій атрезії жовчних шляхів, кишковій непрохідності, меконіальному ілеусі. При неповному, транзиторному холестазі показане застосування холекінетиків (сорбіт, магнію сульфат), спазмолітиків (но-шпа). Призначення холестираміну протипоказане при стійкому холестазі. При повному парентеральному харчуванні призначаються жиророзчинні вітаміни. Хворим на гепатити потрібно проводити етіотропну та патогенетичну терапію.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000