ІМУНОДЕПРЕСИВНІ ЗАСОБИ

Сьогодні дедалі більшу увагу приділяють препаратам, які чинять імунодепресивний вплив. Значну кількість імунодепресивних препаратів пропонують на розгляд і для застосування в клінічній практиці не лише під час пересадження органів і тканин, а й з метою лікування різних аутоімунних захворювань.

У 50-ті роки імуносупресивні препарати були представлені насамперед азатіоприном і кортикостероїдами.

Азатіоприн (імуран). Після введення в організм азатіоприн перетворюється на 6-меркаптопурин і надалі — на 6-тіоінозин-монофосфат. Препарати азатіоприну здатні інгібувати різні ферментні системи, включаючи перетворення центрального інозинмоно-фосфату на аденозинмонофосфат. 6-Меркаптопурин пригнічує проліферацію лімфощних клітин переважно за рахунок зниження рівня аденозину.

Азатіоприн — порівняно неспецифічний інгібітор клітинної проліферації і його ефект поширюється не лише на лімфоцити, а й на інші клітини, що проліферують. Це призводить до появи побічних явищ, зокрема в разі дії препарату на кістковий мозок і печінку. Варто враховувати, що потенційно азатіоприн спричинює мутагенний ефект і може індукувати хромосомні ушкодження.

Застосовують у трансплантолош в добовій дозі 2—3 мг/кг.

Кортикостероїди. Основний ефект кортикостероїдів, у тому числі синтетичних, — протизапальний.

У 60-ті роки до них приєднались антилімфоцитарна сироватка й антитимоцитарний імуноглобулін. Надалі, у 70-ті роки, відбувся справжній прорив, коли було запропоновано перші препарати другого покоління імуносупресорів — циклоспорин тощо.

Циклоспорин (Сандімун, Сандімун Неорал) було запропоновано як імунодепресивний препарат у 1982 р. Є циклічним ендекапептидом. Механізм дії циклоспорину надзвичайно цікавий. З’ясувалося, що в клітинах є білок — циклофілін, із яким специфічно зв’язується циклоспорин, що потрапив в організм. Комплекс, що утворився — і іиклоспорин із циклофіліном — діє на кальцинейрин-кальмодулііювий комплекс, блокуючи фосфорилювання транскрипції гена Ш-2. Отже,

42-6-1765

658

можна стверджувати, що в механізмі дії циклоспорину основним є пригнічення продукції ІЛ-2 Т-лімфоцитами-хелперами. Цей ефект циклоспорину пояснює той факт, що препарат не руйнує імунні клітини, а лише пригнічує продукцію ІЛ-2. Подібний механізм дії дав змогу застосовувати циклоспорин не лише під час пересадження органів, а й для лікування аутоімунної патології.

Нову форму циклоспорину А — Сандімун Неорал — отримано за новою мікроемульсійною технологією. Вона має поліпшені характеристики всмоктування і кращу фармакокінетику. У разі призначення цього препарату хворим треба враховувати, що циклоспорин А має нейро-, нефро- і гепатотоксичні властивості.

У 90-ті роки було запропоновано широку групу імунодепресивних засобів третього покоління. Перелічимо деякі з них.

У 1985 р. було описано імунодепресивні властивості циклічного макроліду, виділеного з мікроорганізмів (Streptomyces tsukubaensis) у Японії, який одержав назву такролімус, або FK-506. Препарат, що випускають в Японії, діючою речовиною якого є FK-506, називають програф. За механізмом дії FK-506 подібний до циклоспорину.

Було встановлено, що в лімфоїдних клітинах, зокрема в Т-лімфо-цитах-хелперах, присутній ще один варіант білка імунофіліну — ФКБП-12. Цей білок специфічно внутрішньоклітинно зв’язується з FK-506. Комплекс, що утворився (FK-506 + ФКБП-12), блокує фосфорилювання цитоплазматичного компонента, необхідного для транскрипції гена ІЛ-2. Але в цьому разі комплекс FK-506 + ФКБП-12 впливає на комплекс кальцинейрин—кальмодулін. Такий механізм, як зазначалося, характерний і для циклоспорину А. У механізмі дії як циклоспорину, так і FK-506 передбачено також їхній вплив не лише на продукцію ІЛ-2, а й на пригнічення інших «ранніх» генів активації Т-клітин, які контролюють продукцію таких цито-кінів, як, наприклад, ІЛ-3, ГМ-КСФ, ПНФ-а, у-ІНФ тощо. FK-506 рекомендують застосовувати під час пересадження органів.

Токсичність FK-506 приблизно така сама, як і циклоспорину А. тобто, описано його нефро- і нейротоксичність, вплив на печінку, ,і також на метаболізм глюкози.

Рапаміцин — циклічний макролід з імунодепресивними власти востями, виділений з мікроорганізму Streptomyces hydroscopius. У 1989 р. було запропоновано для лікування в разі реакції відторгне ним пересадженого органа. За механізмом дії близький до FK-506, тобто, специфічно прикріплюється до білка із загальною назвою імунофілін. наявного в лімфоцитах. Однак, на противагу FK-506, що з’єднується і ФКБП-12, рапаміцин сполучається з ФКБП-25. Це має принципове

значення, оскільки FK-506, з’єднуючись із ФКБП-12, впливає на кальцинейрин-кальмодуліновий комплекс, а рапаміцин, з’єднуючись із ФКБП-25, — на наступний етап активації Т-клітин — з’єднання ІЛ-2 з відповідним рецептором. Це, у свою чергу, призводить до пригнічення сигналу трансдукції, що індукується під час з’єднання цитокіну з його рецепторами, і таким чином відбувається пригнічення клітинного циклу розвитку на етапі Gl-фази. Експериментальні й клінічні дані виявили дуже широкий спектр впливу рапаміцину на імунну відповідь, опосередковану Т- і В-лімфоцитами. Було доведено, що рапаміцин здатний пригнічувати in vivo реакцію відторгнення. Відзначено також, що рапаміцин не має нефротоксичних властивостей.

Мікофенолату мофетил (cellcept). За структурою відносять до ефірів мікофенолової кислоти. Під час введення в організм перетворюється на мікофенолову кислоту, що є специфічним інгібітором інозинмоно-фосфатдегідрогенази — ключового ферменту в de novo шляху утворення пуринів. Мікофенолова кислота — один із найдавніших цвілевих антиметаболітів, виділених із пеніцилінів. Було встановлено, що лімфоцити надзвичайно залежні від цього шляху синтезу пуринів, і та обставина, що мікофенолату мофетил обриває цей шлях, проявляється в специфічній його дії на лімфоцити у вигляді анти-проліферативного ефекту. Існує дві ізоформи інозинмонофосфат-дегідрогенази: ізоформа 2 переважно експресується в лімфоцитах і моноцитах і чутливіша до дії мікофенолату мофетилу, тому його ефект вираженіший щодо цих клітин. Ізоформа 1 є головною ізоформою в нейтрофілах, але дія препарату на них менш виражена.

Крім того, має значення той факт, що утворена з мікофенолату мофетилу мікофенолова кислота пригнічує перехід фукози і манози в глікопротеїни, що є основою селектинів. Останні як молекули адгезії відповідальні за прикріплення лімфоцитів до ендотелію і сприяють наступній трансміграції лімфоцитів в екстравазальний простір. В експериментальних дослідженнях було виявлено дуже широкі спектри дії мікофенолату мофетилу на реакції, опосередковані Г- і В-лімфоцитами. Дослідження, проведені в клініці, показали, що препарат чинить ефективний профілактичний вплив, який пригнічує гостру реакцію відторгнення. Крім того, використання цього препарату в комплексі з іншими імунодепресивними засобами сприяє тому, що гострі кризи відторгнення, які важко піддаються купіруванню, перебігають легше.

Мізорибін (брединін) — виділений із культуральної рідини I upenicillum brefeldianum. За структурою — нуклеозид імідазол. У 1984 р. в Японії було зареєстровано як препарат для лікування кризів відторгнення пересадженої нирки.

660

За механізмом дії мізорибін відносять до інгібіторів інозин-монофосфатдегідрогенази, тобто, його дія подібна до дії мікофенолату мофетилу, однак селективний вплив на лімфоцити виражений набагато слабше. Як і азатіоприн, мізорибін є потенційним мутагеном і може спричинювати хромосомні порушення. Цілком імовірно, шо це пов’язано з пригніченням системи репарації ДНК.

Натрію бреквінар — синтетичний антиметаболіт. За структурою — флюороізоквінолін, а за механізмом дії — інгібітор дегідрооротат-дегідрогенази, шо є ключовим ферментом de novo шляху синтезу піримідинів. Блокуючи синтез уридинмонофосфату, препарат перешкоджає утворенню уридину і цитидину, необхідних для синтезу РНК і ДНК. З цим пов’язаний антипроліферативний ефект бреквінару на лімфоцити. Однак ця дія неселективна. Бреквінар здатний впливати і на інші тканини, які проліферують (кістковий мозок, кишковий епітелій тощо), що зумовлює його побічний ефект. Зокрема, він може спричинювати тромбоцитопенію. Проведені експериментальні клінічні дослідження виявили його здатність інгібувати реакцію, опосередковану Т- і В-лімфоцитами. Відзначено також його вплив на відторгнення трансплантата in vivo. Препарат має виражену протипухлинну активність.

Дезоксиспергуалін (спермідин) — природний продукт Bacillus lactosporus. За структурою він є гуанідиновим аналогом поліаміду за назвою «Спермідин». Механізм дії цього препарату поки не з’ясовано. Передбачається, шо він зв’язується з внутрішньоклітинними білками, зокрема білками теплового шоку HSP70 і HSP90. Під впливом дезоксиспергуаліну пригнічується дозрівання Т- і В-лімфоцитів, макрофагів, порушується презентація антигенів АПК. В експериментальних дослідженнях показано вплив дезокси спергуаліну на Т- і В-лімфоцити, на відторгнення трансплантата, на гуморальну і клітинну відповідь in vivo. Під час дослідження препарату встановлено, шо за його допомогою можна зупинити стероїдрезистентну реакцію відторгнення. В Європі проведено дослідження із застосування дезоксиспергуаліну під час лікування таких аутоімунних захворювань, як розсіяний склероз, РА. Препарат добре переносимий хворими.

Лефлюномід — синтетичний імунодепресивний препарат, що є дериватом ізоксазолу. Механізм дії полягає в здатності при гнічувати фосфорилювання тирозину за рахунок інгібування двох лімфоцитепецифічних кіназ 156. Однак зауважують, шо прямип механізм дії цього препарату остаточно ще не встановлено. Віоло гічний механізм дії може бути подібний до такої рапаміципу Експериментальні дані свідчать про те, що лефлюномід має широкий

спектр дії на Т- і В-лімфоцити і здатність запобігати розвитку аутоімунних захворювань і відторгненню трансплантату. Проведено певні клінічні випробування дії препарату на розвиток РА.

Під час приймання цього препарату не спостерігають вираженої побічної дії. Пригнічення лефлюномідом фосфорилювання тирозину призводить до гальмування передавання сигналу, сприйнятого рецепторами до ІЛ-2, усередину клітини.

Необхідно зазначити можливість комбінування описаних препаратів з урахуванням їхнього механізму дії. Так, наприклад, цикло-спорин і FK-506 за механізмом дії практично ідентичні, тому їхні комбінації недоцільні; можна обмежитися застосуванням якогось одного з них. Рапаміцин має своєрідний механізм дії на лімфо-кінову відповідь. З урахуванням нюансів його механізмів дії можна припустити, що він буде посилювати імунодепресивний ефект циклоспорину або FK-506.

Наступні чотири препарати — азатіоприн, мікофенолату мофетил, мізорибін і бреквінар — можна віднести до інгібіторів синтезу ДНК, пуринових або піримідинових основ. Азатіоприн з усіх згаданих препаратів є найменш селективним і найбільш токсичним, тому можна припустити, що в майбутньому його застосування буде замінено іншими препаратами цієї групи. Мізорибін, який справляє мутагенний ефект, буде найменш імовірним кандидатом на заміну азатіоприну. Швидше вибір буде зроблено між мікофенолатом мофетилу та бреквінаром. Унаслідок того, що дія бреквінару є не настільки лімфоцитепецифічною і супроводжується вираженішим побічним ефектом, ніж мікофенолату мофетилу, то останній, цілком імовірно, в майбутньому набуде широкого застосування, особливо з огляду на його здатність пригнічувати експресію молекул адгезії.

Біологічні імунодепресивні препарати. У середині 70-х років на ринку імунодепресивних препаратів з’явилася значна кількість ноліклональних антитіл до Т-клітин, тимоцитів і Т-клітинних ліній або до пулу лімфоцитів, що містять Т- і В-клітини. Ці препарати було отримано шляхом імунізації або кролів, або коней за допомогою лімфоїдних клітин. Для імунодепресивної терапії широко застосовували АЛС (антилімфоцитарну сироватку), особливо її глобуліни — АЛГ. У центрах трансплантації на Заході використовують АТГ — антитимоцитарний глобулін. Позитивні результати при лікуванні гострих кризів відторгнення зумовлені комплементзалежною цито-пітичною дією антитимоцитарних антитіл на Т-лімфоцити реципієнта.

На сьогодні запропоновано цілу низку біологічних імунодепресивних препаратів. До них належать тимоглобін і лімфоглобін (Pasteur-

662

Mepilux), АЛГ-Міннесота (отриманий у Міннесотському університеті), А ТГ-Стендфорд (отриманий у Стендфордському університеті), пресимун (Behring-Hoechst), АТГ-фрезеніус (Fresenius).

Численні експериментальні та клінічні дослідження показали, що ці препарати дають виражений імуносупресивний ефект як in vitro, так і in vivo. Після введення цих препаратів у периферійній крові реєстрували різке зменшення кількості клітин, насамперед Т-лімфоцитів. Механізм дії поліклональних антитіл пов’язували:

1) із руйнуванням клітин-мішеней під впливом антитіл; 2) із нейтралізацією клітинних функцій, «осліпленням лімфоцитів» під впливом антитіл.

Дозування. Дози біологічних препаратів різняться широким діапазоном імунодепресивної дії. На підставі численних досліджень для кролячих поліклональних біологічних препаратів прийнято фіксовану дозу 1—10 мг/кг, а для конячих поліклональних антитіл — 10—20 мг/кг. Водночас імунодепресивний ефект препаратів надзвичайно індивідуальний, тому вважають, що після їхнього введення необхідно проводити моніторинг кількості лімфоцитів. На думку більшості авторів, зниження кількості СЮЗ+-лімфоцитів до 10 % фонового рівня клітин перед уведенням препарату буде ідеальним.

З 80-х років у клінічну практику почали впроваджувати біологічні препарати, отримані на основі моноклональних антитіл. Одним із перших був ОКТ-3 — моноклональні антитіла до CD3-структури ТАГРР.

У механізмі дії препарату розрізняють два моменти: 1) цитотоксичний ефект, що призводить до різкого зменшення кількості СОЗ+-Т-лімфоцитів; 2) блокувальний ефект, пов’язаний із блокадою СОЗ-структури ТАГРР і порушенням унаслідок цього трансдукції сигналу під час розпізнавання донорських антигенів. ОКТ-3 — один із найпоширеніших біологічних препаратів на основі моноклональних антитіл, що набув широкого застосування в клініч ній практиці. Після першої ін’єкції препарату в периферійній кроїв різке зменшення кількості Т-лімфоцитів відзначають буквально протягом перших 30—60 хв. Воно пов’язане не лише зі зміною вміс ту Т-лімфоцитів, а й з іншими ефектами, зокрема перерозподілом Т-клітин. Більше того, зменшення кількості СОЗ+-клітин не t комплементзалежним, а залучаються й інші можливі механізми, наприклад посилення фагоцитозу після опсонізації Т-лімфоаиіів за допомогою моноклональних антитіл. Описано також посилення апоптозу Т-лімфоцитів після введення ОКТ-3-антитіл. Препараї широко використовують не лише під час пересадження органів, и и у клініці аутоімунних захворювань.

До препаратів на основі моноклональних антитіл, які сьогодні активно вивчають в експериментальних і клінічних дослідженнях, можна віднести антитіла до ТАГРР, антитіла до рецептора ІЛ-2 і. антитіла до адгезивних молекул.

Побічні явища.

1. Сенсибілізація внаслідок чужорідності моноклональних антитіл, що може знижувати ефект подібних препаратів.

2. У деяких випадках — розвиток неконтрольованої імунної супресії, що може призвести до появи інфекційних ускладнень. Особливо це можливо в разі комбінування біологічних імунодепре-сивних препаратів з хімічними.

3. У разі введення ОКТ-3, тобто препаратів проти СОЗ-структури антигенрозпізнавального рецептора, може спостерігатися активація Т-лімфоцитів.

Симулект (Novartis) — стерильний ліофілізований порошок для внутрішньовенних введень та ін’єкцій. Специфічний імунодепресант, що є моноклональними антитілами до а-ланцюгів рецептора до ІЛ-2 (CD25), що експресується на Т-лімфоцитах у відповідь на антигенну стимуляцію. Таким чином, ІЛ-2 не може зв’язатися з рецептором через його блокаду, і проліферація Т-клітин не відбувається.

Блокада рецептора до ІЛ-2 гарантована в разі концентрації активної речовини препарату в сироватці крові понад 0,2 мкг/мл.

Показання. Ефективний при трансплантації як засіб профілактики реакції відторгнення. Апробований під час пересадження нирки в комплексній імунодепресивній терапії разом із цикло-спорином і глюкокортикоїдами.

Дозування. Стандартна загальна доза — 40 мг, вводять у два прийоми по 20 мг. Перші 20 мг — за 2 год до трансплантації, наступні — через 4 дні після неї. У разі розвитку реакції відторгнення другу дозу не вводять.

Сумарна доза симулекту, за спостереженнями, варіює від 15 до 150 мг. Відповідно до експериментальних даних, препарат зв’язується тільки з лімфоцитами і макрофагами/моноцитами. In vitro мутагенного ефекту не виявлено.

Немає даних про призначення дітям віком до 2 років.

Препарат безпечний, нетоксичний.

Побічні явища. Можуть спостерігатися інфекції сечовивідних шляхів, закреп, нудота, набряки, анемія, головний біль, і іперкаліємія.

Симулект рідко застосовують з азатіоприном, у комбінації з імунодепресантами можлива надмірна імунодепресія.

Зрештою варто коротко визначити основні механізми, що є мішенями під час впливу застосовуваних сьогодні імунодепресивних препаратів:

1. Пригнічення кальцієвого обміну, що призводить до порушення продукції ІЛ-2 Т-клітинами, — циклоспорин, FK-506 (такролімус).

2. Пригнічення синтезу нуклеотидів, зниження мітозу і кло-нальної експансії, що розвивається селективно в лімфоцитах під впливом мікофенолату мофетилу або неселективно під впливом азатіоприну.

3. Пригнічення функції ТАГРР — моноклональні анти-СОЗ-антитіла.

4. Порушення передачі сигналу від ІЛ-2 в ядро клітини за рахунок пригнічення рапаміцином його зв’язування з рецепторами до ІЛ-2.

5. Множинний механізм впливу, характерний для глюкокорти-коїдів і поліклональних антилімфоцитарних глобулінів.

6. Адгезивні молекули — інтегрини і селектини, гліколізація яких може бути пригнічена під впливом мікофенолату мофетилу.

7. Тирозинкінази, що асоціюються, наприклад, із ТАГРР або з цитокінами, або з іншими рецепторами, можуть бути пригнічені, зокрема лефлюномідом.

Необхідно пам’ятати, що для будь-якого імунодепресивного агента характерні три типи ефектів, які необхідно враховувати клініцисту, що застосовує в своїй роботі імунодепресивні препарати:

1) імунодепресивна дія, тобто той терапевтичний ефект, що намагаються одержати, призначаючи хворому той або інший препарат;

2) неімунна токсичність препарату, зумовлена його хімічною структурою (наприклад, нефротоксичність циклоспорину або FK-506). Цей тип впливу препаратів необхідно враховувати під час тривалого призначення підтримувальної імунодепресивної терапії як після трансплантації, так і при аутоімунній патології;

3) неадекватне пригнічення імунної відповіді, що сприяє розвитку вторинного імунодефіциту, і, як наслідок, спричинює інфекційні ускладнення або пухлини.

Як резюме наводимо табл. 62, що містить коротку інформацію про сучасні імунодепресивні препарати.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік