5.1. ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

Наркоз, якого досягають вдиханням парів летких загальних анестетиків або наркотичних газів, називається інгаляційним. При введенні в легені парів або газів через маску наркоз називають масковим, безпосередньо в легені: через назофарин-геальну трубку — назофарннг еа льним, через інтубацїйну трубку — інтубацій-ним, безпосередньо у трахею — ендотра-хеальним, в головні бронхи — ендоброн-хіальним. За особливими показаннями можна проводити наркоз через трахеостому.

Інгаляційний наркоз є найпоширенішим видом загальної анестезії. Його основною перевагою є легка керованість.

Швидкість уведення в наркоз, його безпека і швидкість пробудження при використанні різних засобів для Інгаляційного наркозу неоднакові: залежать від особливостей їх поглинання і розподілу в організмі.

Глибина наркозу визначається вмістом загального анестетика у клітинах центральної нервової системи і перебуває у прямій залежності від Його напруженості у крові. Якщо напруженість загального анестетика в крові швидко досягає належного рівня, то тривалість уведення в наркоз є мінімальною, а якщо повільно — більшою. Водночас напруження загального анестетика у крові є пропорційним Його розчинності. За високої розчинності у крові (коефіцієнт розподілу кров/газ високий) відбувається повільне підвищення напруженості газу і тривалість уведення в наркоз збільшується (табл. 6). За низької розчин

ності тривалість уведення в наркоз зменшується. Цим пояснюється швидке введення у наркоз циклопропаном, коефіцієнт розподілу якого у крові низький (0,42), і повільне — ефіром для наркозу й ме-токсифлураном, коефіцієнт розподілу яких високий (12 — 15 і 10—13 відповідно).

Швидкість насичення загальним анестетиком крові й тканин залежить від його альвеолярної концентрації, яка визначається концентрацією, створюваною наркозним апаратом, вентиляцією легень і легеневим кровотоком. У здорових легенях оболонка альвеол не є перешкодою для дифузії інгаляційного анестетика, тому парціальний тиск його в альвеолах і напруження в артеріальній крові однакові.

Зміни легеневої вентиляції істотно впливають на альвеолярну концентрацію засобу для інгаляційного наркозу. Збільшення її на фоні стабільного ХОС призводить до підвищення парціального тиску анестетика в легеневих альвеолах. При застосуванні діазоту оксиду, циклопропа-

Таблиця 6. Коефіцієнта розподілу засобів для інгаляційного наркозу та їх МАК

Засіб для інгаляційного

Коефіцієнт

розподілу

МАК об. частка.

наркозу

Кров/газ

Масло/газ

%

Циклопропан

0,42

11.2

9,2

Діазоту оксид

0,47

1,4

101

Фторотан

2,36

224

0,76

Еифлуран

1,9

1,7

Ізофлуран Ефір для нар-

1,4

1.2

козу

12-15

50-65

1,92

Метоксифлуран

10-13

825

0,17

Виш загальної анестезії 77

ну і малорозчинних у воді інгаляційних анестетиків значна різниця їх концентрації в альвеолах і крові спостерігається тільки протягом перших хвилин уведення. Збільшення легеневої вентиляції не впливає на неї. Різниця між добре розчинними у крові ефіром, фторотаном, енфлураном в альвеолах і крові залишається значною тривалий час. Раптове збільшення вентиляції (наприклад, переведення хворого із самостійного дихання на ШВЛ) викликає підвищення концентрації анестетика в легеневих альвеолах і крові, а отже, різке поглиблення наркозу. Під час наркозу ефіром збільшення вентиляції легень від 2 до 8 л/хв спричинює підвищення його в альвеолах утричі, фторотаном — удвічі.

Швидкість настання наркозу залежить від кровотоку в легенях, який визначається головним чином ХОС. Збільшення кровотоку супроводжується швидким видаленням анестетика з альвеол і зниженням його напруженості в крові, що зумовлює зменшення глибини наркозу. Чим більша розчинність анестетика в крові, тим виразнішим є вплив зміни ХОС на його альвеолярну концентрацію, а отже, і на напруженість у крові. Зменшення ХОС із 18 до 2 л/хв під час наркозу фторотаном або ефіром зумовлює збільшення альвеолярної концентрації їх у 2 — 3 рази. Певного мірою на напруженість анестетика у крові впливають зміни співвідношення вентиляції легень до їхнього кровотоку. Порушення вентиляції окремих відділів легені (наприклад, обтурація головного бронха) за збереженого кровотоку в них спричинюється до того, що частина крові не насичується загальним анестетиком, його напруженість знижується, а тривалість уведення в наркоз збільшується.

Швидкість настання наркозу залежить від розчинності загального анестетика в крові, а наркотична сила препарату здебільшого залежить від його здатності розчинятися в жирах. Засоби для інгаляційного наркозу за їх розчинністю в жирах (від більшої до меншої), а також за наркотичною силою мають таку послідовність: трихлоретилен, метоксифлуран, хлороформ, фторотан, циклопропан, діазо-

ту оксид. Об’єктивним показником наркотичної сили загального анестетика є його мінімальна альвеолярна концентрація (МАК), за якої у 50 % хворих не виникає реакція на больові подразнення.

5.1.1. НАРКОЗ ЕФІРОМ

Ефір для наркозу — етиловий або діетиловий ефір — прозора рідина зі специфічним різким запахом. Відносна густина — 0,714 г/л, температура кипіння +34,6 *С; 1 мл рідкого ефіру утворює 230 мл пари. Пара ефіру спалахує за температури 184 *С, у суміші з киснем, повітрям І діа-зоту оксидом вибухає. Під впливом світла, повітря і тепла ефір розкладається, тому його зберігають у герметично закритих флаконах із темного скла.

Валив на організм. Ефір для наркозу має місцеву подразнювальну дію, особливо па слизову оболонку дихальних шляхів (кашель, ларингоспазм), викликає гіперемію і відчуття холоду, оскільки ШВИДКО випаровується.

Ефір для наркозу є досить сильною анестезуючою речовиною (об’ємна частка МАК 1,92 %). Має велику наркотичну широту — стадія аналгезії настає при концентрації у крові 0,2—0,4 г/л, а передозування — 1,8—2 г/л. При вдиханні пари ефіру для наркозу за об. частки 3—5 % через 10—15 хв досягають стадії аналгезії; 7—10 % — через 15—20 хв настає І рівень хірургічної стадії наркозу; 10—15 % — вже через 20—30 хв глибина наркозу досягає стадії ІІІ2—ІІІ3.

Клінічні особливості наркозу ефіром — див. с. 78. Ефір для наркозу має стимулюючий вплив на симпатоадренало-ву систему (підвищення функції серця), хоча, як і інші загальні анестетики, має пряму депресивну дію на міокард. Пригнічення функції серця настає тільки під час глибокого наркозу (табл. 7).

Артеріальний тиск у І і II стадіях наркозу підвищується, у стадії ІІІ| — ІІІ2 нормалізується і в стадії Шз знижується. Останнє пов’язано спочатку зі зниженням тонусу скелетних і гладких м’язів, а в подальшому — зі зменшенням ХОС.

78 /p>

Таблиця 7. Особливості фармако динаміки аасобів для інгаляційного наркозу

Фармакологічні параметри

Значения фармакологічних параметрів

Ефір для наркозу

Енфлуран

(стран)

Фторотан

Ізофлуран

(форая)

Метокси-

флуран

Діазоту

оксид

Цикло

пропан

Час уведення в наркоз, хв

15-20

5-6

5-7

3-5

15-20

3-S

3-5

Час пробудження, хв

15-20

3-4

5-10

5-7

15-20

3-4

5-6

Збудження

Подразнення слизових обо-

+++

+

+

+

+

+

лонок дихальних шляхів

++

+

+

Блювання

++

+

Вплив на дихання

Ті

Ті

іі

Ті

і

і

Вплив на функцію серця

Ті

і

іі

Ті

іі

Ті

Небезпека аритмій серця

+

++

+

Нефротоксична дія

+

+

*+

Гепатотоксична дія

+

++

+

ч

Розслаблення м’язів

+

++

++

++

+

+

Акальгетичний ефект Займистість, вибухо-

++

++

+++

++

+

небезпечність Дія на симпатичну

++

++

нервову систему

ТТ

іі

т

тт

т

п

Головні клінічні ознаки

Розши-

Знижен-

Знижен-

Taxi-

Знижен-

Розши-

Аритмія

передозування засобу для наркозу

рення

зіниць

ня AT

ня AT

кар дія

ня AT

рення

зіниць

серця

Примітка. Дія препарату: <+) — помірна; <++) — виразна; (+++) — різка; (-) — не діє; t — посилення; ТТ — різке посилення; і — зниження; і4- — різке зниження; Ті — посилення, потім зниження.

Ефір для наркозу стимулює дихання, підвищує секрецію слинних і бронхіальних залоз, знижує тонус бронхів, пригнічує перистальтику кишок, особливо тонкої кишки, однак стійкий парез при цьому розвивається рідко. Внаслідок подразного впливу на шлунок і кишки під час уведення в наркоз і в післяопераційний період часто спостерігається нудота і блювання, Ефір для наркозу не має виразного негативного впливу на печінку. Короткочасне зниження її функції швидко нормалізується. Гіперглікемія пов’язана з підвищенням функції симпатоадреналової системи, а також глікогенолізу в печінці.

Ефір спричинює незначне зменшення об’єму плазми крові, розвивається її згущення з відносним підвищенням рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і помірним лейкоцитозом. При цьому знижується

діурез, на рівень якого впливають також спазм судин нирок і збільшення секреції вазопресину. Після наркозу діурез відновлюється.

Скоротливість матки пригнічується тільки в період глибокого наркозу.

Показання. Ефір для моиопаркозу використовують рідко. Інколи його поєднують Із діазоту оксидом. Для комбінованого ендотрахеального наркозу ефір використовують як основний анестетик при операціях на шлунку і кишках, в ортопедії тощо.

Пр отипоказання; наявність у хворого гострого запального захворювання дихальних шляхів і легень, міастенія, а також операція, яка потребує використання електрокоагуляції.

Методик* проведення. Наркоз ефіром зазвичай проводять за допомогою наркоз

Види загальної анестезії 79

ного апарата, найчастіше за напівзакритим контуром. Пари ефіру інгалюють разом із киснем. Перед наркозом протягом 2—3 хв хворий дихає через маску чистим киснем. Після цього вмикають дозиметр ефірниці на об. частку 1 —2 % і хворий протягом 3—4 хв звикає до запаху ефіру. Поступово подачу ефіру збільшують до об. частки 10 — 20 %. Якщо починається збудження, припиняти подачу ефіру не слід. Маску знімають на короткий час лише у разі виникнення блювання. Після видалення блювотних мас наркоз продовжують.

При ендотрахеальному способі наркозу ефір починають уводити лише після іиту-бації трахеї і поступово збільшують його концентрацію до об. частки не більш як 10%. Після досягнення стадії наркозу ПІ|—1ІІ2 об. частку знижують до 5—8 %. За 10—30 хв до кінця операції інгаляцію ефіру припиняють.

Позитивні властивості: 1) велика терапевтична широта за порівняло малої токсичності; 2) відсутність прнгнічу-вального впливу на гемодннаміку і функцію паренхіматозних органів; 3) бронхо-розширювальний ефект і стимуляція дихання в концентраціях, що забезпечують загальну анестезію при більшості оперативних втручань; 4) виразний аналгетичний ефект і здатність викликати достатню м’язову релаксацію; 5) можливість використання повітря замість кисню.

Недоліки: 1) подразнювальний вплив на слизові оболонки дихальних шляхів; 2) неприємний запах; 3) вибухонебез-печність; 4) тривале введення у наркоз із періодом збудження; 5) нудота і блювання під час уведення в наркоз і в післяопераційний період; 6) тривалий період пробудження.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.