10.2. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГЕМОДИНАМІКИ У КЛІНІЦІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Дослідження центрального венозного тиску (ЦВТ) і тиску в легеневій артерії

дає змогу оцінити приплив крові до серця і його здатність перекачувати цю кров до судинного русла.

Техніка визначення. Катетер, уведений у центральну вену, під’еднуготь до флеботонометра або до системи для переливання Інфузішшх розчинів, установивши нульову позначку на рівні серед-ньої пахвової лінії хворого, який перебуває у горизонтальному положенні (мал. 75). Коливання розчину у трубці манометра або у системі для інфузії, синхронне з фазами дихання, свідчить про урівноваження тиску у трубці й у центральній вені. Нормальні значення ЦВТ б —10 см вод. ст.

У клінічній практиці особливої уваги набуває зниження ЦВТ до 0 і зростання понад 15 см вод. ст. У першому випадку можливий дефіцит ОЦК або колапс, у другому — слабкість правого шлуночка серця, переповнення рідиною внаслідок інфузійпої терапії, збільшення внутріш-ньогрудного тиску, утруднення відтоку від правого шлуночка (тромбоемболія легеневої артерії). Більш інформативні й точні дані отримують у разі зміни тиску в легеневій артерії.

Для вимірювання тиску у правих відділах серця та легеневій артерії використовують спеціальний катетер Свана— Гаица з балончиком на кінці, що, підхоплений потоком крові, сприяє просуванню катетера.

Трансвенозиу катетеризацію катетером Свана— Гаица проводять під контролем ЕКГ і тиску в порожнинах серця через один із каналів катетера (мал. 76). Тиск у пра

вому передсерді становить у середньому б мм рт. ст., у правому шлуночку — від ЗО до 5 мм рт. ст., у легеневій артерії — 20 — 25 мм рт. ст. Тиск заклинювання вимірюється після заклинювання балончика в одній Із гілок легеневої артерії. Після заклинювання балончика реєструють кінцевий діастолічний тиск у лівому передсерді (шлуночку) серця, що у нормі становить менше 12 мм рт. ст.

Для визначення хвилинного об’єму серця застосовують метод Фіка. В основі цього методу лежить припущення, що загальна кількість кисню, спожитого організмом за 1 хв, дорівнює зниженню вмісту кисню у хвилинному об’ємі венозної крові. Точність методу підтверджує отримання змішаної венозної крові із правого шлуночка або легеневої артерії.

Для визначення ХОС запропоновано також методи розведення різних барвників (синька Еваиса, кардіогрин), альбуміну, міченого І131. При цьому об’єм крові, що пройшла через серце за певний відрізок часу, визначається за кількістю введеного індикатора, поділеною на його середню концентрацію у крові. Для визначення середньої концентрації беруть проби артеріальної крові.

Варіантом розведення є метод термо-дилюції з уведенням у кров охолоджених розчинів.

За фізіологічних умов і помірної м’язової активності ХОС у дорослих коливається від 5 до 6,5 л/хв і залежить від продуктивності серця, ОЦК, тонусу пєри-

Мал. 75. Вимірювання центрального венозного тиску:

Нульову поз качку флеботонометра встановлюють на рівні середньої пахвової лінії (пунктиром показано хід катетера; ПП — праве передсердя)

200 ОКРЕМІ ПИТАННЯ КЛІНІЧНОЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Мал. 76. Зміни форми кривої тиску крові у правих відділах серия при просуванні катетера із правого передсердя до легеневої артерії (0—30 мм рт. ст.):

1 — праве передсердя; 2 — правий шлуночок; 3 — легеневий стовбур; 4 — легенева артерія

феричннх судин, в’язкості крові. У стані спокою ОЦК розподіляється так, що основна його маса (близько 75 %) міститься в судинах низького тиску — венах. У судинах високого тиску — артеріях — міститься лише 20 — 35 % ОЦК. При підвищенні активності симпатичної частини автономної нервової системи тонус вен підвищується, приплив крові, а отже, ХОС збільшується. Набуває значення центральний об’єм крові у венах малого кола кровообігу; скорочення цих вен передусім забезпечує кров’ю лівий шлуночок. ОЦК може бути змінений при застосуванні методу розведення індикаторів для визначення ХОС.

Водночас подальша розробка термоди-люційного методу з використанням катетера Свана — Ганца відкрила нові можливості для моніторингу ХОС. Після просування катетера Свана—Ганца до легеневої артерії через один із його каналів проводять термозонд, до якого під’єдпують електротермометр, що фіксує зміни температури крові у легеневій артерії після введення через катетер до правого перед

сердя 10 мл охолодженого до 0-1 ‘С 5% розчину глюкози. Потреба брати пробу крові зникає, і створюються умови справжнього моніторингу й контролю ХОС. Співвідношення ХОС і площі поверхні тіла становить серцевий індекс.

Катетеризація променевої артерії дає змогу точно контролювати AT, проте цю інвазивну методику вимірювання AT використовують рідко, хоча вона і значно точніша за неінвазивний метод визначення AT. За даними ХОС, середнього артеріального тиску (CAT) і середнього тиску у правому передсерді можна обчислити значення загального периферичного опору судин (ЗПОС) за формулою

ЗПОС =

САТ-СТПП

ХОС

У нормі ЗПОС становить 1480 дии/(с х х см-5), середні значення ОЦК — від 65 до 70 мл/кг у чоловіків і 60—65 мл/кг у жінок. ОЦК менший у огрядних людей, його можна приблизно визначити за певними номограмами.

Анестезіологічне забезпечення та Інтенсивна терапія при патології серцево-судинної системи 201

Мал. 77. Реанімаційно-хірургічні монітори: а — UM-300 Solo; 6 — UM-300

Усе більшого значення набувають не-ІнвазивнІ методи дослідження: інтегральна реографія для визначення ХОС і О ЦК; ехокардіографія для оцінки -«динамічної анатомії серця», дошілерографія і доппле-рометрія.

Реографічне дослідження кровотоку в іноді не доступних для дослідження іншими методами судинних зонах е простим, безпечним для хворого і зручним методом дослідження серцево-судинної системи. Однак враховуючи те, що реогра-фічна картина є спільним результатом численних параметрів гемодинаміки, до інтерпретації реографічиих кривих потрібно підходити обережно, порівнюючи отримані результати з клінічним станом хворого І даними Інших методів дослідження.

У практиці інтенсивної терапії особливої уваги надають моніторингу основних показників гемодинаміки та газообміну. Для цього використовують вітчизняні монітори UM-300 Solo і UM-300 (мал. 77).

Вони дають змогу контролювати ЧСС, ЕКГ, частоту дихання, рівень систолічного, діастолічного і середнього AT іивазивним та неінвазивним методами, насиченість периферичної крові киснем (Sp02), температуру тіла і вміст С02 на вдиху й видиху.

Уся інформація відображається на кольоровому дисплеї. Пам’ять моніторів дає змогу записувати всі контрольовані параметри протягом 32 год, а також фрагменти ЕКГ і плетизмограми.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.