ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРИХ ЕКЗОГЕННИХ ІНТОКСИКАЦІЯХ

Гостра екзогенна інтоксикація (гостре отруєння) — це патологічний стан, що розвивається внаслідок впливу на живий організм отрут різного походження, які надходять із навколишнього середовища. Залежно від кількості отрути, що потрапляє до організму за одиницю часу, отруєння може бути гострим і хронічним. Гостре отруєння доцільно розглядати як хімічну травму.

За даними ВООЗ, у країнах Західної Європи у зв’язку з гострими отруєннями госпіталізується у 2 рази більше хворих, ніж з інфарктом міокарда, а летальність при цьому перевищує летальність унаслідок інфекційних захворювань і транспортного травматизму.

Особливої актуальності гострі отруєння набули останнім часом унаслідок накопичення в навколишньому середовищі понад 6 мільйонів різних хімічних сполук І препаратів. Близько 60 тисяч з них використовують у побуті у вигляді харчових добавок, лікарських засобів, пестицидів, засобів побутової хімії, косметичних засобів. Токсичних речовин, які викликають найбільшу кількість гострих отруєнь, налічується близько 500.

Гострому отруєнню частіше властиво: несподіваність виникнення, бурхливість розвитку клінічної картини, тяжкі ускладнення. Наслідок гострого отруєння значною мірою залежить від своєчасності подання медичної допомоги. Лікар має швидко визначити джерело і природу отруєння, невідкладно вжити заходів для виведення і знешкодження отрути, усунення найнебезпечніших розладів життєво важливих функцій організму. Своєчасне Й

адекватне лікування дає змогу уникнути тяжких ускладнень І загибелі потерпілого.

Класифікація отруєнь за причинами і місцем їх виникнення:

1. Випадкові отруєння:

а) виробничі;

б) побутові (самолікування, передозування лікарських засобів, алкогольна чи наркотична інтоксикація);

в) медичні помилки.

2. Навмисні отруєння:

а) кримінальні (з метою вбивства);

б) суїцидні.

Останнім часом спостерігається постійне зростання випадків гострих отруєнь. Кількість випадкових отруєнь становить близько 80 %, суїцидних — 18 %, виробничих — 2 % всіх отруєнь.

Отрута — це будь-яка хімічна сполука, здатна порушити в організмі біохімічні процеси і функції життєво важливих органів, створюючи небезпеку для життя.

Головне місце серед причин отруєнь займає етанол (понад 60 %); карбону оксид (15 %); оцтова есенція (16 %); лікарські засоби і пестициди (8—10%).

Останнім часом спостерігається зростання смертельних отруєнь алкоголем і його сурогатами, а також ФОС.

Найчастіше використовують таку класифікацію токсичних речовин:

1. Виробничі отрути (органічні розчинники, пальне, барвники, хімічні реактиви тощо).

2. Пестициди, які використовують у сільському господарстві (хлор-, фосфорорганічні, а також ртутьорганічні сполуки).

Інтенсивна терапія гри гострих екзогенних токсикаціях 361

3. Лікарські засоби.

4. Побутові хімікати (харчові добавки, засоби санітарії та особистої гігієни, засоби догляду за одягом, меблями, автомобілями тощо).

5. Біологічні рослинні й тваринні отрути.

6. Бойові отруйні речовини (БОР).

Класифікація хімічних речовин за токсичністю: група А — надзвичайно токсичні (БОР, тіофос, стрихнін, препарати синильної кислоти); Б — високотоксичні (метанол, СС14, дихлоретан); В — помірно токсичні (бензол, фенол); група Г — малотоксичні (деякі гербіциди та інсектициди).

Залежно від вибіркової токсичності розрізняють;

1. Серцеві отрути (порушення ритму серця, міокардит) — глікозиди, р-адрено-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, клофелін, трициклічні антидепресанти, чемериця, хінін, солі барію та калію.

2. Нервові отрути (психоз, судоми, кома) — наркотичні анальгетики, снодійні засоби, ФОС, чадний газ, алкоголь та його сурогати.

3. Печінкові отрути (гепатопатія, гепа-таргія) — хлоровані вуглеводні, отруйні гриби, феноли, альдегіди.

4. Кров’яні отрути (гемоліз, метгемо-глобінемія) — аміак, нітрити.

5. Легеневі отрути (набряк, фіброз) — нітрогену оксиди.

6. Ниркові отрути (нефропатія, ГНН) — етиленгліколь, солі важких металів, щавлева кислота,

7. Шлунково-кишкові отрути (гастроентерит) — кислоти, луги, важкі метали, арсен).

Крім токсичної дії отруйні сполуки можуть мати мутагенну, алергізуючу та ем-бріотоксичну дію. Виділяють 2 клінічні стадії гострого отруєння:

1. Токсикогенну — отрута міститься в організмі у дозі, здатній викликати специфічну дію (екзотоксичний шок, кома, асфіксія, шлунково-кишкова кровотеча).

Зміна концентрації протягом часу дає змогу виділити період резорбції (досягнення максимальної концентрації в крові) та елімінації (повне виведення) отрути.

2. Соматогенну — після виведення або руйнування отрути, ураження органів і систем організму до їх повного відновлення чи загибелі потерпілого (пневмонія, ГНПН, сепсис).

Дія токсичних речовин може бути місцевою, резорбтивиою і рефлекторною. Її вираженість залежить також від низки чинників:

1) віку хворого;

2) наявності супутніх захворювань і шкідливих звичок;

3) лікування, яке проводиться;

4) зміни чутливості до отрут унаслідок звикання;

5) кліматичних умов і обставин отруєння.

Розподіл отрута в організмі визначається за трьома чинниками: просторовим, часовим і кількісним.

Часовий чинник відображає швидкість надходження отрути до організму та її виведення, а просторовий — шлях надходження. Розподілення отрути залежить від кровопостачання органів і тканин. Найбільша кількість отрути за одиницю часу надходить до легень, шлунка, печінки, серця, мозку.

Розрізняють 4 шляхи надходження отрути до організму: інгаляційний, через шкіру, через травний канал, парентеральний. У випадку інгаляційного отруєння більша частина отрути надходить до легень, а перорального — до печінки. Токсичні речовини найчастіше надходять до організму перорально. Час перебування їх у травному каналі залежить від фізико-хімічпих властивостей отрути і функціонального стану шлунка й кишок. Градієнт pH між відділами травного каналу визначає швидкість абсорбції отруйних сполук. Здебільшого вона відбувається у тонкій кишці, де pH = 7,5 — = 8, а деякі жиророзчинні сполуки (феноли, ціаніди) абсорбуються вже в порожнині рота. У шлунку харчові маси можуть розбавляти токсичні речовини, що перешкоджає їх контакту зі слизовою оболонкою. Важкі метали безпосередньо ушкоджують кишковий епітелій і порушують усмоктування харчових речовин. Утворення комплексів токсичних речовин з білками уповільнює всмоктування їх у тонкій кишці.

362

У хворих Із екзотоксичіїим шоком сповільнення кровообігу і депонування крові в ділянці кишок підвищує токсичний ефект через вирівнювання концентрації отрути у крові та вмісті кишок.

Найшвидше надходить отрута до організму при інгаляційному отруєнні. Цьому сприяють: а) велика поверхня абсорбції (всмоктування) (100 —150 м2); б) мала товщина альвеолярно-капілярної мембрани; в) інтенсивний кровообіг у легеневих капілярах; г) відсутність умов для затримки отрути. Усмоктування летких сполук здійснюється за законами дифузії. При цьому то більший коефіцієнт вода/по-вгтря, то більше речовин надходить у кров до моменту зрівнювання концентрації. Деякі пари й гази руйнують альвеолярну мембрану, що призводить до токсичного набряку легень.

Через епідерміс можуть дифундувати жиророзчинні гази і деякі органічні сполуки (ароматичні, металоорганічні, хлоровані вуглеводні тощо), їх кількість пропорційна коефіцієнту ліпіди/вода. Солі багатьох металів, особливо меркурію й талію, з’єднуючись із шкірним жиром, перетворюються на жиророзчинні сполуки. Механічні ушкодження шкіри, термічні й хімічні опіки сприяють проникненню отруйних сполук до організму.

Після абсорбції у кров токсичні речовини розподіляються в організмі; деякі утворюють сполуки з білками, деякі переносяться клітинами крові чи розчиняються у її плазмі. Отрута розподіляється у 3 секторах — жировій тканині, позаклітинній і внутрішньоклітинній рідині, шо залежить від її водорозчиїшості, жиророзчишюсті, здатності до дисоціації.

Для специфічної дії токсична речовина повніша мати певну тропність до рецепторів (ділянки клітинної мембрани, медіатори, гормони тощо).

Пряме ушкодження мембранних І внутрішньоклітинних структур призводить до порушення їх життєдіяльності та загибелі. Це виявляється глибокими змінами специфічних функцій різних тканин і перешкоджає запуску компенсаторних реакцій,

шо зумовлює при тяжких формах високу летальність.

Виведення отрути з організму відбувається трьома шляхами: метаболічиих перетворень (біотрансформація), ниркової та позакиркової екскреції.

Біотрансформація — це реакції розпаду (окиснешія, відновлення, гідроліз) і синтезу (сполучення з білками, глюкуро-новою, сульфатною кислотами), що відбувається головним чином у гепатоцитах (окиснешія на цитохромі Р-450). Унаслідок цих реакцій з’являються иетоксичні гідрофільні сполуки.

У багатьох випадках у процесі метаболічних перетворень в організмі синтезується ше токсичиіша речовина (метаболізм метанолу). Це явище називається летальним синтезом.

Отрута виділяється через нирки (фільтрація та активний транспорт); кишки (иевсмоктана частина і з жовчю); легені (більшість летких сполук) і шкіру (має найменше зііачеипя).

Для встановлення діагнозу і визначення виду отрути використовують методи діагностики:

— клінічної (анамнез, відомості з місця події, інструментальна, функціональна діагностика, клінічна картина);

— лабораторної токсикологічної (якісне та кількісне визначення отрути у біологічних середовищах організму);

— патоморфологічної (судово-медична експертиза).

Особи, які надають першу допомогу на місці події, за можливості повинні з’ясувати причину і час отруєння, вид токсичної речовини, її кількість і концентрацію, шлях надходження до організму. Ці дані потрібно повідомити лікарю стаціонару І внести до історії хвороби. Речовини, які викликали отруєшш, доставляють у лікарню разом із хворим. Посудину з рідиною транспортують у закритому вигляді (не можна для цієї мети використовувати ватні чи марлеві тампони). Під час промивання шлунка першу порцію води (100 — 150 мл) також збирають у посудину з пробкою, У стаціонарі до початку

Інтенсивна терапія при гострих екзогенних Інтоксикаиіях 363

інфузійної терапії у флакони з притертими пробками беруть проби крові та сечі.

У клінічному перебігу гострого отруєння виділяють 4 періоди;

а) прихований — з моменту потрапляння отрути до організму і до появи перших ознак отруєння;

б) наростання резорбтивної дії — від моменту появи перших проявів отруєння до розвитку виразної картини;

в) максимально виразної резорбтив-ної дії;

г) відновиш.

Фазпість перебігу гострих отруєнь дає змогу проводити цілеспрямовану терапію. Залежно від ступеня ураження органа чи системи при гострих отруєіиіях розрізняють такі синдроми:

— ураження ЦНС (психоз, кома, судоми, набряк мозку тощо);

— ГНД і токсичну гіпоксію (броихо-обструктивні порушення, пригнічення дихального центру, набряк легень тощо);

— гостру недостатність кровообігу (ек-зотоксичний шок, аритмія, міокардит тощо);

— гостру нирково-печінкову недостатність (гепато- і нефропатія, гепатаргія, анурія тощо).

Невідкладна терапія при гострих отруєннях:

1. Припинення контакту з отрутою (винесення з ураженої атмосфери, змивання з поверхні шкіри) і прискорене виведення її абсорбованої частини (блювотні та проносні засоби, промивання шлунка й кишок, ентеросорбція).

2. Посилення природної (форсований діурез, лікувальна гіпервеитиляція, ГБО, регуляція ферментативної активності) І використання штучної (діаліз І сорбція різних біологічних середовищ організму, фізіогемотералія) детоксикації організму.

3. Антидотиа терапія.

4. Симптоматична терапія.

У токсикогенній стадії велике значення має використання різних методів детоксикації та аитидотної терапії. У міру виникнення ускладнень (соматогенна ста

дія) збільшується роль симптоматичного лікування.

У разі отруєння кислотами й лугами блювання може посилити опік стравоходу, спричинити аспірацію й опік дихальних шляхів. Цих ускладнень уникають, застосовуючи зондове промивання шлунка. У стані коми йому повинна передувати ііітубація трахеї з роздуванням манжетки. Оскільки час потрапляння отрути частіше залишається нез’ясоваїїим, шлунок потрібно промивати протягом першої доби. У випадках отруешія наркотичними анальгетиками та фосфорорганічними сполуками процедуру повторюють кожні

4—6 год. Особливо важливим є промивання шлунка на догоспітальному етапі.

Хворий повинен лежати на лівому боці з опущеним головним кінцем на 15°. Використовують товстий зонд, попередньо змазаний вазеліном. За допомогою шприца Жане вводять ізотонічний розчин натрію хлориду з розрахунку 5 мл/кг. Потім через передню черевну стінку роблять масаж шлунка і рідина з нього видаляється. Промивання припиняють після отримання чистих промивних вод. Перед вилученням зонда вводять 1—2 г/кг попередньо розведеного у 200 мл дистильованої води ентеросорбента (активоване вугілля, енторосгель та іи.) і 20 — 30 г магнію або натрію сульфату. Якщо отрута жиророзчинна, краще для стимуляції перистальтики застосовувати вазелінове масло (1 мл/кг), за відсутності випорожнення через 4 — 6 год призначення проносних повторюють. Можна використовувати також сифонне промивання товстої кишки або кишковий лаваж.

Форсований діурез — найпоширеніший метод консервативного лікування при отруєннях. Метод грунтується на використанні осмотичних діуретинів (сорбі-лакт, манітол) чи салуретиків (лазикс, урегіт).

Методика складається із трьох послідовних етапів:

1. Попереднє водне навантаження для компенсації гіповолемії (15 — 20 мл/кг 5 % розчину глюкози, сольові розчини,

364

неогемодез, реополіглюкіи). Одночасно вводять постійний катетер у сечовий міхур, визначають основні біохімічні показники крові, Ht і концентрацію токсичних речовин.

2. Внутрішньовенне струминне введення 1 —1,5 г/кг 15—20 % розчину манітолу або сечовими протягом 10 — 15 хв. Високий діуретичний ефект (500—800 мл/год) зберігається протягом 3—4 год. Поєднання осмотичних діуретиків із салу [котиками — лазиксом (1—2 мг/кг) та еуфіліном (4—5 мг/кг) додатково збільшує сечовиділення у 1,5 раза.

3. Замісна інфузія електролітів (поляризуюча суміш, розчин Рінгер-лактату) зі швидкістю, що дорівнює швидкості діурезу.

За потреби цикл повторюють. Обов’язково потрібен суворий контроль водного балансу (облік уведеної та виділеної рідини, визначення Ht і ЦВТ). Щоб уникнути розвитку осмотичного нефрозу та гострої недостатності нирок, форсований діурез застосовують не більше 3 діб. У зв’язку з підвищеним навантаженням на серцево-судинну систему і нирки методика протипоказана у випадках гострої недостатності кровообігу 1 порушення функції нирок (олігурія, азотемія).

Обмінний плазмаферез показаний у випадках гострої нирково-печінкової недостатності, спричиненої тропними отрутами на соматогенній стадії і за неможливості проведення інших методів штучної детоксикації. Ефективність його у токсичній стадії забезпечується, якщо об’єм очищеної плазми становить ие менш ніж 1-1,5 ОЦК.

Метод складається з таких етапів:

1) відокремлення плазми за допомогою центрифуги або спеціальних фільтрів;

2) повернення клітин крові до кровотоку хворого;

3) компенсація об’єму плазми крові плазмозаміїшими розчинами (альбумін, реополіглюкіи, препарати плазми) чи очищеною плазмою (діаліз, фільтрація, сорбція). За допомогою сучасних апаратів можна поєднувати другий і третій етапи обмінного плазмаферезу.

Діаліз — виведення низькомолекулярних речовин крізь напівпроникну мембрану. За допомогою підвищення тиску на мембрану можна одночасно виводити з організму надмірну кількість рідини (ультрафільтрація). Ранній гемодіаліз (у перші

5—6 год) показаний у токсикогешіій стадії отруєнь речовинами, як: ФОС, барбітурати та інші снодійні засоби, дихлоретан, метанол, арсен, барій. Протипоказане використання апарата •« штучна нирка*- у випадках стійкої артеріальної гіпотензії (AT нижче 80—90 мм рт. ст.).

Перитонеалышй діаліз — найпростіший і доступний метод позаниркового очищення організму. Замість напівпроникних мембран можна використовувати природні серозні оболонки (наприклад, очеревину) з площею поверхні 20 000 см3. Існують переривчаста І безперервна методики. Найефективнішим є перитонеалышй діаліз при отруєннях психотропними засобами, саліцилатами, метанолом, хлорованими вуглеводнями. Його переваги перед Іншими методами детоксикації виявляються у випадках екзотоксич-ного шоку, колапсу (коли гемодіаліз протипоказаний).

Після дренуваиия черевної порожнини перфорованим катетером у неї вводять 2 л підігрітого до 37 ‘С розчину, до якого входить 5 % розчин глюкози, електроліти, антибіотики, гепарин. Через 20 хв експозиції розчин відводять через систему відвідних трубок. Потім цикл повторюють. Залежмо від виду отруєння регулюють pH діалізуючого розчину, додають до нього альбумін. Використання перитонеального діалізу може ускладнюватися розвитком неритонізму та гіпокаліємії. Протипоказанням для проведення перитонеального діалізу є значний спай-ковий процес і вагітність великих строків.

Гемосорбцію застосовують при отруєннях барбітуратами, ФОС, атропіном, пахі-карпіпом. Застосування цієї операції на догоспітальному етапі значмо підвищує її ефективність, особливо при отруєнні високотоксичними отрутами. Загальний ефект гемосорбції пов’язаний з виведенням Із крові отрути, ендогенних токсичних речо

Інтенсивна терапія при гострих екзогенних Інтошисаціпх 365

вин І поліпшенням реологічних властивостей крові та мікроциркуляції.

Залежно від тяжкості отруєння під’єд-нують від однієї до трьох колонок із сорбентом. За допомогою апарата з перфузій-нкм насосом через колонки пропускають венозну чи артеріальну кров зі швидкістю від 50 до 250 мл/хв. Перфузуючий об’єм для природних сорбентів — від 1 до 1,5, а для синтетичних — від 3 до 3,5 ОЦК. Можлива перфузія без насоса за артеріовенозним градієнтом тиску.

Ускладнення: рання і пізня артеріальна гіпотензія, гарячка, Імуносупресія, артеріальна гіпоксемія, зниження рівня протеїнів, електролітів, ферментів у крові тощо, у зв’язку з чим останнім часом метод використовують рідко, тільки за неможливості застосування інших методів екстра-корпоральиої детоксикації. Попереднє іііфузійне навантаження (реополіглкжін, реосорбілакт, желатиноль) зменшує небезпеку гемодинамічних ускладнень, пов’язаних з ексфузією крові на І етапі цієї операції і сорбцією катехоламінів. Протипоказання; ст ійка артеріальна гіпотензія, анемія, порушення гемостазу (фібриноліз, тромбоцитопенія).

Ефективним методом е антндотка терапія, проте лише у ранній, токсикогеїшій, стадії гострого отруєння. Оскільки аити-дотне лікування е високоспецифічним, його слід використовувати у випадках чіткого клініко-лабораторного діагнозу отруєння.

Аитидоти поділяють на 4 групи:

1. Хімічні токсикотропні — вступають з отрутою у фізико-хімічпі зв’язки у травному каналі чи в гуморальному середовищі організму. Це ептеросгель, силікагель, активоване вугілля (ентеросорбція). Уні-тіол І меркаптид є антидотами солей важких металів і арсену, етилеидитетрамІн і тетацин-кальцій — ллюмбуму, кобальту і кадмію, протаміну сульфат — гепарину.

2. Біохімічні (токсикокінетнчні) — змінюють метаболізм токсичних речовин чи напрям біохімічних реакцій, у яких вони беруть участь. Наприклад, реактива-тори холінестерази е антидотами ФОС; ліпоєва кислота — аманітину; цитохром

С — карбону оксиду; метиленовий синій — метгемоглобіноутворювачів; етиловий спирт — метилового спирту та етиленгліколю; налоксои — опіатів; цистеїн, ацетил цистеїн, алоксиданти — ССІ4; мет-гемоглобіноутворювачі та натрію тіосульфат — ціанідів.

3. Фармакологічні (симптоматичні) — мають протилежну порівняно з отрутою фармакологічну дію на одні й ті самі функціональні системи організму, наприклад: атропін — ацетилхолін, прозерин; глюкагон — Інсулін; прозерин — пахікарпін; калію хлорид — серцеві глікозиди.

4. Імунологічні — зв’язують отрути реакцією антиген —антитіло: антитоксичні сироватки — отрути комах і змій; анти-дигоксинова сироватка — дигокснн.

Добір аіггидотів проводять згідно з рекомендаціями МПХБ (Міжнародна програма з хімічної безпеки) ВООЗ (1993) (див. дод. 2).

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.