14.4. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ НЕДОСТАТНОСТІ НИРОК

Профілактика гострої недостатності нирок є необхідним елементом лікування при всіх станах, що можуть нею ускладнитися. Рання інтенсивна терапія може припинити розвиток гострої недостатності нирок і запобігти змертвінню нефротелію ниркових канальців.

У стадії розвитку ГНИ провідну роль відіграє усунення дії етіологічних чшши-ків. У випадках шоку будь-якої етіології, травми, масивного оперативного втручання, порушення водно-електролітного обміну особливе значення має своєчасне відновлення гемодинаміки, мікроциркуляції, газообміну і нормалізація метаболізму.

У разі тяжких інтоксикацій запорукою успіху є раннє видалення з організму не-фротоксичних отрут, мікробних токсинів,

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології сечової системи 305

імунних комплексів, продуктів деструкції клітин І тканин, олігопеитидів тощо.

Таким чином, лікування хворих Із ГНН у стадії розвитку має бути комплексним лікуванням з приводу основного захворювання. Своєчасне і проведене в повному обсязі, воно може запобігти подальшому розвитку ГНН.

Проте початкову стадію розвитку ГНН не завжди вчасно розпізнають, симптоми — провісники недостатності нирок — найчастіше лікарі недооцінюють, а пацієнти часто пізно звертаються за медичною допомогою. Тому в більшості випадків діагноз ГНН установлюють лише в олігоануричній стадії.

Схема Інтенсивної терапії в таких ситуаціях універсальна для ГНН будь-якої етіології (проте не є догмою):

1. Усунення (запобігання) гіпергідра-тації, небезпека якої зумовлена не тільки припиненням діурезу. ГНН властиві явища гіперкатаболізму, при цьому утворюється 1 — 1,5 л ендогенної води на добу (у нормі — до 300 мл). Крім того, до 3 л рідини може депонуватися в жировій тканині й періодично у певних кількостях надходити до судинного русла. Тому у хворих із ГНН необхідний суворий контроль втрат рідини. Для точного обліку діурезу обов’язково слід здійснювати катетеризацію сечового міхура. Контролюють втрати рідини через травний канал (блювання, виділення зі шлункового зонда, діарея), із дренажів (після операції), а також із перспірацією. Нормальні персні-ралійні втрати рідини у дорослих становлять 0,5 мл/(кг • год) (у середньому близько 800 мл на добу); у дітей б—10 років — 0,7 мл/(кг-год); 1—5 років — 1 мя/(кг* год); до 1 року — 1,3мл/(кг — год). У випадках стійкого підвищення температури тіла на кожен 1 *С перспіраційні втрати збільшуються в середньому на 10— 20 мл/кг на добу.

У більшості випадків хворим із ГНН обмежують вживання рідини, ентеральне харчування і визначають добовий об’єм Ікфузії за формулою: нормальна перспірація + діурез. У дорослих часто використовують усереднений варіант цієї формули: 800 мл + діурез.

Одночасно стимулюють виведення надлишку рідини з організму природними шляхами. Для стимуляції діурезу призначають лазикс. Уведення осмодіуретиків в олігоануричній стадії гострої недостатності нирок недоцільно.

У деяких випадках за гіпергідратації і неефективності діуретинів виведення рідини стимулюють позаиирковими шляхами. Наприклад, за допомогою діареї, яку викликають застосуванням сольових осмотичних проносних (ксиліт, сорбіт), можна видалити до 1 — 2 л рідини за добу. Одночасно виділяються азотисті шлаки, йони калію.

На думку А. П. Зільбера і Г. М. Цанавн (1982), не менш важливою е стимуляція потовідділення. Приймаючи настій малини, можна досягти виділення близько 2 л поту за добу. При цьому видаляється не тільки вода, а й різні шлаки, оскільки вміст у секреті потових залоз калію, аміаку, сечовини, лактатів вищий, ніж у крові.

Найточнішу інформацію про рідинний баланс дає щоденне зважування хворого за допомогою ліжка-ваг. Припустимим ввжається зниження маси тіла на 0,2— 0,3 кг на добу.

2. Зниження рівня катаболізму. Розпаду власних білків організму можна запобігти, забезпечуючи енергетичні потреби за рахунок вуглеводів. Для цього вводять глюкозу (3—5 г/кг на добу сухої речовини). Тому головним іифузійним розчином для хворих з ГНН є 40 % розчин глюкози з інсуліном (1 ОД па кожні 4 г сухої речовини глюкози). Тобто при анурії призначають не менше 600 мл 40 % розчину глюкози (240 г сухої речовини) з 60 ОД Інсуліну. За збереженого пасажу через травний канал доцільним е нер-оральне приймання меду і сорбіту.

Зниженню рівня катаболізму також сприяє введення анаболічіїнх стероїдів (ретаболіл, неробол, нероболіл), однак доцільність їх використання при ГНН е сумнівною, і думки різних авторів з цього приводу суперечливі.

3. Корекція мікроциркуляторних розладів необхідна для відновлення адекватного ниркового кровотоку, запобігання загибелі неушкод жених нефронів, створен-

306

ня сприятливих умов відновлення клубоч-кової фільтрації. З цією метою призначають інфузії реополіглюкіну (до 200 мл на добу) з таким розрахунком, щоб загальний об’єм інфузії (враховуючи 40 % розчин глюкози) не перевищував кількості 800 мл + діурез; гепарин (по 5000— І0 000 ОД 4 —6 разів на добу) підшкірно під контролем часу згортання крові.

Для відновлення мікроциркуляції в паренхімі нирок також потрібно усунути спазм ниркових артеріол. Крім новокаїну цьому сприяє введення спазмолітиків: но-шпи (2 мл 2—Зрази на добу); платифі-ліну (1 мл 0,2 % розчину 2 — 3 рази на добу); дроперидолу (но 1—2 мл 0,25 % розчину 3—4 рази на добу). Вибіркову розширювальну дію на судини нирок і легень має еуфілін (5 — 10 мл 2,4 % розчину 3—4 рази на добу внутрішньовенно).

Цей самий комплекс спазмолітичних і гіпотензивних засобів призначають для зменшення нефрогенної артеріальної гіпертензії. За потреби його доповнюють фракційним уведенням гангліоблокуючих засобів. Гангліоблокатори вводять повторно, поки артеріальний тиск не досягне нижньої межі індивідуальної норми хворого.

4. Профілактика і корекція гіпер-каліемії (див. с. 167).

5. Зменшення уремічної інтоксикації досягають промиванням шлунка через постійний назогастральний зонд, призначенням очисних клізм, ентеросорбції. Значення цих простих методик не слід недооцінювати. Наприклад, при промиванні шлунка концентрація сечовини в перших промивних водах досягає 1,7— 3,3 ммоль/л.

Радикальнішим способом зменшення ступеня уремії є екстракорпоральна детоксикація, головним чином гемодіаліз. Його можна проводити за неефективності консервативних заходів, погіршення неврологічного стану або стійкої (понад 3 доби) анурії.

Принцип гемодіалізу полягає в діалізі крові через штучну напівпроникну мембрану (целофан, купрофан) за допомогою апарата «штучна нирка», перитонеального діалізу — крізь очеревину. В обох ви

падках речовини, які видаляються з організму, дифундують до діалізуючої рідшій, де їх концентрація менша або дорівнює нулю.

За потреби видалення з організму надлишку рідини підвищують осмолярність діалізату, додаючи до нього глюкозу, або використовують принцип ультрафільтрації, для чого в сучасних апаратах створюють негативний тиск до 200 мм рт. ст,

За конструкцією сучасні діалізатори є трьох типів: у вигляді плоских пластик з целофановими мембранами, катушкових змійовиків і системи капілярних трубочок із купрофану, якими циркулює кров; трубочки зовні омиваються діалізатом. Щоб легше було проводити повторні сеанси гемодіалізу, на передпліччя хворого накладають шунт, який з’єднує артерію і вену; у разі хронічної недостатності нирок накладають внутрішню артеріовенозну фістулу.

Хворому за відсутності протипоказань (тяжка гіпертензивна хвороба і мозковий інсульт в анамнезі, підгостри виразкова хвороба шлунка, тривала незначна кровотеча з операційної рани) вводять внутрішньовенно 5000 ОД гепарину, а потім продовжують його вводити по 1500 ОД на годину або фраксипарин (0,1 мл на 10 кг маси тіла на добу).

За наявності протипоказань проводять регіонариу гепаринізацію крові поза організмом хворого, а при поверненні крові до хворого гепарин нейтралізують уведенням протаміну сульфату.

Сучасна тенденція — починати гемодіаліз якомога раніш, відразу після встановлення діагнозу гострої недостатності нирок. Це дає змогу розширювати дієту, без значних обмежень проводити медикаментозну терапію.

Слід мати на увазі, що гемодіаліз можна проводити при AT не нижче 90 мм рт. ст., у разі неконтрольованої артеріальної гіпотензії гемодіаліз замінюють перитонеаль-ним діалізом.

При проведенні перитонеального діалізу після місцевого знеболювання по середній лінії живота нижче лунка і невеликого розрізу до фасції спеціальним

Анестезіологічне забезпечення та Інтенсивна терапія гри патології сечової системи 307

троакаром проколюють черевну стінку, стилет видаляють і через канюлю троакара в напрямку малого таза проводять спеціальний пластнковий перфорований катетер. До зовнішнього кінця катетера приєднують закриту стерильну систему з флаконами, наповненими діалізуючого рідиною.

Існує два методи проведення перитонеального діалізу: безупинний і переривчастий. Безупинний (проточний) діаліз здійснюють шляхом перфузії через черевну порожнину стерильного підігрітого до 38 °С діалізуючого розчину. При цьому через один дренаж (у підребер’ї) вводять розчин, а через другий (у клубовій ділянці на тому самому боці) — виводять. За наявності чотирьох дреиажів діаліз можна проводити з обох боків. Розчин пропускають зі швидкістю 1—2 л/год протягом 8—12 год.

За наявності одного дренажу застосовують переривчастий (фракційний) діаліз. Діалізуючий розчин уводять у черевну порожнину порціями по 1—2 л, заміняючи його через 45—120 хв. Цю процедуру повторюють протягом 12—36 год.

Частіше використовують діалізуючий розчин такого складу: води бідистильова-иої —10 л; NaCl — 80 г; NaHC03 — 10 г; СаС12 —1г; NaH3PO* — 0,5 г; гепарину — по 10 000 ОД/л; глюкози — 15 г (у разі ппергідратації — до 50 г). Пери-топеальний діаліз дає змогу видалити за сеанс у середньому 60 — 70 мг сечовини.

Метод протипоказаний у випадках обмеженого перитоніту (небезпека генералізації процесу), за наявності запального чи гнійного вогнища в черевній порожнині, за недостатнього відтоку рідини з черевної порожнини під час діалізу.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.