15.2.3.3. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ HEД0CTATH0CTI ПЕЧІНКИ

Інтенсивна терапія хворих із печінковою комою ставить перед собою завдання виграти час, зберегти передусім функції ЦНС па випадок регенерації гепато-цитів.

Ретельний догляд за хворими з недостатністю печінки Є ОДНІЄЮ із головних умов успішного лікування. Він набуває великого значення у хворих, що перебувають у комі, особливо схильних до вторинного інфікування і різноманітних трофічних порушень.

Специфічна терапія при недостатності печінки охоплює такі заходи:

1. Основою дієтичного харчування є зменшення кількості білка І забезпечення достатньої енергетичної цінності ые менше 6699 кДж (1 600 ккал). Завдяки цьому зменшується катаболізм білка і кількість його токсичних метаболітів. Достатню енергетичну цінність забезпечують за рахунок споживання вуглеводів, а споживання білка значно зменшують до 20 — ЗО г на добу. Перевагу віддають рослинним білкам. Після поліпшення стану хворого можна споживати білок Із розрахунку 1 г/кг на добу. Якщо хворий перебуває у коматозному стані, харчування проводять парентерально розчинами глюкози, фруктози, сорбітолу і сорбілакту.

324

2. Для видалення і зменшення утворення в організмі токсичних для мозку речовин і контролю можливої кровотечі у шлунок через ніс уводять пластиковий зонд. Потрібно також очистити кишки. Для цього 1 — 2 рази на добу проводять високі очисні клізми з глюкозою та хлороводне-вою кислотою (1 мл 0,3 % розчину розчиняють у 100 мл 5 % глюкози) і вводять речовини у зонд, які зменшують всмоктування аміаку (лактулоза, глюкоза з хло-ридною кислотою).

Як відомо, аміак завжди переходить з менш кислого середовища до більш кислого, отже, введення підкислених розчинів до шлунка й кишок зменшує всмоктування аміаку з кишок у кров.

Лактулоза — синтетичний дисахарид, який розщеплюється у товстій кишці під впливом ферментів бактерій на лактатіїу й ацетатну кислоти. Це призводить до підвищення кислотності І змінює метаболізм бактерій. Внаслідок цього азот активно залучається до метаболізму білків бактерій, і утворення аміаку зменшується.

Доза лактулози 10 — 12 мл на добу (приймати 2 — 3 рази на добу у вигляді сиропу). Лактулоза має послаблювальну дію. Якщо лактулози немає, можна застосовувати сорбіт чи ксиліт.

3. Для підтримання енергетичних потреб організму й оптимального рівня глюкози у крові переливають 10 % розчин глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на 6 г сухої маси глюкози на добу). Слід пам’ятати, що при печінковій комі вміст Інсуліну в крові може бути підвищеним. Разом з розчином глюкози вводять 3 % розчин калію хлориду (за даними йоногра-ми), вітаміни (аскорбінову кислоту, тіаміну хлорид, кокарбоксилазу, кальцію пан-тотенат, вікасол).

4. Під контролем ЦВТ коригують дефіцит об’єму плазми крові альбуміном й нативною плазмою. У випадках кровотеч переливають компоненти консервованої крові ранніх термінів зберігання (З — 4 доби), віддаючи перевагу відмитим еритроцитам. Через вторинний альдостеронізм і затримку натрію в організмі хворого переливають менше розчинів, що містять

натрій. Водночас слід пам’ятати про підвищену чутливість хворих із гострою недостатністю печінки до гіповолемії. Для усунення гіпергідратації використовують гемодіаліз, ультрафільтрацію.

5. Перорально вводять антибіотики широкого спектра дії, які пригнічують флору кишок, що сприяє зменшенню абсорбції токсинів із товстої кишки.

6. До препаратів, які прискорюють метаболізм аміаку, належать орніцетил, орні-тин-аспартат.

Гепа-мерц прискорює метаболізм аміаку в печійці і в головному мозку. Випускають в ампулах по 10 г ориітин-аспартату і в пакетах — по 3 г.

7. Для підвищення стійкості гепато-цитів до несприятливих впливів і в разі перших ознак цитолізу потрібно застосовувати гепатоиротектори. Для цього внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди, на добу: гідрокортизон (250—1500 мг); преднізолон (90—300 мг); дексамета-зон (12—32 мг). Добова доза перерахованих засобів становить у середньому 10—15мг/кг у перерахунку на гідрокортизон. За зменшенмя активності транс-аміназ дозу кортикостероїдів поступово знижують.. До повної нормалізації активності трансаміназ її утримують у межах 0,5 — 1 мг/кг на добу за гідрокортизоном.

Крім кортикостероїдів як гепатопротек-тори вводять такі препарати:

— ліпоєву кислоту — по 2 —б мл 0,5 % розчину, попередньо розчинивши у 200 мл 5 % розчину глюкози на добу зі швидкістю 30—50 крап, на 1 хв (у разі швидшого введення можуть виникати неприємні відчуття за грудниною, відчуття жару тощо);

— ліпамід — по 1—2 табл. (0,025 — 0,05 г) 3 рази на день за збереженого руху їжі травним каналом;

— нікотинамід — для потенціювання дії ліпоєвої кислоти і ліпаміду.

8. Для профілактики жирового переродження печінки призначають:

— холіихлорид — по 10 мл 10% розчину на 200 мл 10% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно 2 рази на

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології органів травлення 32$

добу (дітям 1 мл/кг 0,5% розчину на добу) під контролем AT й пульсу (можлива артеріальна гіпотензія і брадикардія). За 45 хв до початку іифузїї холін-хлоркду підшкірно вводять 0,01 мл/кг 0,1 % розчину атропіну сульфату (для профілактики брадикардії);

— есенціале — по 5 мл 5 % розчину внутрішньовенно краплинно (у розчині глюкози) 2 — 4 рази на день.

Крім зазначеної консервативної терапії застосовують також хірургічні методи лікування: трансплантацію печінки в умо

вах гіпотермій штучного кровообігу, плазмаферез, плазмосорбцію, плазмообмін.

Розроблено екстракорпоральну систему, в якій кров хворого перфузуеться крізь мікропори, що вмішують гепатоцити (штучна печінка).

Слід визнати, що сьогодні методи лікування хворих із тяжкою недостатністю печінки малоефективні, й у випадках масивного некрозу печінки протягом 72 год розвивається необоротна децеребрація. Практично інтенсивна терапія ефективна тоді, коли власне кома ще не розвинулась.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.