12.4. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ У ВИПАДКАХ ГОСТРОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ДИХАННЯ

12.4.1. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Порушення зовнішнього дихання І газообміну — одне з найчастіших грізних ускладнень післяопераційного періоду, особливо після великих травматичних оперативних втручань на органах грудної, верхніх відділах черевної порожнин.

Етіологія і патогенез. Несприятливі чинники:

1) період новонародженості і похилий вік;

2) ожиріння;

3) велика травматичність операції (втручання на серці, легенях, середостінні, органах верхньої частини черевної порожнини);

4) значна тривалість оперативного втручання;

5) наявність супутньої патології зі значним порушенням гомеостазу.

До ГНД у ранньому післяопераційному періоді призводять інгаляційний наркоз, вимушене положення на операційно

256

му столі, нефізіологінні ефекти ШВЛ, травма легень п{д час операції, післяопераційний больовий синдром, обмеження рухливості діафрагми внаслідок парезу кишок, крововтрата, порушення гемодинаміки, масивна інфузійна терапія, особливо переливання препаратів крові тривалих термінів зберігання.

Дещо пізніше на перший план серед причин ГНД виступає запальний набряк слизової оболонки дихальних шляхів унаслідок подразнювального впливу сухих холодних газових сумішей, ішубацій-по! трубки; при цьому порушується евакуація мокротиння. Часто ГНД викликається регургітацією та аспірацією до верхніх дихальних шляхів шлункового вмісту. Мають зиачения гіповолемія і дегідратація, що сприяють висиханню слизової оболонки дихальних шляхів із припіічеїшям функції війчастого епітелію.

Зниження ефективності відкашлювання, обмеження ЖЄЛ, рухливості діафрагми спричинюються післяопераційним больовим синдромом. Післяопераційний біль призводить до обмеження рухливості хворого, зменшення глибини дихання, припинення періодичних глибоких вдихів. Тривалий біль викликає зниження тонусу м’язів, бронхіолоспастичпі реакції, чому сприяє зниження кровонаповнення малого кола кровообігу і збільшення у крові концентрації гістаміну й серотоніну.

Медикаментозна і киснева терапія, введення постійних катетерів у судиш й сечові шляхи, інтубація трахеї і трахеосто-мія порушують захисні механізми організму.

Однією з найчастіших причин ГНД після операцій на органах верхньої частини черевної порожнини є пневмонія.

Пневмонія у післяопераційному періоді найчастіше пов’язана з інфікуванням атмосферного повітря або надходженням інфекції із судинного русла у випадках тривалої іифузійиої терапії. Інфекція із носової частини глотки поширюється при порушенні функції миготливого епітелію, чому сприяє висихання слизових оболонок дихальних шляхів у разі дихання ротом або через трахеостому, коли інфек

ція швидше надходить дихальними шляхами до легень, ніж виноситься миготливим епітелієм назовні.

Для профілактики інфекційних ускладнень потрібно дотримуватися иай-суворішої асептики під час інтубації трахеї, а також використовувати стерильні інтубалійні трубки, клинки ларингоскопів, рукавички. Не менш важливе значення має стерилізація наркозних апаратів. Велику роль відіграють рання рухова активність хворих, дихальна гімнастика і особливо сеанси СД із ПТКВ.

Лікування хворих з ГНД у післяопераційному періоді охоплює чотири головних напрями: анальгезію, стимуляцію дренування мокротиння, нормалізацію легеневої вентиляції і боротьбу з легеневою інфекцією.

Для забезпечення ефективної післяопераційної анальгезії використовують три групи методів:

1. Центральна анальгезія наркотичними і ненаркотичпими анальгетиками в дозах, шо не пригнічують дихання. Найчастіше їх уводять внутрішньом’язово. Проте досить часто цей метод не забезпечує адекватної анальгезії, тому останнім часом для цього використовують метод аутоанальгезїі, коли хворому надається можливість самому вводити анальгетичні засоби залежно від своїх больових відчуттів (ODAC — комп’ютери, пристрій для аутоанальгезії).

2. Епідуральна блокада місцевоаиесте-зуючнмн засобами (лідокаїиу гідрохлорид, тримекаїи, бупівакаїну гідрохлорид та іи.) і наркотичними анальгетиками. Перевагу віддають епідуральному введенню морфіну гідрохлориду, оскільки клінічний ефект після введення 3 мг його триває 16—18 год.

3. Методи рефлексотерапії — через-шкіриа електростимуляція, голко-, електроанальгезія тощо. Методи рефлексотерапії дають змогу зменшити застосування опіатів і запобігають парезу кишок, блюванню й іншим функціональним розладам. Методи використовують головним чином як додатковий захід до методів знеболювання, описаних вище.

Нормалізацію дренування мокротиння здійснюють комплексно: аерозольна

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології системи днхаиня 257

інгаляція теплої води, ізотонічного розчину натрію хлориду і муколітичних засобів. У поєднанні з інфузійною терапією аерозольне зволоження та обробка мокротиння полегшують його дренування, особливо при використанні вібраційного і перкусійного масажу грудної клітки.

Необхідна стимуляція кашлю, але це потрібно робити в різних положениях хворого у ліжку, щоб по черзі очищувалися не тільки верхиі, а Й нижні зони легені. Рання рухова активність у ліжку за відсутності болю істотно полегшує виконання цього важливого методу ведення післяопераційних хворих.

Дренування мокротиння поліпшується при збільшенні колатеральної вентиляції, для чого потрібно із самого початку застосовувати ШВЛ у режимі ПТКВ.

Антибактеріальна терапія передбачає застосування антибіотиків широкого спектра дії, а в подальшому — за даними ан-тибіотикограми. Вводять впутрішньом’я-зово, внутрішньовенно та інгаляційно. Гарний ефект, особливо у випадках плевропневмонії, виявляють компреси на грудну клітку. При цьому використовують ЗО % розчин диметилсульфоксиду (димексиду) у поєднанні з антибіотиками, протигіста-мішшми засобами, антикоагулянтами прямої дії, глюкокортикоїдами, місцевими анестезуючими засобами. Одночасно з антибіотиками вводять аскорбінову кислоту І протимікозиі засоби у високих дозах.

У тяжких випадках іноді ефективна трахеостомія, промивання бронхіального дерева з наступним уведенням антибіотиків І ШВЛ під ППТ.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.