17.3. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ І РЕАНІМАЦІЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Процес пологів і перехід від антенатального періоду до постнаталыюго пов’язані з глибокими змінами гемодииаміки й ди

хання і значним напруженням регуляції гомеостазу плода і новонародженого. У 90 % випадків такий перебіг є адекватним процесом, проте у 3—7 % випадків виникає пригнічення життєвих функцій новонародженого.

Доношений новонароджений робить перший вдих протягом 10—30 с після народження, і через 90 с встановлюється ритмічне дихання з частотою 30—50 за 1 хв. Якщо апное триває понад 90 с і супроводжується пригніченням діяльності серця і рефлексів (1—5 балів за шкалою Алгар), діагностується тяжка гіпоксія (асфіксія) новонародженого. Стан гіпоксії середнього ступеня відповідає 6—7 балам за шкалою Ангар.

Клінічна оцінка стану новонародженого складається із суми балів, отриманих за п’ятьма ознаками шкали Ангар через 1 хв і 5 хв після народження. За наявності того чи іншого ступеня гіпоксії оцінку стану новонародженого проводять кожні 5 хв і частіше. Стан новонароджених, що народилися без ознак гіпоксії, оцінюють за 9—10 балами (табл, ЗО).

Новонародженим властивий помірний ціаноз. Збереження ціанозу більше 1,5 хв після народження може бути пов’язане з ГНД, порушенням діяльності серця, природженими вадами серця, поліцитемією. Блідість шкіри може бути зумовлена спазмом периферичних судин унаслідок гіпоксії або анемії.

Народження дитини в асфіксії залежить від багатьох причин, пов’язаних з перебігом вагітності й пологів, і в 75 — 80 % випадків є продовженням внутріш-ньоутробної гіпоксії, що свідчить про велике значення антенатального захисту плода під час вагітності. Хронічна гіпоксія плода може бути спричинена змінами плаценти, хронічною гіпоксією матері, вадами розвитку плода, переношуванням. Хронічна гіпоксія плода призводить до порушення продукції сурфактанту в легенях і спотвореного перебігу стадії «пінистої легені» під час становлення дихання у новонародженого, що може зумовити розвиток гострої недостатності дихання.

12 ми

338

Таблиця ЗО. Шкаля Ангар для оцінки стану доношеного новонародженого

Клінічні ознаки

Критерії для оцінки в балах

0

1

2

Серцебиття

Немає

До 100 за 1 хв

100 за 1 хв і більше

Дихання (крик)

Апное

Слабке, слабкий крик

Голосний крик

Тонус м’язів

Немає

Легке згинання кінцівок

Активні рухи в суглобах кінцівок

Реакція на аспірацію із рота, носа

Немає

Гримаси, чхання

Голосний крих

Колір шкіри

Загальна блідість або загальний ціаноз

Рожевий, кінцівки сині

Рожевий

Причини гострої гіпоксії плода: передчасне відшарування плаценти, розрив матки, перетиснення пупкового канатика, гіпертоиус матки і надмірне стиснення голови плода у процесі пологів; аспірація меконію, крові, гостра гіпоксія у матері.

Класичний метод контролю життєдіяльності плода під час пологів полягає в періодичному вислуховуванні 1 стеженні за частотою скорочень його серця: брадикардія до 100 уд. за 1 хв, що продовжується більше 1 хв після закінчення перейми, свідчить про тяжку гіпоксію.

Моніторинг стану плода за допомогою прямої і непрямої ЕКГ, ультразвукової реєстрації частоти пульсу, pH крові плода із передлеглої частини за одночасної реєстрації скорочень матки і серцебиття плода (кардіотокографія) показали, що брадикардія між переймами відповідає зниженню pH, а брадикардія, що розвивається з деяким запізненням після перейми, свідчить про критичне падіння pH плода до 7,2 і нижче. Повторна реєстрація pH плода 7,20 і менше е чітким показником загрози тяжкої гіпоксії.

На момент народження легені плода заповнені рідиною, утвореною клітинами легеневої паренхіми. Цими клітинами синтезуються фосфоліпіди майбутньої сурфактантноі системи, що виділяються у плодову легеневу рідину. З першими вдихами легенева рідина починає повільно абсорбуватися легеневими капілярами і

утворюється піна, яка підтримує прохідність дрібних бронхів і альвеол, а також сприяє газообміну. Так розвивається коротка, проте дуже суттєва для нормальної функції дихання стадія тінистої легені», У міру абсорбції рідини фосфоліпіди в метеляють альвеоли, формуючи шар сурфактанту. Розширення піною дрібних дихальних шляхів рефлекторно викликає зниження опору в легеневих судинах. Легеневий кровотік зростає в кілька разів, формується мале коло кровообігу, закривається овальний отвір, а також артеріальна протока.

Важливим елементом реанімації дихання є корекція метаболічного ацидозу, оскільки гіпоксія та ацидоз підвищують опір легеневих судин. Підвищення тиску правнхвідділів серця сприяє відкриттю овального отвору й артеріальної протоки, внаслідок чого кровотік легеневих капілярів та оксигенація крові знижуються.

Під час пологів після прорізання голови раціонально починати обережну аспірацію слизу із рота і носової частини глотки (при стисканні грудної клітки в порожнину рота І глотку плода надходить частина аспірованої рідини).

Під час народження голови спостерігаються часті ритмічні скорочення діафрагми рота новонародженого («дихання жаби»), що сприяє вентиляції шкідливого простору верхніх дихальних шляхів. Після народження тулуб новонароджено

Анестезіологічне забезпечення та інтенеявна терапія у дітей 339

го просушують стерильною пелюшкою. Новонародженого переносять на столик з підігрівом до 37 *С, надають йому дренажного положення з опущеним ГОЛОВНИМ кінцем і продовжують аспірувати слиз із порожнини рота і носа. Аспірацію слід проводити м’яким катетером, обережно і недовго (щоб не викликати асфіксію і порушення ритму серця). У проміжках між аспірацією на лице новонародженого спрямовують потік кисню із маски. Одночасно наприкінці першої хвилини після народження оцінюють стан новонародженого за шкалою Ангар. У випадках оцінки 8—10 балів названих заходів достатньо. Аспірація слизу із рота і глотки е ефективним стимулятором дихання.

За оцінки стану новонародженого 6—7 балів (помірна асфіксія) крім аспірації слизу із рота і носа застосовують маско-вий метод первинної дихальної реанімації; голову новонародженого закидають (можна під плечі підкласти валик), до лиця на 1 — 1,5 с підносять маску, через яку подають кисень або киснево-повітряну суміш під тиском не більше ЗО см вод. ст. Для забезпечення достатньої прохідності дихальних шляхів лікар II пальцем, що притискує маску, одночасно злегка відкриває рота новонародженого (мал. 97).

Цю процедуру повторюють 4—5 разів

1 після відновлення активного самостійного дихання маску із струменем кисню, що надходить через неї, деякий час тримають перед лицем новонародженого.

Оцінка новонародженого на 3—5 балів означає тяжку гіпоксію, і, якщо протягом 60 с після подачі через маску кисню й аспірації слизу не відновлюється самостійне дихання, проводять інтубацію і починають ШВЛ. Для інтубації голові новонародженого надають положення «принижування». їнтубаційну трубку з внутрішнім діаметром 2,5—3,5 мм уводять на

2 см нижче голосової щілини.

Якщо є підозра на аспірацію мєконію, через їнтубаційну трубку проводять аспірацію вмісту трахеї. Це значною мірою запобігає розвитку синдрому аспірації мєконію і пневмонії.

Мал. 97. Фіксація маски під час первинної дихальної реанімації новонародженого

ШВЛ забезпечують за допомогою або трійника Ейра, або дихальних апаратів. На початку вентиляції легень тиск на вдиху підтримують на рівні ЗО см вод. ст. з наступним зниженням до 20 см вод. ст., частоту дихання — 40 на 1 хв, дихальний об’єм — 20—30 мл, концентрацію кисню — 40—60 %. Ефективність ШВЛ оцінюють за загальним станом новонародженого, а також аускультативно, особливо над верхівками легень. Слід пам’ятати, що у новонародженого дихальні шуми добре проводяться із трахеї та бронхів і за наявності ателектазу, легеневої тканини, а також пневмотораксу. Через деякий час доцільно перейти на ПТКВ з підвищенням тиску на видиху до 5 см вод. ст.

Ефективність ШВЛ за допомогою маски значно менша. Крім того, підвищується небезпека роздування шлунка. Щоб запобігти цьому, у шлунок вводять зонд, аспірують його вміст і зонд залишають відкритим. ШВЛ можна проводити також методом рот до рота й носа новонародженого через 3—4 шари стерильної марлі. При цьому тиск на вдиху не повинен перевищувати ЗО см вод. ст., дихальний об’єм — 15—ЗОмл, частота вдувань — до 40 на 1 хв. Під час перших вдувань дихальний об’єм може досягати 60—80 мл.

Через 15—30 с після народження дитини і початку ШВЛ оцінюють ЧСС. Для цього припиняють ШВЛ і визначають ЧСС за пульсацією пупкового канатика протягом 6 с. Отримане число множать на 10. За ЧСС до 80 за 1 хв негайно починають закритий масаж серця, натискуючи кінчиками двох пальців на середи-

340

иу груднини (нижче лінії, що з’єднує соски) з частотою 100—120 за 1 хв (натискування на нижню частину груднини може спричинитися до ушкодження печінки), зміщуючи груднину на 1—2 см. Співвідношення кількості натискувань на груднину і вдихів (ЩВЛ) має бути 3; 1 (90 натискувань — ЗО вдихів за 1 хв). Зовнішній масаж серця припиняють після відновлення спонтанних скорочень серця з частотою понад 100 уд. за 1 хв.

Якщо протягом ЗО с після початку штучної вентиляції легень 100 % киснем і закритого масажу серця частота скорочень серця не збільшується, реанімаційні заходи доповнюють уведенням лікарських засобів. У вену пупкового канатика вводять адреналіну гідрохлорид у дозі 0,1 — 0,3 мг/кг (0,3 — 0,7 мл 0,1 % розчину), який попередньо розводять в ізотонічному розчині натрію хлориду. Препарат у кількості 1 — 1,5 мл можна ввести в іиту-баційиу трубку.

Асфіксії новонародженого властивий тяжкий ацидоз, виснаження запасів глікогену в печінці, гіпоглікемія, гіперкаліє-мія.

Для корекції метаболічного ацидозу

при pH < 7,1 використовують 4,2 % розчин натрію гідрогенкарбоиату. Для запобігання крововиливам у шлуночки мозку, особливо у новонароджених з малою масою тіла, не треба перевищувати 4,2 % концентрацію натрію гідрогенкарбоиату.

Якщо після введення натрію гідроген-карбонату ЧСС не перевищує 100 уд. за 1 хв, потрібно ввести адреналіну гідрохлорид повторно.

У новонароджених з ознаками гіпово-лемічного шоку в пупкову вену переливають 10 мл/кг 5 % розчину альбуміну, 5 мл/кг реополіглшкіну, 10 мл/кг плазми крові. Вводити ізотонічний розчин натрію хлориду небажано через небезпеку перевантаження організму новонародженого натрієм.

За неефективності проведених заходів, низького AT, явищ шоку потрібно провести катетеризацію пупкової вени і розпо

чати введення дофаміну (5 — 20 мкг/кг за 1 хв).

Техніка катетеризації пупкової вени така. На 3 см від черевної стінки пупковий канатик обробляють спиртом, перетискують двома затискачами і між ними серед парних артерій знаходять пупкову вену. Пупковий канатик відтинають і через його куксу в пупкову вену вводять тонкий пластиковий катетер на глибину до 7 см. Вводячи катетер, безперервно здійснюють аспірацію. Катетер фіксують пупковою лігатурою.

Однією з причин порушення дихання у перші хвилини після народження дитини може бути післянаркозке пригнічення дихання, якщо роділлі проводили знеболювання пологів з використанням засобів для наркозу. У таких випадках окрім проведення ШВЛ 100 % киснем потрібно ввести иалоксон у дозі 0,1 мг/кг.

За оцінки етапу новонародженого 0— З бали за шкалою Апгар, якщо протягом 10 хв оживлення немає позитивної динаміки, подальші заходи реанімації є недоцільними.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.