9.5. ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ

9.5.1. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

Ефективність І безпечність іифузії значною мірою залежать від правильного вибору вени. При цьому потрібно враховувати виразність підшкірної венозної сітки і забезпечення рухливості хворого.

Надання невідкладної допомоги у критичних станах (шок, множинна травма, масивна крововтрата) також, як правило, передбачає інфузійну терапію. Для її проведення забезпечують надійний венозний доступ шляхом черезшкірної катетеризації центральних вен (підключичної, внутрішньої яремної, плечової).

Черезшкірну катетеризацію підключичної вени виконують через над- і підключичний доступ. Небезпечніший, проте легше виконується підключичний доступ. При ньому Існує небезпека ушкодження плечового сплетення, легені, підключичної артерії, купола плеври з розвитком пневмо- і гемотораксу.

Переважно застосовують npaeocmo-ронній доступ, оскільки при лівосторонньому є небезпека ушкодження грудної лімфатичної протоки, що може призвести до розвитку хілотораксу.

Підключичний доступ для пункції підключичної вени може бути здійснеиий із присередньої і бічної точок. Присередня точка міститься на межі внутрішньої і середньої третини ключиці, на 1 —1,5 см нижче останньої (мал. 72), бічна — на межі зовнішньої і середньої третини ключиці, на 1,5—2 см донизу від неї.

Залежно від конституції хворого точка може зміщуватися (на кілька міліметрів) відносно зазначених орієнтирів, що істотно не міняє техніку виконання пункції.

Техніка. Хворого вкладають горизонтально, голову повертають на бік, протилежний пункції, верхні кінцівки випрос-товують уздовж тулуба.

Після обробки рук надівають стерильні рукавички, обробляють операційне поле і широко обкладають його стерильними серветками так, щоб було добре видно орієнтири пункції. Виконують місцеву анестезію шкіри і м’яких тканин у напрямку

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 185

Мал. 72. Доступи для пункції підключичної і внутрішньої яремної вен:

І — підключичний; 2 — надключичний; 3 — до внутрішньо! яремно! вени

проведення голки. Якщо термінальний стан швидко прогресує і загрожує розвитком клінічної смерті, дотриманням правил асептики І проведенням анестезії можна знехтувати.

Пункційну голку 8—10 см завдовжки зі шприцом, який містить ізотонічний розчин натрію хлориду, із присередньої точки просувають під кутом 45 до ключиці і 30—40* до поверхні груднини між ключицею і І ребром, намагаючись вести її по задній поверхні ключиці в напрямку верхнього краю грудншшо-ключичиого суглоба на глибину 4—5 см, постійно контролюючи прохідність голки введенням малих порцій розчину зі шприца, а її локалізацію — аспірацією. Якщо кров у шприці не з’явилася, слід обережно витягувати голку під контролем аспіраційних рухів поршня, враховуючи, що в окремих випадках кров у шприці з’являється за зворотного руху голки.

У разі невдалої першої спроби під час другої спроби голку просувають у напрямку яремної вирізки груднини, третьої — до місця прикріплення присередньої ніжки груднинно-ключичио-соскоподібного м’яза. Якщо із зазначених напрямків пункзувати судину не вдалося, намагають

ся виконати пункцію підключичної вени з бічної точки або на протилежному

боці.

Пункцію на протилежному боці можна виконати тільки після переконання у відсутності пневмотораксу на боці попередньої пункції. Не слід пункцію центральної вени вважати самоціллю, оскільки багаторазові неефективні спроби, як правило, призводять до ускладнень.

Під час пункції голкою слід виконувати тільки поступальні рухи. Заборонено під час перебування голки під ключицею зміщувати її павільйон убік для пошуку вени, оскільки гострий кінець голки при цьому травмує тканини, що може призвести до ушкодження судин, нервових стовбурів, плеври, легені.

При виконанні пункції із присередньої точки можливі технічні труднощі під час просування голки між ключицею і І ребром, де розміщена ключично-реброва зв’язка. У фізично міцних осіб І осіб похилого віку вона дуже щільна. У проекції бічної точки цієї зв’язки немає.

Після пункції вени (при аспірації у шприц вільно надходить венозна кров) хворого просять затримати дихання для запобігання повітряній емболії, а якщо хворий у непритомному стані, то павільйон голки прикривають пальцем. У голку на видиху швидко вводять стандартний пластмасовий провідник на 1 /2 Його довжини, голку витягують, а на провідник обертовими рухами < нанизують*, катетер приблизно на 2/3 його довжини (мал. 73), Провідник витягують, за допомогою шприца проводять контрольну аспірацію крові із вени І, переконавшись у правильному розташуванні катетера, приєднують до нього іпфузійну систему або закривають його заглушкою. В останньому випадку, а також після закінчення іііфузії катетер заповнюють гепарином в ізотонічному розчині натрію хлориду (1 : 20). Після цього шкіру під катетером прошивають одним швом і зав’язують нитку 2—3 вузлами, що фіксує катетер до шкіри. Можна фіксувати катетер кількома смужками липкого пластиру, що менш надійно. Щоб запобігти від’єднанню катетера від

18&

Мал. 73. Техніка катетеризації центральних вен за Сельдингером: а — о ведення у вену провідника через голку; б, в — уведення катетера; г — видалення провідника (катетер аалмшаепся

у вені)

іифузійної системи або заглушки, їх прикріплюють до катетера липким нластиром.

Пункцію підключичної вени з бічної точки виконують аналогічним способом. Орієнтирами для просування голки під час першої спроби є місце прикріплення нрксередиьої ніжки груднинно-ключично-соскоподібиого м’яза до ключиці, під час другої — груднишіо-кліочичний суглоб, під час третьої — яремна вирізка груднини.

Якщо під час пункції в шприці з’являється артеріальна кров, це може означати, що голка потрапила в підключичну артерію, яка розташована за веною і відділена від неї драбинчастим м’язом. Голку витягують І, щоб запобігти утворенню гематоми, місце пункції міцно притискають до ключиці, обхопивши Гї зверху і знизу двома пальцями. Через 4 — 5 хв приступають до пункції підключичної вени з другого доступу або на протилежному боці.

Пункцію підключичної вени з надключичного доступу здійснюють Із точок, розташованих між внутрішньою і зовнішньою ліжками груднинно-ключично-соско-гюдібного м’яза. Найчастіше її викопують із точки Іоффе, на 1 см вище вершини кута, утвореного ключицею і бічною ніжкою груднишга-ключично-соскоподіб-ного м’яза.

Хворого вкладають так само, як І для пункції з підключичного доступу. Виконавець пункції стає біля узголів’я хворого і вводить голку під кутом 45’ до сагітальної і горизонтальної площини і 15’ до задньої поверхні ручки груднини на 1,5—2 см завглибшки. Не слід робити спробу пунк-тувати підключичну вену на боці колишнього перелому ключиці.

Катетеризацію внутрішньої яремної вени проводять у точці верхнього кута трикутника, утвореного бічною і присе-редньою ніжками грудннино-ключично-

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 137

соскоподібного м’яза і ключицею (див. мал. 72).

Техніка виконання. Хворого укладають у положенні Тренделенбурга, під плечі підкладають валик 15 — 20 см заввишки, голову повертають у бік, протилежний пункції, верхні кінцівки — уздовж тулуба. Попередньо пальпують сонну артерію, щоб голку просувати «від неї», Голку вводять під кутом ІО—15е до шкіри каудально і латерально так, щоб вона пройшла під зовнішньою ніжкою грудині шо-клю-чично-соскоподібного м’яза на глибину 2 — 4 см (не більше!), пам’ятаючи про те, що купол плеври розміщений на 3 см вище ключиці й у разі просування голки глибше, назад або присередньо можна його ушкодити.

При катетеризації внутрішньої яремної вени часто виникають труднощі щодо проведення у вену провідника. З правого боку провідник уводиться легше, оскільки з лівого шлях до верхньої порожнистої вени через внутрішню яремну вену довший і кут їх злиття гостріший. Якщо провідник увести не вдалося, його потрібно витягнути разом з голкою, іиакше можна частину його відрізати гострим краєм отвору голки. Не слід застосовувати надмірні зусилля, вводячи провідник: він може проколоти вену або зіштонхнути її з кінчика голки, і катетер буде введено крізь або повз судину.

Якщо інфузІйиа терапія триває до 2 — З днів, віддають перевагу пункції (катетеризації) периферичних вен. Щоб запобігти проколу вени під час рухів руки хворого, доцільно використовувати голки з мастиковими насадками, які залишають у вені після пункції. У вкладках тривалої іпфузії і введення гіперосмолярних розчинів необхідна катетеризація центральних вен з використанням катетерів, які проводять у вену через голку або за допомогою провідника.

Через небезпеку розвитку флебіту, сепсису особливу увагу приділяють суворому дотриманню правил асептики. У зв’язку з небезпекою повітряної емболії слід старанно слідкувати за герметичністю приєднання катетера, особливо при катетеризації підключичної вени.

Мал. 74. Автоматичний шприцевий дозатор USP-200

Важливими умовами ефективності й безпечності інфузійної терапії є рівномірний розподіл кількості рідини, яку вводять протягом доби, введення її під контролем АТ, ЦВТ, частоти пульсу, гематокритного числа, аускультації легень.

Постійну і скориговану інфузійну терапію забезпечують використанням автоматичних шприцевих дозаторів, наприклад вітчизняного USP-200 (мал. 74). Цей пристрій дає можливість дозованого і тривалого введення препаратів з певною швидкістю залежно від конкретної ситуації і потреби. Це дає змогу:

— уводити рідину за попередньо встановленою програмою;

— встановлювати об’ємну швидкість уведення рідини (0,1 — 1200 мл/год);

— встановлювати загальний об’єм уведеної рідини;

— програмувати швидкість інфузії, мл/год, мг/год, мг/(кг • год);

— використовувати режими програмованого введення під час аиестезії;

— користуватися вмонтованою базою даних для різних лікарських засобів;

— зберігати всі параметри роботи пристрою у нам’яті й передавати їх до комп’ютера;

— забезпечувати сигналізацію у випадках оклюзії, закінчення рідини у шприці, розряду акумулятора.

Вибір лікарських засобів для інфузій-иої терапії визначається характером ураження, ступенем порушень функції печінки, нирок І деяких інших систем організму хворого.

18S

9.5.2. ІНФУЗІЙНІ СЕРЕДОВИЩА

Основні інфузійні середовища:

1) донорська кров, препарати крові (еритроцита маса, відмиті еритроцити, суха і нативна плазма, альбумін, протеїн);

2) препарати для парентерального харчування (розчини глюкози, амінокислот і їх препаратів, жирові емульсії);

3) колоїдні розчини з осмотичним ефектом (наприклад, желатиноль), препарати з дезінтоксикаційною дією, декстраии, які також поліпшують реологічні властивості крові (наприклад, реополіглюкіи);

4) кристалоїдні розчини для корекції дефіциту води і солей (розчини солей натрію, калію, кальцію, магнію тощо).

Донорська кров. У випадках гострої крововтрати показано переливати препарати крові і плазмозамінні розчини у різних співвідношеннях. Об’єм Іифузії після крововтрати залежить від її об’єму і термінів надання допомоги.

Для гемотрансфузій найчастіше використовують еритроциту масу і відмиті еритроцити. Інколи за особливими показаннями (наприклад, ДВЗ-синдром) проводять трансфузію донорської крові.

Препарати крові. Еритроциту масу отримують після відокремлення плазми від цільної донорської крові. Її застосування показано хворим із тяжкою анемією різного походження. Еритроцит-на маса придатна для трансфузії протягом 5 — 7 днів. Після цього зростає споріднення гемоглобіну й кисню і вона стає непридатною для переливання.

Останнім часом усе частіше застосовують переливання еритроцитів, відмитих від нежиттєздатних еритроцитів і антитіл. Трансфузія відмитих еритроцитів показана у випадках масивної крововтрати, гіперкаліемії і для обмінних переливань крові. Відмиті еритроцити потрібно переливати у перші 3 — 4 год з моменту їх приготування на станції переливання крові. У таких випадках їх трансфузія є дуже ефективною і безпечною, не викликає гіперсеисибілізації і побічних реакцій.

Із препаратів крові у практиці інтенсивної терапії застосовують суху і натив-

ну плазму, альбумін, протеїн, фібриноген. Показаннями для використання плазми крові, альбуміну і протеїну є шокові стани, гінопротеїиемія внаслідок порушення харчування, хронічні запальні процеси.

Суху плазму крові перед використанням розчиняють у дистильованій воді або ізотонічному розчині натрію хлориду. У розчині не повинно бути пластівців, згустків або зависі. Має бути відповідність групи крові хворого і плазми, яку переливають. Препарат уводять відразу після розчинення внутрішньовенно краплинно через систему з фільтром. Після введення 50—100 мл плазми слід зробити перерву, переконатися у відсутності побічних реакцій і потім продовжувати переливання.

На відміну від сухої нативна плазма може зберігатися у холодильнику не більше 3 год. Як правило, її переливають хворому відразу після доставки зі станції переливання крові.

Альбумін — це прозора рідина бурштинового (янтарного) кольору. Як правило, його випускають у вигляді 5, 10 і 20 % розчинів у флаконах місткістю 100 і 200 мл. Показання: зниження ОЦК і онкотичного тиску, шокові стани, гіпопротеїне-мія, гострі хірургічні захворювання, опіки, отруєння, ураження печінки й нирок.

Альбумін уводять внутрішньовенно краплинно. У випадках низького AT можна вводити струминно. Однак при цьому потрібно контролювати його переносність, особливо плацентарного альбуміну. Через 5 —10 хв після початку його введения слід перекрити систему для трансфузії і, переконавшись у відсутності побічних реакцій, продовжувати інфузію. Об’єм уведення альбуміну залежить від ступеня гіпопротеїнемії та інтоксикації. Разова доза 5 — 10 % розчину альбуміну становить 400 — 500 мл. Перевищення дози може спричинитися до недостатності серця і дихання.

Фібриноген випускають у стандартних флаконах по 1 г. Він добре розчиняється апірогеїшою стерильною водою або ізотонічним розчином натрію хлориду. Фібриноген переливають внутрішньовенно, обов’язково через систему для трансфузії,

Загальна реаніматологія та Інтенсивна терапія 189

оснащену фільтром. За добу можна ввести внутрішньовенно 5—10 г фібриногену, при цьому потрібно слідкувати за переносністю препарату хворим.

Інфузійна терапія хворих, що перебувають у критичному стані, має бути спрямована па підтримування колоїдно-онко-тичного стану крові. Для цього застосовують препарати гідроксіетилкрохмалю, реополіглюкіп, желатиноль, альбумін, протеїн, які циркулюють у судинному руслі протягом 1 — 7 діб. Вони викликають приплив рідини з інтерстиційного простору до судинного русла.

Колоїдні дезінтоксикаційні розчини. Реополіглюкіп — 10 % розчин низькомолекулярного декстрапу з відносною молекулярною масою 30 000—40 000 даль-тон з ізотонічним розчином натрію хлориду. Випускають у флаконах но 100, 200 і 400 мл, зберігають при температурі 10 — 25 ‘С. Порівняно з сольовими розчинами досить довго (близько 4 год) циркулює у крові. За рахунок підвищення КОТ він сприяє переходу тканинної рідини до судинного русла, Вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю до 60 кран/хв. Максимальна добова доза 15 — 20 мл/кг.

Декстрани поліпшують окисно-відновні процеси, сприяють надходженню кисню до тканин. Основна кількість препарату виводиться з організму із сечею протягом першої доби, решта — упродовж 2 — 3 діб.

Слід пам’ятати, що в разі олігурії виведення нирками фракцій декстрану-40 спричинює підвищення в’язкості крові, що різко пригнічує клубочкову фільтрацію аж до анурії («декстранова нирка»).

Інфузія реополіглюкіну в дозі понад 1000 — 1200 мл може призвести до порушень згортання крові.

Останнім часом значного поширення набуває застосування похідних гідроксі-етилкрохмалю (ҐЕК) (рефортан, рефор-танплюс, стабізол) — високомолекуляр-ної сполуки, у молекулі якої кожний другий мономер глюкози має гідроксіетило-ву групу- Молекулярна маса рефортану становить приблизно 200 000 дальтом, ста-бізолу — 400 000. Препарати ГЕК також містять 0,9 % розчин натрію хлориду.

Після введення у судинне русло рефор-тану чи стабізолу ОЦК підвищується за рахунок збільшення об’єму внутрішньо-судинної рідини. Здатність ГЕК зв’язувати воду становить 20 — 30 мл/г. Після інфузії препарати циркулюють у кров’яному руслі від 12 (рефортан) до 24 годин (стабізол) і руйнуються а-амілазою до фракцій з молекулярною масою близько 70 000 дальток. Молекули ГЕК циркулюють у крові близько 7 діб, фагоцитуготься моїіонуклеарними фагоцитами, потім руйнуються клітинними декстразами, а фракції з молекулярною масою < 70 000 даль-тон фільтруються нирками.

Рефортан і стабізол не мають Істотної побічної дії на функції імунної та лімфатичної систем. Високомолекулярні розчини стабізолу можуть порушувати гемостаз, погіршуючи функцію тромбоцитів (за механізмом Віллебранда). Інфузія розчинів ГЕК може впливати на механізм згортання крові, знижуючи вміст у плазмі крові факторів згортання, зокрема фактора VIII. Для запобігання кровотечі не слід перевищувати дозу стабізолу 20 мл/кг.

Як зазначалося, розчин стабізолу відрізняється від рефортану більшим вмістом ГЕК, у зв’язку з чим він має вищу здатність поповнення ОЦК (приблизно 145 % об’єму введеного розчину) порівняно з ізооіікотичним рефортаиом, який забезпечує підвищення ОЦК на 100 % уведеного об’єму.

Окрім основної волемічпої дії рефортан і стабізол поліпшують реологічні властивості крові й мі кроциркуляцію, що підвищує забезпечення тканин киснем. У хворих з геморагічним шоком виражений волемічіїий ефект після введення препаратів ГЕК викликає підвищення ниркового кровотоку і прискорення їх виведення. Після введення стабізолу і рефортану сечовиділення підвищується у 2 і 5 разів відповідно.

Желатиноль — 8 % колоїдний розчин желатину в Ізотонічному розчині натрію хлориду.

Препарат можна застосовувати внутрішньовенно краплинно або струминно, одноразово чи повторно і незалежно від групи крові хворого. У випадках гострої

190

крововтрати і шокового стану желатиноль уводять струминно з подальшим переведенням на краплинну інфузію зі швидкістю 100—150 крап/хв. Доза препарату залежить від рівня AT і стану хворого. У разі гострої крововтрати можна ввести внутрішньовенно одномоментно до 2 000 мл розчину. В подальшому переходять на введення електролітних розчинів і переливання еритроцитної маси.

За одночасного переливання еритроцит-ної маси і желатинолю в системі для переливання крові відбувається агрегація клітин крові й утворення згустків. У зв’язку з цим після переливання желатинолю потрібно промити систему ізотонічним розчином натрію хлориду або замінити її, а потім уводити еритроцитну масу.

Інфузійна терапія хворих, що перебувають у критичному стані, має передбачати препарати, спрямовані на нормалізацію реологічних властивостей крові І де-токсикаційну дію. Це неогемодез та ізотонічні розчини кристалоїдів.

Крист&яоїдиірозчини. У комплексному лікуванні при різких патологічних станах застосування електролітів для нормалізації водно-електролітного обміну хворих відіграє Істотну роль. Велике значення має корекція порушень електролітного балансу, особливо обміну калію, натрію, хлору, магнію (див. с. 160).

Для підтримання електролітного балансу, особливо за тривалого парентерального харчування, застосовують ізотонічний розчин паїрію хлориду, розчин Рінгер-лак-тат, ацесоль.

Корекцію порушень водно-електролітного балансу проводять під постійним контролем йонограми плазми крові з урахуванням діурезу, загальних втрат рідини і електролітів, рівня ЦВТ і гематокритно-ґо числа, осмоляриості плазми крові, показників КОС хворого та використовуваних розчинів (табл. 18).

Розчини кристалоїдів уводять внутрішньовенно краплинно, окремо або разом із глюкозою, еритроцитною масою і кровозамінниками.

Важливими умовами ефективності й безпеки інфузійної терапії є рівномірний

Таблиця 18. Оснолярніеть і pH лікарських засобів для інфузійної терапії

Лікарський засіб

pH

Осмо-

лярність,

мосм/л

Реополіглюкін

5,5

342 ± 3,5

Желатиноль

6,8-7,4

432 ±2,0

Неогемодез

5,2-7,1

289 ± 2,0

Альбумін (5 % р-н)

6,5-7,0

290

Розчин сухої плазми

5,5-7,0

290

Свіжоцитратна кров

6,6-6,9

290

Розчин Рінгер-лактат

5,5-7,0

281

Глюкоза (5 % р-н)

3,0-5,5

278

Глюкоза (10 % р-н)

3,5-5,5

555

Розчин ізотонічний (0,9 %) натрію хлориду для ін’єкцій

5,5-7,0

308

Хлосоль

6,0-7,0

294

Дисоль

6,0-7,0

252

Трисоль

6,0-7,0

292

Ацесоль

6,0-7,0

244

Натрію гідроген-карбонат (8,4 %)

7,0-8,5

2000

Хлорщша кислота (1 н. р-н)

0,1-0,4

2000

Калію хлорид (7,4 % р-н)

6,4

2000

Натрію хлорид (7,2 % р-н)

__

2462

Манітол (20 % р-н)

1372

Сорбілакт

6,4-7,4

1670

Реосорбілакт

6,4-7,4

900

Рефортан

4,0-7,0

300

Стабізол

4,0-7,0

300

Перфторан

7,2-8,0

280-340

розподіл кількості рідини, яку вводять, протягом доби і введення її під контролем AT, ЦВТ, а також повторної аускультації легень. Вибір електролітного розчину визначається характером захворювання і ступенем порушення функцій печінки і нирок.

Ускладнення інфузійної терапії можуть бути пов’язані з порушенням проведення інфузії або властивостями інфу-зійних розчинів. Серед них слід виділити ускладнення, що пов’язані з:

1) порушеннями техніки уведення голки в судину: ушкодження судини, утворення гематоми, травмування прилеглих тканин, потрапляння іифузійиих розчинів до

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 191

навколосудшшого простору, некроз тканин, асептичне запалення;

2) порушенням техніки введення розчинів: емболія (повітряна, жирова), тром-боемболія;

3) порушенням швидкості введення інфузійних розчинів: збільшення навантаження на серце, гіперволемія, набряк легень, мозку;

4) зміною складу, pH, температури інфу-зійних розчинів: локальне ушкодження стінки судин, частковий гемоліз, порушення осмоляркості плазми крові, локальне охолодження серця;

5) помилковою тактикою проведення інфузійної терапії: неправильний вибір судин для інфузії, порушенім послідовності введення розчинів;

6) індивідуальною непереносиістю деяких інфузійних середовищ і лікарських препаратів;

7) пірогениими реакціями, зумовленими забрудненням системи для перфузії або інфузійного середовища пірогениими речовинами;

8) алергічними реакціями;

9) порушенням асептики й антисептики: зараження (вірусний гепатит, сифіліс, СНІД тощо).

Слід пам’ятати, що головною причиною септичних ускладнень є інфекція, яка поширюється через катетери, що їх використовують для катетеризації магістральних вен. Септицемія розвивається внаслідок інфікування місця венесекції, тромбофлебіту, потрапляння інфекційного збудника в розчин або інфузійиу систему. Збудниками інфекції найчастіше стають мікроорганізми, які перебувають на шкірі хворого.

Отже, під час проведення Інфузійної терапії потрібно ретельно дотримуватися правил асептики й антисептики.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.