Краснуха

Краснуха (лат. rubella, англ. Rubella Disease Іп-Short/German Measles/Three-day measles): є гострою вірусною повітряно-краплинною інфекцією, що супроводжується помірним катаральним синдромом, екзантемою і лімфаденопатією, нерідким ураженням плода. Назва “краснуха” походить від лат. rubella, що означає “матенький червоний”.

вступ. Тривалий час краснуху вважали різновидом кору чи скарлатини, називали третьою висипною дитячою хворобою, але в 1740 р. німецьким терапевтом

Ф. Хофманом її було докладно описано як окрему хворобу (“Roteln — німецький кір”). У 1866 р. англійський лікар Г. Віл дослідив спалахи хвороби в Індії та запропонував назву “rubella”. У 1914 р. американський лікар А.Ф. Гесс припустив, грунтуючись на своїх дослідах на мавпах, що краснуха має вірусне походження. У 1938 р. японські дослідники Й. Хіро і ПІ. Тасака довели вірусну етіологію інфекції, заразивши волонтерів фільтратом зі слизу носової частини горла. У 1941 р. австралійський офтальмолог Н. Грегг виявив зв’язок між катарактою у дітей і перенесеною їхніми матерями краснухою у період вагітності, згодом він довів роль вірусу краснухи у виникненні інших вроджених вад (глухоти, вад серця тощо), показав, що чим раніше при вагітності була заражена матір, то більше буде негативних наслідків у дитини. У 1962 р. вірус краснухи незалежно одна від одної виділили дві групи американських дослідників на чолі з П. Паркманом і Т. Вел-лером. Тоді ж було розроблено вакцину проти краснухи.

Хоча на Всесвітньому конгресі з медицини в Лондоні у 1881 р. було представлено краснуху як окрему нозологічну форму, ше досить довго вважали, що краснуха має дві форми: корову і скарлатинозну, шо відображалось і у формулюванні діагнозу. Тільки в 1976 р. Асамблея ВООЗ затвердила остаточну назву хвороби “краснуха”, констатувавши, шо гак звана скарлатинозна краснуха є зовсім іншим захворювання м.

Краснуха — не одна з найпоширеніших дитячих інфекцій у світі. Захворюваність переважно має вигляд спалахів в окремих колективах, однак у середині 60-х років XX ст. у США вибухнула епідемія краснухи, яка набула катастрофічних розмірів. З 1963 по 1965 р. на краснуху перехворіло майже 2 млн осіб, утому числі 50 тис. вагітних, шо призвело до народження близько 20 тис. дітей із вродженими каліцтвами. За оцінками фахівців, у країнах, що розвиваються, щороку виникає понад 100 тис. випадків синдрому вродженої краснухи. Європейський та Американський регіони ВООЗ поставили перед собою мету елімінації краснухи.

ЕТІОЛОГІЯ. Вірус краснухи РНК-вмісний, належить до роду Rnbivirus, родини Togaviridae. Він не має антигенних варіантів, характеризується помірною гема-глютинувальною активністю, містить 3 структурні протеїни: оболонкові Е1 та Е2, серцеподібний С. Вірус краснухи — єдиний тогавірус, що не передається трансмісивно членистоногими, а має аерогенний механізм передачі. Він швидко інакти-вується звичайними дезінфекційними засобами, високою (вишс 56 °С) або низькою (від —10 до —20 °С) температурою, розмножується в клітинних культурах. Експериментально інфекцію вдається відтворити на мавпах.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Пацієнти можуть передавати вірус під час безсимптомної інфекції або в типовому випадку’ за 10 днів до появи висипки аж до 15-го дня періоду висипу. Приблизно у 50 % серологічно позитивних дітей інфекційний процес перебігав в інапарантній формі. Діти, інфіковані внутрішньоутробно. можуть виділяти вірус навіть протягом 19 міс. після народження і є потенційним стійким резервуаром для поширення інфекції.

Механізм передачі інфекції повітряно-краплинний. Краснуха менш заразна, ніж кір. Відсутність продуктивних катаральних проявів зумовлює необхідність тривалого контакту для передачі інфекції від хворої людини до здорової — млява передача при спілкуванні, через посуду тощо. Якщо вагітна не була шеплена у дитинстві, вона не має імунітету’ проти цієї хвороби і у випадку розвитку захворю

‘ДИШГ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ Y ДОРОСЛИХ

вання ступінь ризику трансллацентарної передачі вірусу краснухи дитині дуже високий.

Випадки краснухи реєструють у всіх країнах світу7. У помірних широтах захворюваність має сезонні коливання, з піком у травні—червні. Епідемічні спалахи захворювання виникають з інтервалом від 10 до 20 років. У дітей грудного віку краснуха майже не трапляється; частіше за все на неї хворіють у віці 5—15 років. Вона нерідко виникає й у дорослих, проте випадки захворювання в осіб старших 40 років майже невідомі. Особи чоловічої і жіночої статі рівною мірою схильні до хвороби. Імунітет довічний. Однак невакциноване населення (від 10 до 15 % молодих людей, які не перехворіли у дитинстві) має сприйнятливість до інфекції. Після захворювання розвивається стійкий імунітет; підтверджені клінічними аналізами випадки повторного захворювання казуїстичні.

ПАТОГЕНЕЗ. Вірус передається разом з аерозольними частинками слизу із носової частини горла інфікованих осіб. Звичайними вхідними воротами для вірусу краснухи є респіраторний епітелій носової частини горла. Потім інфекція поширюється гематогенно (первинна віремія) до регіонарних і віддалених лімфатичних вузлів і решіікується в СМФ. Це супроводжується розвитком вторинної віремії, що відбувається на 7—9-й день після зараження, з широкою дисемінацією вірусу7 в різних тканинах, включаючи плаценту7. Протягом цієї віремічної фази вірус краснухи можна виділити з різних органів, тканин і секретів — із лімфатичних вузлів, сечі, спинномозкової рідини, кон’юнктиви, грудного молока, синовіальної рідини і легень.

Піку віремія досягає перед появою висипу і знижується незабаром після цього. Реплікація вірусу в лімфоїдній тканині призводить до появи в крові особливих лімфоцитів — плазмоцитів (клітин Тюрка), що є незрілими мононуклеарами, які мають морфологічні ознаки як атипових лімфоцитів, так і плазматичних клітин. У крові хворих у цей час уже виявляють віруснейтралізувальні антитіла. Надалі їх концентрація зростає, формується імунітет. Імунні реакції приводять до елімінації збудника з організму й одужання. Після перенесеного захворювання антитіла зберігаються довічно, що забезпечує стійкість постінфекційного імунітету. Вважають, що поява висипу зумовлена утворенням ЦІК. Ураження суглобів може розвиватись унаслідок імунних механізмів, хоча й сам вірус наявний у синовіальних оболонках. Гострий енцефаліт, вірогідно, також є результатом імуноопосередко-ваних механізмів, тоді як спрямована дія вірусу може бути важливим чинником прогресивного краснухового паненцефалІту. Існують дані про взаємозв’язок розвитку артритів й енцефалітів і генетичними факторами, особливо антигенами системи HLA.

Зараження плода відбувається під час трансплацентарної материнської віремічної фази, але механізми, за допомогою яких вірус краснухи уражує плід, вивчені недостатньо. Крім того, інфекція у вагітних часто перебігає без клінічних проявів. Доведено, що тяжкість вроджених вад плода є більш значним, якщо інфікування відбувається у перші 8 тиж. вагітності. Вважають, що ураження плода виникає внаслідок розвитку системного васкуліту і некрозу тканин, з одного боку, і прямої цитопатичної дії вірусу краснухи — з іншого. Клітини, інфіковані вірусом краснухи в ранній період гестації, мають хромосомні аберації. Це призводить до вповільнення росту й порушення нормального формування органів плода з подальшим розвитком уроджених вад; також можливі внутрішньоутробна затрим

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

ка розвитку, зменшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку, утворення вогниш екстрамедулярного кровотворення й інтерстиційна пневмонія.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Краснуху підрозділяють на дві форми залежно від механізму (шляху) зараження — набуту і вроджену. Клінічні форми краснухи виділяють за типом, ступенем тяжкості й перебігом захворювання (без ускладнень або з ускладненнями). Згідно з МКХ-10 виділяють такі клінічні форми:

В06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями

B06.S Краснуха з іншими ускладненнями

В06.9 Краснуха без ускладнень

Р35.0 Синдром вродженої краснухи

У більшості випадків набута краснуха перебігає як легке або середньої тяжкості захворювання. Інкубаційний період варіює від 14 до 21 днів після контакту з людиною, хворою на краснуху. У дітей першими симптомами краснухи зазвичай стають екзантема і лімфаденопатія (збільшення переважно задньошийних, особливо потиличних лімфатичних вузлів до 1—2 см у діаметрі). Двобічне збільшення потиличних лімфатичних вузлів вважається иатогномонічним для краснухи. У підлітків і дорослих нерідко спостерігають продромальні симптоми тривалістю

1—5 днів, які передують появі висипу: помірна гарячка, головний біль, загальна слабість, зниження апетиту-, кон’юнктивіт, фарингіт, нежить. Іноді виявляють симптом Форхгеймера — наявність енантеми, яка виникає у 20 % пацієнтів із краснухою у продромальний період, у деяких пацієнтів — на початку періоду висипу; складається із дрібних петехій, які зазвичай локалізуються на м’якому піднебінні.

Висип при краснусі має вигляд рожево-червоних плям розміром від 1 до 5 мм (мал. 26, див. кольорову вклейку). У дорослих він іноді може супроводжуватися свербежем. Іноді спостерігається певна динаміка висипу при краснусі, який починається спочатку на обличчі й шиї, поширюється на тулуб і кінцівки протягом 24 год. Потім висип починає зникати на обличчі на 2-й день і зникає по всьому тілу до кінця 3-го дня (застарілий термін “триденний кір”).

У підлітків і дорослих елементи висипу рясніші, ніж у дітей, нерідко з пе-техіальним компонентом, можуть зливатися. Нерідко у дорослих, частіше у жінок і дівчаток-підлітків, краснуха супроводжується артралгіями або артритами, що проявляються типовим болем, припуханням, випотом. Локалізація артриту — п’ястково-фалангові й міжфалангові суглоби, рідше колінні й ліктьові. Здебільшого зміни суглобів нестійкі, вони з’являються наприкінці екзантемного періоду і зникають протягом 1—2 тиж. без залишкових ознак, але іноді зворотний розвиток затягується на місяці.

Досить часто спостерігають нетипову краснуху без висипу, при якій можливі субфебрилітет і характерна потилична лімфаденопатія (мал. 27, див. кольорову вклейку).

Вроджена краснуха у разі класичного перебігу характеризується нижченаведе-ними ознаками.

Нейросенсорна втрата слуху є найпоширенішим проявом синдрому вродженої краснухи. У 40 % таких пацієнтів це єдина ознака хвороби. Порушення слуху може бути дво- або однобічним.

Очні аномалії — катаракта, інфантильна глаукома, пігментна ретинопатія — трапляються приблизно у 43 % дітей із вродженою краснухою. У 80 % пацієнтів

‘ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

спостерігають ураження обох очей. Ретинопатія є доброякісною, вона не прогресує і не порушує зір (на відміну від катаракти).

Вроджені вади серця, у тому числі відкриту артеріальну протоку і стеноз легеневої артерії, виявляють у 50 % немовлят, інфікованих під час перших 2 міс. вагітності.

Коли у хворого є всі три вищеназвані ураження, то йдеться про патогно-монічну тріаду вродженої краснухи.

До інших ознак вродженої краснухи можуть належати:

• внутрішньоутробна затримка росту, недоношеність;

• порушення ЦНС, у тому числі розумова відсталість, розлади поведінки, енцефалопатичні порушення, гіпотензія, менінгоенцефаліт і мікроцефалія;

• гепатоспленомегалія;

• жовтяниця, гепатит;

• шкірні прояви, включаючи схожі на ягоди чорниці плями, які представляють собою ділянки дерматогліфічних аномалій;

• кісткові ураження (остеопороз);

• ендокринні розлади, у тому числі пізні прояви синдрому вродженої краснухи, які зазвичай спостерігають на другому або третьому десятилітті життя (патологія щитоподібної залози, цукровий діабет);

• гематологічні розлади, такі як анемія і тромбоцитопенічна пурпура.

УСКЛАДНЕННЯ. До частих ускладнень належать артрити, до рідкісних — тромбоцитопенічна пурпура (1 на 3000 випадків), міокардит, синдром Гієна— Барре, енцефаліт, неврит зорового нерва й аплазія кісткового мозку. Гострий енцефаліт виникає в одному випадку на 5000—6000 хворих на краснуху і клінічно дуже схожий на коровий енцефаліт, але на відміну від нього ураження ЦНС при краснусі не призводить до демієлінізації. У вагітних можливі мертвонародження й мимовільні аборти.

ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики набутої краснухи:

• гострий початок хвороби;

• помірне підвищення температури тіла;

• помірні катаральні симптоми;

• задньошийна та, особливо, двобічна потилична лімфаденопатія;

• макульозний або дрібноплямистий висип на незміненому тлі шкіри, переважно без злиття елементів;

• одночасний характер висипу (відсутність етапності);

• зникнення висипу через 3 дні без пігментації.

Специфічна діагностика. Для діагностики краснухи можна застосовувати серологічні тести, або виділення вірусу, або ПЛР, Серологічне підтвердження діагнозу грунтується на виявленні антитіл класу IgM в одному зразку сироватки крові або значного (більше ніж у 4 рази) зростання титру антитіл класу IgG у парних сироватках, отриманих з інтервалом 2—3 тиж. Слід зауважити, що в деяких випадках можуть реєструватися несправжньонозитивні результати дослідження на виявлення антитіл IgM проти краснухи в осіб з іншими вірусними інфекціями (наприклад, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусна, парвовірусна інфекція та ін.).

ЛІКУВАННЯ краснухи зазвичай симптоматичне. Противірусні засоби на цей час не розроблено. Антигістамінні препарати можуть бути корисні для дорослих пацієнтів із неускладненою краснухою, коли висип супроводжується свербежем.

Для лікування артриту’ використовують НПЗП. Пацієнтам із енцефалітом проводять підтримувальну терапію з адекватним забезпеченням потреб у рідині й електролітах. Випадки тяжкої тромбоцитопенії потребують внутрішньовенного введення імуноглобуліну.

ПРОФІЛАКТИКА. Хворих на краснуху ізолюють на 5 днів після появи висипу. Дитина із синдромом вродженої краснухи вважається заразною протягом 1 року (якщо повторні аналізи на виявлення вірусу негативні, цей термін скорочується). Вагітна повинна уникати будь-якого контакту із хворим на екзантемну інфекцію. Констатація інфікування вагітної на ранній стадії (до 14—16-го тижня) є абсолютним показанням до переривання вагітності. Стійке виявлення антитіл класу lgG проти краснухи, при негативних результатах на антитіла класу IgM, завжди вказує на перенесену раніше інфекцію у матері і не є показанням до переривання вагітності.

Вакцинопрофілактика слугує єдиним ефективним засобом боротьби з краснухою. Радикальне рішення проблеми краснухи можливе лише шляхом масової вакцинації. У багатьох країнах світу її проводять уже протягом десятиліть, унаслідок чого кількість ембріопатій, спричинених вірусом краснухи, практично зведено до нуля.

Для специфічної профілактики використовують живу краснушну вакцину. Першу дозу вводять у віці 12 міс. Ревакцинацію проводять у 6 і 15 років (у дівчат).

ВООЗ рекомендує всім країнам, що виконують програму елімінації кору, використовувати цю можливість для одночасної елімінації краснухи шляхом застосування комбінованих вакцин та КПК як для імунізації дітей, так і для масових шеплень-

Основні положення

« Краснуха — гостра вірусна повітряно-краплинна інфекція, яка супроводжується помірним катаральним синдромом, висипом та лімфаденопатією, нерідким ураження плода.

• Механізм передачі інфекції — повітряно-краплинний, млявий, не завжди короткочасний контакт із хворим на краснуху призводить до зараження.

• Клінічна картина типової форми краснухи характеризується нетривалим дрібним плямистим висипом, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, спині й сіднииях, незначним підвищенням температу ри тіла, відсутністю інтоксикації.

• Патогномонічним для набутої краснухи є двобічне збільшення потиличних лімфатичних вузлів.

• Частим характерним ускладненням є запалення дрібних суглобів кистей, рідше колінних і ліктьових.

• Вроджена краснуха є захворюванням новонароджених, яке виникає в результаті внут-рішньоутробного інфікування, особливо у перші 8 тиж. вагітності.

• Найчастіше при вродженій краснусі трапляються такі аномалії — катаракта, вади серця і глухота, які було об’єднано піт назвою “класична тріада, або синдром вродженої краснухи”.

• Для специфічної діагностики використовують серологічний метод, ПЛР.

• Специфічне сііотропис лікування не розроблено.

• Головним заходом профілактики є вакцинація живою вакциною.

‘ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ у ДОРОСЛИХ

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику сучасної епідемічної ситуації щодо захворюваності на кір і краснуху.

2. Дайте визначення поняття “дитячі краплинні інфекції”.

3. Яка епідеміологія кору і краснухи?

4. Назвіть особливості перебігу кору і краснухи у дорослих.

5. Дайте характеристику7 ускладнень кору і краснухи.

6. Які симптоми є патогномонічними для кору і краснухи?

7* Назвіть основні методи лабораторної діагностики кору і краснухи.

8. Які методи лікування кору і краснухи використовують?

9. Дайте характеристику7 існуючих методів профілактики кору і краснухи.

10. Дайте характеристику вакшшальних препаратів, які застосовують для профілактики кору і краснухи.

11. Яка стратегія вакцинації проти кору і краснухи?

12. Якою має бути тактика спостерігання вагітної в разі інфікування кором і краснухою або при контакті з хворими?

Тести для самоконтролю

1. В інфекційну лікарню звернувся хлопець віком 16 років. Скаржиться на підвищення температури тіла до 39 °С, кашель, нежить, сльозотечу і світлобоязнь. Об’єктивно: ознаки кон’юнктивіту. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені. Мигдалики помірно гіперемовані. На м’якому піднебінні — блідо-червона енантема, на щоках у ділянці кутніх зубів — білуватого кольору плями, які не знімаються шпателем. Який попередній діагноз?

A. Скарлатина

B. Кір

C. Ентеровірусна інфекція

D. Герпетична інфекція

E. Інфекційний мононуклеоз

2. Вірусу кору властиві всі перераховані ознаки, окрім того, що він:

A. Містить РНК, належить до парамік-совірусів

B. Виявляє гемаглютипувальну, гемолі-зивпу і комшіементзв’язувальну активність

C. Чинить цитопатичну дію

D. Зберігається вірулентним в аерозолі протягом 1 Г’ОД

E. Стійкий до впливу фізичних і хімічних чинників

3. Для епідеміологічної характеристики кору типовими є всі перераховані нижче твердження, окрім такого:

A. Антропонозна інфекція

B. Джерело інфекції — хвора людина

C. Висока сприйнятливість людей до кору і стійкий довічний імунітет

D. Зимово-весняне підвищення захворюваності

E. Рецидивний характер інфекції

4. Для кору характерні всі перераховані нижче клінічні симптоми, окрім:

A. Гострого початку

B. Виражених катаральних симптомів

C. Інтоксикації

D. Гепатолієнальиого синдрому

E. Екзантеми та енантеми

5. Патогномонічною ознакою кору є:

A. Гарячка

B. Риніт, кон’юнктивіт

C. Трахеїт, бронхіт

D. Плями Копліка

E. Збільшення шийних лімфатичних вузлів

6. Висип при кору характеризується всіма перерахованими нижче ознаками, окрім:

A. Плямисто-папульозного характеру висипу

B. Точкового геморагічного висипу

C. Зливного характеру висипу

D. Етапності висипання

E. Пігментації і висівкоподібного лущення

7. Елементами висипу, характерними для краснухи, є:

A. Плями

B. Папули

С. Везикули

А. Блювання

D. Пустули

В. Марення

Е. Петехії

С. Наявність пстехій на шкірі

8. Елементами висипу, характерними для се-

D. Субфебрилітет

редньотяжкого перебігу кору, є:

Е. Діарея

А. Точкові плями

11. Ускладненням, не властивим перебіг}’

В. Папули

краснухи у дорослих, є:

С. Везикули

А. Фалангові артрити

D. Пустули

В. Енцефаліт

Е. Екхімози

С. Безпліддя

9. Для краснухи характерне збільшення таких

D. Мимовільний аборт

лімфатичних вузлів, а саме:

Е. Тромбоцитопенія

А. Надключичних

12. Третій ревакцинації проти краснухи підля-

В. Пїдкяючичних

гають:

С. Потиличних

А. Хлопчики віком 15 років

D. Мезентеріальних

В. Дівчатка віком 10 років

Е. Пахвових

С. Дорослі жінки

ТО. Для тяжкого перебігу кору в дорослих не

D. Хлопчики віком 10 років

характерне:

Е. Дівчатка віком 15 років

Еталони відповідей ;;:

І — В: 2 — Е; 3 — Е; 4 — D; 5 — D; 6 — В; 7 — А; 8 — В; 9 — С; 10 — D; 11 — С;

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської