Вітряна віспа й оперізувальний герпес

(хвороби, спричинені герпесвірусом людини 3-го типу)

Вітряна віспа (розмовне ‘■’вітрянка”, лат. varicella, англ. chickenpox) — контагіозне вірусне захворювання, яке здебільшого трапляється у дітей і характеризується помірною загальною інтоксикацією, поліморфною екзантемою з переважанням везикул, тривалою персистенцією вірусу у вигляді латентної інфекції, при активізації якої перебігає у вигляді оперізувального герпесу.

Оперізувальний герпес (заст. оперізувальний лишай, англ. herpes zoster, заст. shingles) — спорадичне захворювання, яке виникає в результаті активізації латентного вірусу вітряної віспи і характеризується запаленням задніх корінців спинного мозку й міжхребцевих гангліїв, а також симптомами загальної інтоксикації і появою везикульозної екзантеми за ходом залучених у процес чутливих нервів.

ВСТУП. Оперізувальний лишай був відомий ше в античні часи, проте його розглядали як самостійне захворювання. Водночас вітряну віспу протягом тривалого часу часто приймали за натуральну віспу, незважаючи на те, що клінічні відмінності цих двох інфекцій ще в 60-х роках XVIII ст. встановив й описав відомий англійський лікар В. Геберден. Назву “varicella”, яка вирізняє хворобу від натуральної віспи (“variola”), вперше ввів до медичного вжитку німецький лікар

О. Фогель у 1772 р. У 1831 р. відомий англійський лікар Р. Брайт припустив, що оперізувальний герпес розвивається внаслідок ураження дорзальних нервових гангліїв. Інфекційна етіологія вітряної віспи була доведена австрійським лікарем

Г. Штейнером у 1875 р. у дослідах на добровольцях. Уперше припущення про зв’язок обох захворювань у 1888 р. зробив австро-угорський лікар Й. фон Бокай, який спостерігав захворювання на вітряну віспу в дітей після контакту з хворими на оперізувальний лишай. У 1911р. бразильський патолог Г. Арагао під час мікроскопії вмісту пухирців вітряної віспи виявив вірусні тільця, які були потім названі на його честь. У 1943 р. німецький лікар і біолог Г. Руска під час електронної мікроскопії пухирців вітряної віспи та оперізувального герпесу спостерігав тотожні ультраструктурні вірусні часточки. У 1952 р. видатний американський вірусолог, лауреат Нобелівської премії Т.Г. Веллер уперше виділив збудника на клітинних культурах від пацієнтів з обома клінічними формами інфекції. У 1974 р. у Японії фармаколог М. Такахасі одержав ослаблений Oka-штам “дикого” вірусу вітряної віспи, а в 1980 р. в СІЛА було розпочато клінічне випробування вакцини проти вітряної віспи.

Незважаючи на відносно легкий перебіг вітряної вісгш, в І пацієнта з 4000 хворих розвивається енцефаліт. Актуальність проблеми оперізувального герпесу на сучасному етапі зумовлена збільшенням кількості пацієнтів унаслідок старіння населення і збільшення кількості осіб із клітинною імуносупресією. Частота захворювання серед осіб віком 60—80 років коливається від 5 до 10 випадків на 1000 осіб, а в загальній популяції цей показник становить 1,3—4,8 па 1000 осіб. У 30 % хворих на оперізувальний герпес виникають ускладнення, у 20 % — тривала сим-птомна лісляоперізувальна невралгія.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник вітряної віспи та оперізувального герпесу (varicella-zoster virus/VZV, ГВЛ-3) належить до роду Varicellovirus, підродини Alphaherpesvirinae, родини Herpesviridae. Цей нестійкий поза організмом людини вірус швидко інак-тивується дезінфекційними засобами, при висиханні й підвищенні температури понад 60 °С, але добре зберігається за низької температури. Капсид оточений шаром слабо зв’язаних білків, відомих під загальною назвою оболонки. Багато з цих білків відіграють важливу роль в ініціюванні процесу розмноження вірусу в зараженій клітині. Оболонка, у свою чергу, вкрита ліпідним шаром; глікопротеїни, які розташовані зверху ліпідного шару, зумовлюють зовнішній вигляд віріону.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при вітряній віспі є хворий, який стає небезпечним для оточення наприкінці інкубаційного періоду (за 6—7 год до появи висипу) і аж до 5-ї доби з моменту появи останніх елементів. Особливо небезпечні хворі з наявністю везикул на слизовій оболонці ротової порожнини, які виділяють великі дози вірусу зі слиною. Додатковим джерелом інфекції може бути хворий на оперізувальний герпес, але він виділяє значно менше вірусів. Зрідка від людини можуть заражатися вищі примати; інфекція від них, у свою чергу, може передаватися й людині.

Механізм передачі збудника при вітряній віспі — повітряно-краплинний. Незважаючи на слабку стійкість вірусів у довкіллі, доведена можливість їх поширення з повітря за межі кімнати, де перебуває хворий, через відчинені двері, систему вентиляції тошо. Таким чином ймовірність зараження може поширюватися на весь будинок. Не виключена можливість вертикальної передачі збудників вітряної віспи від матері до плода, що може спричинити вади розвитку, але це трапляється дуже рідко.

Вітряна віспа — типова дитяча інфекція. Новонароджені перших 2 міс. життя мають пасивний материнський імунітет, пізніше вони стають сприйнятливими.

Тому максимальна кількість хворих припадає на вікову групу 2—4 років. Дошкільнята становлять близько 80 % хворих. У старших вікових групах через формування імунного прошарку захворюваність значно знижується. Дорослі частіше хворіють на оперізувальний герпес. Для вітряної віспи характерна осінньо-зимова сезонність, що пояснюється тіснішим контактуванням дітей під час відвідування дитячих і навчальних закладів. Захворюваність найчастіше спорадична. Трапляються спалахи вітряної віспи, зокрема у дитячих дошкільних закладах і лікарнях. Після перенесеної інфекції формується тривалий імунітет. Повторні захворювання трапляються рідко.

Ослаблення вірусоспеиифічного клітинно-опосередкованого імунітету, яке спостерігається в результаті старіння або під час розвитку захворювань, що спричинюють імуносупресію, у разі використання імуносупресивних лікарських речовин підвищує ризик розвитку оперізувального герпесу. Тому хворіють здебільшого особи похилого і старечого віку. Поштовхом для виникнення оиерізувального герпесу в такому випадку може бути й контакт із хворим на вітряну віспу. Значно вищими є показники захворюваності на оперізуваніьний лишай серед осіб з іму-нодефі питними станами, перш за все з ВІЛ-інфекцією. Існує думка, що герпетич-на вірусна інфекція виступає як кофактор ВІЛ-інфекції, оскільки збільшує чутливість до ВІЛ серонегативних осіб.

ПАТОГЕНЕЗ. Первинна VZV-інфекція виявляється у вигляді вітряної віспи, при цьому вхідними воротами інфекції є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, де відбуваються реплікація та первинне накопичення вірусу. Потім по лімфатичних шляхах вірус проникає в кров. Наявність вірусемії доведена виділенням вірусу з крові, а також появою екзантеми, генералїзованої по всьому тілу. Після вщухання гострих проявів первинної інфекції вірус латентно зберігається в організмі. Подальша реактивація латентного VZV у гангліях призводить до появи локалізованого шкірного висипу, який називають оперізувальним герпесом. Характерно, що при активізації інфекції, яка виникає при ослабленні імунітету, у процес може залучатися не тільки шкіра, а й ЦНС і внутрішні органи. Після первинної інфекції формується стійкий нестерильний імунітет.

Морфологічно внаслідок розширення судин на шкірі спочатку з’являються дрібні плями, потім розвивається серозний набряк шкіри й утворюються папули. Далі при відшаруванні епідермісу утворюються везикули (пухирці із серозним вмістом), при їх нагноєнні — пустули, при підсиханні — кірочки.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У МКХ-10 у розділі 1 “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Вірусні інфекції, які характеризуються ураженнями шкіри та слизових оболонок” вирізняють “Вітряну віспу [varicella]” (код ВОІ), в якій додатково виділяють такі форми:

В01.0 Вітряна віспа з менінгітом

ВО1.1 Вітряна віспа з енцефалітом

ВОІ.2 Вітряна віспа з пневмонією

В01.8 Вітряна віспа з іншими ускладненнями

В01.9 Вітряна віспа без ускладнень

У розділі XVI “Певні розлади, характерні для перинатального періоду”, блоці “Інфекції перинатального періоду” виділяють Р35.8 Інші вроджені вірусні хвороби, куди саме рекомендують включати вроджену вітряну віспу.

Також у розділі “Деякі інфекпійпі та паразитарні хвороби”, блоці “Вірусні інфекції, які характеризуються ураженнями шкіри та слизових оболонок” вирізняють “Оперізувальний герпес [herpes zosterj” (код В02), в якому додатково виділяють:

В02.0 Оперізувальний герпес із енцефалітом

В02.1 Оперізувальний герпес із менінгітом

В02.2 Оперізувальний герпес із іншими ускладненнями з боку нервової системи

В02.3 Оперізувальний герпес із очними ускпадненнями

В02.7 Диссмінований оперізувальний герпес

В02.8 Оперізувальний герпес з іншими ускладненнями

В02.9 Оперізувальний герпес без ускладнень

Залежно від ураження того чи іншого ганглія ктінічно також виділяють ганг-ліошкірний, вушний, очний, гангренозний (некротичний) оперізувальний герпес, з ураженням вегетативних гангліїв.

Інкубаційний період при вітряній віспі триває 11—21 день, найчастіше 14 днів. Продромальні ознаки у дітей або відсутні, або проявляються незначними симптомами загальної інтоксикації (нездужання, втрата апетиту, субфебрильна температура тіла тощо). У дорослих часто спостерігають сильніші й триваліші прояви загальноінтоксикаційного синдрому. На тлі цього на шкірі обличчя, волосистої частини голови, тулуба й кінцівок з’являється висип; при вираженій інтенсивності його елементи можна виявити на долонях і підошвах. Пройшовши стадії плями і дрібної папули, вони швидко перетворюються на характерні для вітряної віспи елементи — везикули. Деякі плями зникають, папули розсмоктуються, не доходячи до стадії везикули. Везикули при вітряній віспі мають круглу або овальну форму й різну величину, розмішуються на неінфільтрованш основі, їхня стінка напружена, блискуча, вміст прозорий. Навколо везикули є вузька смужка гіперемії. При проколюванні везикула спорожнюється завдяки своїй однокамерності. Розриву везикул сприяє свербіж, що часто супроводжує висип. Окремі везикули мають пупкоподібні вдавлення. Везикули швидко підсихають (при цьому їхній уміст каламутніє через випадіння фібрину) і через 1—3 дні утворюються бурі кірочки, які відпадають за 1—3 тиж. Оскільки при вітряній віспі висип з’являється протягом кількох днів хвилеподібно, тому характерною ознакою захворювання є поліморфність висипу — на певній ділянці шкіри можна виявити елементи, що перебувають па різних стадіях розвитку’ (мал. 34, див. кольорову вклейку7). У деяких хворих висип одночасно випикас на слизових оболонках ротової порожнини, рото глотці, на статевих органах та інших ділянках тіла. Це енантема, характерним елементом якої, як і на шкірі є пухирець. Енантема може передувати висипу на шкірі. Пухирців на слизових оболонках зазвичай мало. Воші нестійкі, швидко тріскаються й утворюють поверхневі ерозії, які через кілька днів епітелі-зуються. За легкого перебігу’ температура тіла підвищується до 37,5—38 вС, симптоми інтоксикації майже відсутні, висип нсрясний. За середнього ступеня тяжкості температура тіла підвищується до 39 °С, симптоми інтоксикації виражені помірно, висип рясний, у тому числі й на слизових оболонках. За тяжкого перебігу7 температура тіла висока (39,5—40 °С), висип дуже рясний, елементи великі, застиглі в одній стадії розвитку’. На висоті захворювання при цьому можливий нейротоксикоз із судомним синдромом і проявами ННГМ. Одночасно з підси

ханням елементів висипу температура тіла знижується і поліпшується загальний стан хворого. У разі виникнення ускладнень прояви вітряної віспи мають свої особливості. Для менінгіту характерні серозні зміни у спинномозковій рідині з помірним цитозом і відносно швидким зворотним розвитком. Енцефаліт перебігає з вогнищевими симптомами ураження ЦНС, парезами, вираженим ННГМ. При вітряній віспі у маленьких дітей пневмонія часто носить безпосередньо вірусний характер, у певній кількості випадків у дорослих приєднується бактерійна флора.

В ослаблених дітей раннього віку, особливо на тлі інших інфекційних захворювань, а також у дорослих осіб з імунодефіцитними станами хвороба може набути злоякісного характеру. При цьому спостерігають такі види висипу:

• пустульозний, коли везикули перетворюються на пустули і хвороба нагадує натуральну віспу;

• бульозний, коли з’являються великі пухирі (діаметром до 2—3 см) із серозним і каламутним вмістом;

• геморагічний із кров’янистим вмістом пухирців і петехіями на шкірі, з тром-боцитопенічною пурпурою;

• гангренозний, який характеризується змертвінням шкіри навколо пухирців й утворенням трофічних виразок.

Ці прояви захворювання погіршують прогноз. Атипова, або рудиментарна, вітряна віспа зазвичай трапляється в осіб, яким у період інкубації ввели імуног-лобулін або плазму. Вона характеризується появою розеольозно-папульозного висипу з окремими недорозвиненими, ледь помітними пухирцями, температура тіла нормальна. Загальний стан не порушується.

Генералізоізана, або вісцеральна, вітряна віспа частіше трапляється в новонароджених, а також у тих осіб, які отримують ГКС. Вона проявляться гіпертермією, тяжкою інтоксикацією та ураженням внутрішніх органів: печінки, легень, нирок тощо. Перебіг дуже тяжкий і досить часто з летальним кінцем.

Симптоми оперізувального герпесу залежать від клінічної форми. Гангліошкір-ний оперізувальний герпес є найпоширенішим. Починається гостро; за кілька днів до появи висипу хворі відзначають швидку втомлюваність, головний біль, свербіж, гіперестезію або парестезію, різкий пекучий біль у місці появи висипу. Далі підвищується температура тіла і з’являється еритема. На місці еритеми виникає група папул, які перетворюються на пухирці й пухирі, що зливаються між собою. Висип, як правило, однобічний (мал. 35, див. кольорову вклейку). Двобічне ураження підозріле на наявність простого герпесу. Вміст пухирів може каламутніти внаслідок випадіння фібрину, потрапляння піогенної флори, і тоді вони перетворюються на пустули. Процес завершується утворенням кірок, після відпадання яких залишаються рубці. З появою висипу біль по ходу нервів посилюється, іноді стає нестерпним і може утримуватися місяцями після зникнення елементів.

За локалізацією патологічного процесу розрізняють спінаїьний і черепно-мозковий оперізуватьний герпес. Спінальний герпес поділяють на шийний, грудний чи попереково-крижовий. При грудній локалізації поряд із загальноінфек-ційними симптомами спостерігають висип і сильний біль за ходом міжреберних нервів, який може імітувати ІХС. При шийній локалізації герпетичний висип виникає на голові. При нижньошийній і верхньогрудній локалізації характерний

симптом Стейнброккера: пекучий біль у кисті, який поширюється на всю уражену кінцівку й супроводжується набряком і трофічними змінами. При поперековій локалізації висип з’являється на шкірі поперекової ділянки, сідниць і нижньої кінцівки. У випадку черепно-мозкових гангліонітів патологічний процес може локалізуватись у вузлі трійчастого нерва (оперізувальний герпес з очними ускладненнями) або колінчатому вузлі (вушний).

Оперізувальний герпес з енцефалітом чи менінгітом трапляється відносно рідко, однак характеризується тяжким перебігом і високою летальністю. Розпочинається з гангліошкірних проявів із подальшим приєднанням симптомів менінго-енцефаліту (атаксія, галюцинації, геміплегія, менінгеальні симптоми, кома). Усі вищенаведені локалізації можуть супроводжуватися ураженням вегетативних гангліїв із розвитком інших ускладнень як з боку нервової системи, так й інших органів (вазомоторні розлади, синдром Горнера, затримка сечовиділення, порушення випорожнень).

При тяжкому перебігу хвороби пухирі наповнюються геморагічним умістом, а згодом розвивається глибокий некроз шкіри й утворюються рубці з пігментацією (гангренозний або некротичний оперізувальний герпес). Це частіше спостерігають в осіб, які тривалий час отримували ГКС, рентгенотерапію, мають імунодефіцити ий стан. Для дисемінованого оперізувального герпесу характерний початок як при звичайному ураженні за ходом певного нерва і ганглія з подальшим поширенням процесу (у тому числі висипу) по всьому тілу.

Трапляється оперізувальний герпес без висипу. Одним із провідних симптомів захворювання є больовий синдром. Біль зазвичай носить інтенсивний пекучий характер, зона його поширення відповідає корінцям ураженого ганглія. Больовий синдром посилюється вночі та внаслідок різних подразнень, часто супроводжується вегетосудіїнною дистонією за гіпертонічним типом.

УСКЛАДНЕННЯ вітряної віспи можуть бути специфічними (зумовлені вірусом) і виникати внаслідок приєднання бактерійної інфекції. Найчастіше розвиваються запалення верхніх дихальних шляхів (ларинготрахеобронхіт, пневмонія), ураження нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліт, мієліт, параліч лицевого нерва), бульозна стрептодермія, флегмона, абсцес, імпетиго, лімфаденіт, стоматит, кон’юнктивіт, кератит, сепсис.

Ускладнення оперізувального герпесу: кровотеча, гангрена, менінгоенцефаліт, порушення мозкового кровообігу, втрата зору, глаукома, синдром Рам-сея—Ханта (поєднання вушного оперізувального герпесу із порушенням слуху, ністагмом, паралічем лицевого нерва, змінами смакових відчуттів), парези та іп. Постгерпетична невралгія, що наявна після регресу висипу біаьше ніж у 50 % нелікованих пацієнтів, є головним ускладненням у старшому віці.

ДІАГНОСТИКА зазвичай грунтується на сукупності анамнестичних, клінічних (характерний везикульозний висип з відповідною локалізацією [при вітряній віспі — по всьому тшу, при оперізувальному герпесі — за ходом нервових волокон із вираженим больовим синдромом]), загальноінтоксикапійні прояви, гіпертермія, можливе ураження внутрішніх органів (печінки, нирок, мозку) частіше в імунос-компрометованих осіб, лабораторних даних. Діагностика вітряної віспи та оперізувального герпесу при типових проявах нескладна. Значні труднощі виникають при генералізації процесу, ураженні ЦНС тошо.

У загальному аналізі крові часом виявляють незначну лейкопенію з лімфомо-ноцитозом. Лри тяжкому перебігу виникає тромбоцитопенія, іноді — анемія. При менінгеальному синдромі характерне підвищення тиску спинномозкової рідини та лімфошггний цигоз.

Специфічна діагностика. Найбільш специфічними і достовірними є мікроскопія вмісту везикул (тільця Арагао), ІФА, ПЛР, культуральний метод. РЗК, РІФ, РЛА є менш специфічними і вірогідними, тому їхні позитивні результати слід перевіряти в динаміці з використанням “парних сироваток”.

ЛІКУВАННЯ. Хворих із легким неускладненим перебігом вітряної віспи лікують переважно в домашніх умовах. Висип тушують міцним розчином перманганату калію (“бурякового " забарвлення). Вважається, що таким чином О,, що вивільняється з марганцевокислого калію, згубно діє на вірус, запобігає приєднанню вторинної інфекції, зменшує свербіж. При невеликій кількості елементів висипу на шкірі можна застосовувати розчин брильянтового зеленого. При інтенсивному висипі на тлі тяжкого перебігу використовувати його не рекомендують через можливість гострого анілінового отруєння внаслідок підвищеного всмоктування через ушкоджену шкіру. Тушування висипу дає змогу спостерігати подальшу появу елементів висипу і в такий спосіб виявити той день хвороби, коли підсипання не відбувається. При задовільному загальному стані можна використовувати хвойні ванни для усунення свербежу. Призначають також антигістамінні засоби, мазі з карбонатом цинку. Вошиша на слизових оболонках змочують розчином лейкоцитарного інтерферону, пізніше змащують обліпиховою та шипшиновою олією. При вираженій інтоксикації проводять детоксикаціину терапію. У імуноскомпро-метованих хворих із ризиком тяжкого перебігу і приєднання ускладнень використовують ацикловір, як при лікуванні простого герпесу.

При оперізувальному герпесі обов’язково призначають ацикловір, валацик-ловір і фамцикловір. Раннє застосування цих препаратів, не пізніше ніж через 72 год від початку хвороби, зменшує гострий біль, тривалість існування елементів висипу на шкірі, сприяє згасанню висипу, запобігає дисемінації VZV на інші частини тіла, розвитку постгерпетичної невралгії, а також поліпшує якість життя хворих. Ацикловір застосовують внутрішньовенно (добову дозу 0,015—0,03 г/кг поділяють на 3 разові дози і вводять у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду ) або призначають у таблетках по 0,8 г (для дорослих) 5 разів на лобу. Рекомендується змащування місця ураження маззю ацикловіру. Курс лікування становить 5 днів. В осіб віком старших 50 років при високому рівні загрози виникнення посггерпе-тичної невралгії можна застосовувати ГКС коротким курсом у помірних дозах під прикриттям ацикловіру. Дня усунення больового синдрому при оперізувальному герпесі використовують анальгетики (при вираженому болю — іноді навіть наркотичні), лідокаїнові блокади, мазі з капсаїцином, габапентин, амітриптилін. Якщо приєдналася бактерійна інфекція, показана антибіотнкотераііія.

ПРОГНОЗ. У більшості випадків прогноз захворювання сприятливий. При появі тяжких ускладнень і в осіб з різко порушеним імунітетом прогноз несприятливий.

ПРОФІЛАКТИКА. Протиепідемічні заходи, спрямовані на нейтралізацію джерела збудника в осередку вітряної віспи, такі:

• виявлення й ізоляція хворих (удома або за показаннями у стаціонарі);

• ізоляцію припиняють лише через 9 днів від початку захворювання (після відпадання кірок або через 5 діб з моменту появи останнього елементу висипу);

• з метою розриву механізму передачі здійснюють часте провітрювання і вологе прибирання приміщення, де перебувають хворі.

Найважливішим профілактичним заходом € недопущення контакту з хворими на вітряну віспу або оперізувальний герпес. Хворих на оперізувальний герпес необхідно ізолювати від дітей, які не хворіли на вітряну віспу.

Специфічну профілактику проводять живими вакцинами з ослабленого вірусу вітряної віспи, шо рекомендовані для імунізації дітей раннього віку. Ці ж вакцини в США рекомендують застосовувати в осіб похилого віку з метою профілактики оперізувального герпесу і постгерлетичної невралгії.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської