РОЗДІЛ 16. ВІЛ-ІНДУКОВАНА ХВОРОБА

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) — це ретровірус, який належить до підродини лентивірусів, спричинює тривалу прогресуючу хворобу, що призводить до руйнування імунної системи. Наприкінці 2001 року кількість інфікованих ВІЛ становила 40 млн чоловік (мал. 17).

Відомі 7 видів лентивірусів. Захворювання, зумовлене ленти-вірусами, мають низку спільних рис:

• генез хвороби опосередкований передусім імунними механізмами;

•початок захворювання зазвичай клінічно безсимптомний (у частини інфікованих спостерігають короткочасний синдром гострої інфекції);

• від моменту зараження до появи клінічних ознак (опортуністичні інфекційні захворювання, онкологічні хвороби тощо)

Eastern Europe

А «йоті *а.Г,

Wtf в te и<і’Вхіп>р(. & Central Asia

560 000 1 million

East Asia Ж: Pasafie

1 million

;Nertll Africa

Caribbean & Midd’e East

South 1 1

& South-East Asia

420 000 440 000

6.1 million

Latin America Africa,

I-4 million 28.1 million

— Australia & Ne*. Zealand

15 000

Мал. 17. Кількість людей, інфікованих ВІЛ (Е.Н. Moylett, W.T. Shearer, 2002)

минає багато часу (до 10 років і більше); клінічні порушення посилюються повільно.

Для ретровірусів характерна висока частота генетичних змін у процесі реплікації. Саме щодо них увели поняття квазі-видів (істотні відмінності мають нащадки першої генерації). Частота мутацій при реплікації ВІЛ становить 104—105 на геном. Через те що геном у ВІЛ містить 104 нуклеотидів, під час кожної реплікації трапляється як мінімум одна помилка. Виділення вірусу з крові в осіб, інфікованих ВІЛ або хворих на СНІД, дозволяє виявити декілька його варіантів.

Геном ВІЛ містить три структурних гени: gag, рої, env та гени, що кодують регуляторні білки (мал. 18).

Схематично структура ВІЛ представлена на мал. 19.

Мал. 18. Структура вірусу імунодефіциту людини (J. Chinen, W.T. Shearer, 2002)

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

I І протеаза

p24 (капоиз) «пеіраіа

ЯяНЇГмятеикс воротна транс кріштаза

ІріТ (матрикс

Мал. 19. Протеїни вірусу імунодефіциту людини (J. Chinen, W.T. Shearer, 2002)

У табл. 11 подано перелік структурних генів і генних продуктів ВІЛ-1.

Сьогодні виділяють 2 типи вірусу ВІЛ: ВІЛ-1 та ВІЛ-2. На підставі гомології між генами оболонки виділено: групу М, яка складається з 8 підтипів (А, В, С, D, Е, F, G, Н) і групи І, О.

Треба зазначити доволі чіткі географічні межі підтипів ВІЛ: В — в більшій частині Європи і США; В, С, Е — у Скандинавії. В Африці та в Азії, за даними деяких дослідників, виявлено більшу кількість підтипів (А, В, С, D, Е тощо) ВІЛ-1. Група О зустрічається більш обмежено. Наприклад, навіть у Камеруні її частота становила 8—10% загальної кількості серопозитивних осіб. Разом з тим слід зазначити, що зареєстрований процес збільшення меж ареалу поширення підтипів вірусу ВІЛ-1 продовжується. Нехарактерні для Європи підтипи ВІЛ-1 виявлено в деяких країнах континенту. Нині в Україні в різних регіонах знайдено різні субтипи ВІЛ. 85% сироваток з Миколаєва мають найбільшу реактивність з пептидами ВІЛ підтипу В. Сироватки з Одеси та Донецька належать до груп кросреагуючих сироваток, або

Таблиця 11. Структурні протеїни ВІЛ-1 (W.D. Hardy, 1996)

Гени

Структура

Протеїни

Попередники

gag

Матрикс

РІ7

pr55gag

gag

Капсид

р24

gag

Нуклеокапсид

р9

рої

Протеаза

рІО

рої

Зворотна транскриптаза

р50

рої

Інтеграза

р32

env

Зовнішній глікопротеїн

gpl20

gpl60env

env

Трансмембранний

глікопротеїн

gp41

сироваток, що найбільш інтенсивно реагують з пептидом субтипу С. Дивергенція підтипів ВІЛ може відбуватися через різні причини. Під час обстеження 14 осіб, що мешкають у Беніні, методом ПЛР в одній пробі виявлено наявність послідовностей ВІЛ груп М та

О. Таким чином, доведено, що Бенін — п’ята країна, де визначено подвійне інфікування генетично різноманітними підтипами ВІЛ-1. Раніше цей феномен спостерігали в мешканців Камеруну, Габону, Екваторіальної Гвінеї та Нігерії. Центр із контролю і профілактики іахворювання в 1996 р. сповістив про перший випадок ВІЛ-1 групи

0 в США. Хворого було виявлено в Лос-Анджелесі, куди він прибув у 1994 р. із Західної Африки. Слід зазначити, що за межами Африки (Анголи та Мозамбіку) ВІЛ-2 сьогодні поширюється в Індії.

ВІЛ-1 та ВІЛ-2 генетично дуже споріднені, володіють антигенними перехрестями і містять низку однакових рецепторів. З досвіду вивчення ВІЛ у Західній Африці стало зрозуміло, що вищезазначені гипи вірусів передаються одними і тими самими шляхами. Проте частота статевого та перинатального інфікування при інфекції ВІЛ-2 значно нижча, ніж при ВІЛ-1. Обстеження проституток з 1985 р. по 1994 р. показало можливість появи супер-інфекції. При цьому іареєстровано залежність від віку, національності та тривалості іаняття проституцією. Помічено, що в деяких випадках інфікування ВІЛ-2 може мати протективне значення при інфікуванні ВІЛ-1. До цього часу невідомо, наскільки істотно відрізняються підтипи ВІЛ-1 іа біологічними властивостями. В експерименті доведено, що підтип

1 гірше реплікується в лімфоцитах та моноцитах/макрофагах, ніж

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

ВІЛ-1 підтипу В. Паралельно треба зазначити тропізм ВІЛ підтипу Е до клітин Лангерганса статевих органів, що, ймовірно, зумовлює більш інтенсивну передачу вірусу цього підтипу статевим шляхом. Відзначено, що може існувати визначений зв’язок підтипів ВІЛ-1 з окремими соціальними групами населення.

Цикл життя ВІЛ-1 складається з:

1. Прикріплення віріону.

2. Проникнення його в клітину.

3. Зворотної транскрипції РНК вірусу.

4. Інтеграції противірусної ДНК в геном клітини хазяїна.

5. Транскрипції і трансляції вірусних білків, геномної РНК.

6. Збирання віріону.

7. Виходу віріону з інфікованої клітини.

Після прикріплення вірусу, опосередкованого вваємодією вірусного gpl20 з CD4 мембранним рецептором клітини до клітини, їхні мембрани зливаються. У цьому процесі велике значення має і gp41. На сьогодні є повідомлення про ідентифікацію кофакторів проникнення ВІЛ-1 у клітини. Виявлено, що білок фузин у комбінації з молекулами CD4 бере участь в адсорбції і проникненні ВІЛ-1 у клітини. Можливість клінічного застосування цього відкриття (тобто блокування взаємодії фузину з оболонковими білками ВІЛ) недостатньо з’ясовано, оскільки фузин у нормі експресується на клітинах, тому функціональні наслідки його блокади невідомі. Відомо, що цей фактор присутній у багатьох людських клітинних лініях або еритроцитах, він зв’язаний з плазматичною мембраною, резистентний до протеолітичної дії ферментів. Необхідно зазначити, що обидва типи ВІЛ мають певні відмінності у факторах злиття. Так, деякі клітинні лінії стійкі до ВІЛ-2, але не до ВІЛ-1. Споріднені до фузину рецептори ІЛ-8 дали змогу ідентифікувати ще фактори злиття, що мають значення при первинній ВІЛ-1 інфекції. Встановлено, що рецептори хемокінів CXCR4 та CCR5 сприяють проникненню вірусу ВІЛ-1 у клітину.

Реплікація вірусу починається з продукування одноланцюгової ДНК — копії вірусної РНК, що опосередковано ВІЛ-1 кодованою зворотною транскриптазою. Друга нитка ДНК також копіюється зворотною транскриптазою при дії рибонуклеази Н, яка частково деградує матричну РНК (мРНК). Двоспіральна ДНК, точна копія оригіналу РНК, містить також довгі термінальні повторення (LTR) у кожному кінці ДНК. Ця вірусна ДНК вбудовується в геном клітини хазяїна вірусною інтегразою, ферментом, що кодується геномом рої. Необхідно зазначити, що в клітинах зазвичай міститься

исінтегрована вірусна ДНК у значній кількості. Інтегровану вірусну ДНК у геномі хазяїна називають провірусом. Фенотипова експресія генів ВІЛ стимулюється спочатку дією факторів транскрипції хазяїна та активацією їх LTR. Перша мРНК завдовжки 2,0 кБА і кодує Tat, Rev, Nef, що регулюють синтез білків. Згодом, на більш пізніх стадіях, експресуються структурні й ензиматичні гени (env, gag, рої), що дозволяє зібрати нові віріони. Перехід від синтезу ранніх регулівних протеїнів до синтезу пізніх структурних генних продуктів залежить від Rev-білка. Продукти генів env — це основні глікопротеїни оболонки вірусу. Вони синтезуються як gp 160-попередник, який згодом розщеплюється клітинними протеазами в комплексі Гольджі Hagpl20 і gp41. Так само білки Gag утворюються з білка-попередника, який розщеплюється під дією вірусної протеази на р24-, р17-, р9- і р7-фрагменти. Є відомості про те, що відміна оброблення р17 впливає на збирання віріону і його інфекційність. Збирання інфекційного віріону відбувається поетапно. Проходячи крізь плазмову мембрану, віріони отримують ліпідну мембрану та синтезовані глікопротеїни гена env.

Інфікування ВІЛ перебігає тривало, призводить до руйнування С04+-клітин людини.

В імунопатогенезі захворювання великого значення надають стану інфікованого організму, його клітин-мішеней, особливостям вірусу, який інфікував організм, шляху передачі інфекції. Є декілька шляхів передачі ВІЛ-інфекції (табл. 12).

У деяких випадках у певних соціальних групах населення можуть поєднуватися декілька шляхів передачі інфекції (ін’єкційні наркомани, ув’язнені).

Як правило, розвиток епідемії починався з інфікування саме цих груп ризику і тільки потім на перше місце виходили гетеро-

Таблиця 12. Шляхи передачі ВІЛ-інфекції

Шляхи передачі

Групи ризику

Статевий

Гомосексуалісти

Гетеросексуали, сексуально нерозбірливі, що мають багато статевих контактів, не притримуються моногамії, не користуються засобами захисту Особи, що мали статеві контакти з ВІЛ-інфікованими

Парентеральний

Ін’єкційні наркомани

Хворі, яким переливали кров та її препарати Особи, яким трансплантовано органи або тканини Жінки, яким проводили операцію штучного запліднення

Вертикальний

Від інфікованої матері до плода або дитини

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Таблиця ІЗ. Реалізація шляхів передачі ВІЛ-інфекції (ВООЗ, 1994)

Шляхи передачі

Ефективність передачі, %

Відсоток усіх інфікованих, %

Статевий

Від 0,1 до 1,0

80-90

3 кров’ю при переливанні

Понад 90

3-5

Шприцова наркоманія

Від 0,5 до 1,0

3-10

Медичні інструменти

До 0,5

До 0,1

Перинатальний

Від 15 до 45

До 0,1

сексуальні контакти. На сьогодні частота інфікування статевим шляхом становить більше ніж 80 % усіх випадків ВІЛ-інфікування (табл. 13). З них 82,6 % — випадки інфікування внаслідок гетеро-сексуальних, 17,4 % — гомосексуальних контактів, незважаючи на те що ймовірність ризику інфікування при одноразовому статевому контакті набагато нижча, ніж при переливанні крові або при перина-тальному способі інфікування. Тому не можна недооцінювати ступінь ризику інфікування цим шляхом (як і при шприцовій наркоманії), якщо враховувати багаторазовість таких контактів з імовірним джерелом або джерелами інфекції.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Спеціфична діагностика ВІЛ-інфекції ґрунтується на визначенні специфічних антигенів, фрагментів ДНК і РНК, дії вірусів (культури клітин), а також детекції антитіл (сумарних і до окремих антигенів, епітопів антигенів вірусу) класів G і М.

Вірусне навантаження виявляють переважно двома різними методами: за допомогою визначення вірусу в культурах клітин і молекулярних (ПЛР) методів. Для цього можна використати як лімфоцити, інфіковані ВІЛ, так і неклітинну частину крові (сироватку, плазму, що містять віріони збудника). Обидві частини крові досліджують на наявність ВІЛ вищевказаними методами з використанням отриманих даних як прогностичних.

Виявлення ВІЛ методом культивування клітин

Спочатку цю техніку використовували, щоб встановити ВІЛ-1 як причину СНІДу. Мононуклеари ВІЛ-інфікованих пацієнтів культивували в живильному середовищі разом з лімфоцитами здорових донорів, попередньо стимульованих фітогемаглютиніном з

додаванням ембріональної телячої сироватки, L-глютаміну, ІЛ-2. Ідентифікація позитивних культур можлива протягом 10 днів. Негативний результат — через 1 — 1,5 міс.

Згодом було розроблено методи, за допомогою яких визначають підносну кількість вірусу в клітинах або сироватці. Для цього 10—206 лімфоцитів донора культивують з послідовно зменшуваними кількостями (106; 105; 104; 103; 102; 10і) мононуклеарних клітин осіб, інфікованих ВІЛ, або розведеннями плазми, одержаної від даних пацієнтів. Позитивна культура (виявлення р24 тощо) з найменшою кількістю клітин або найбільшим розведенням плазми після 7, 14 днів культивування характеризує кількість вірусу в пацієнта.

Виявлення антигенів ВІЛ

Визначення р24 за допомогою твердофазового імуно-ферментного методу з нанесенням на тверду фазу антитіл до даного антигену.

Визначення противірусної ДНК, геномної РНК ВІЛ

Дослідження визначення РНК ВІЛ віріонів у плазмі (зовнішня наявність) за допомогою ПЛР використовують у різних клініках. Кожні тест-системи мають специфічні характеристики, які виявляють різними методиками і реагентами, що не можуть бути суворо порівняні. Дослідження РНК ВІЛ за допомогою тест-систем Amplicor має нижчу межу виявлення — 400 копій РНК в 1 мл, хоча високооснащена лабораторія з деяким досвідом проведення проби може дещо поліпшити її чутливість. Останнім часом, використовуючи модифікації методу, розроблено тест-системи з більш низькою межею виявлення (50 копій в 1 мл).

Існують інші методи визначення ДНК ВІЛ, наприклад за допомогою гібридизації молекул ДНК. Одержані результати треба помножити на два при порівнянні з ПЛР. При цьому слід враховувати, що при більш низьких (<5000) чи більш високих (>500 000) рівнях вірусного навантаження отриманий результат необхідно помножити на три. Тест-система NASBA має межу виявлення — ‘ПО копій РНК. Визначення рівня вірусного навантаження має велике практичне значення як у плані прогнозу перебігу інфекції, так і початку контролю за ефективністю терапії. У декількох дослідженнях vi іановили, що зменшення у хворих кількості вірусу до 50 копій в І м її забезпечує набагато триваліший період ефективної терапії, ніж в осіб, у яких вірусне навантаження коливається в межах від 50 до ■100 копій РНК в 1 мл.

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Рівні РНК ВІЛ звичайно оцінюють за кількістю копій РНК в 1 мл крові (copies/ml). Серед ВІЛ-інфікованих осіб, у яких відсутні клінічні ознаки прогресування ВІЛ-інфекції, кількість копій РНК ВІЛ понад 20 000—30 000 в 1 мл розглядають як високий показник, до 5—10 000 в 1 мл — низький. Ці дані, наприклад зміни рівня вірусного навантаження, записують у вигляді логарифмів (табл. 14):

1. Зміна логарифма на одиницю — десятиразова зміна кількості копій. Наприклад, зменшення кількості копій з 50 000 до 5000 в 1 мл. При цьому спостерігають зниження рівня РНК вірусу на 90%.

2. Зниження рівня РНК на 2 log — це 99 % його зменшення.

3. Триразовим зниженням рівня вірусного навантаження (на З log) могло б бути зниження з 794 300 до 794 копій в 1 мл. Це — 99,9% зменшення кількості РНК ВІЛ у крові.

Зниження на 0,5 log відображає зменшення рівня вірусемії на 66,6%, або на дві третини від вихідного рівня (втричі).

У перші 6 міс рівень РНК ВІЛ у крові, як правило, коливається. Визначення РНК ВІЛ з огляду на час, який минув після зараження, дає “точку відліку”. При цьому виявлений рівень вірусного навантаження дає змогу прогнозувати швидкість появи клінічних симптомів ВІЛ-інфекції.

З початку ефективної антиретровірусної терапії кількість РНК ВІЛ протягом 2 тиж повинна знизитися до 1 % від вихідної, а через 8 тиж необхідно досягнути нижчої точки вірусемії (в осіб з дуже високим рівнем вірусемії цей період може подовжуватися до Іф тиж).

Стабільним вважають рівень РНК, коли він коливається в триразових межах, a CD4+ — до 30%.

Таблиця І 4. Кількість вірусних частинок в 1 мл крові, виражена в логарифмах

Log

Кількість

Log

Кількість

Log

Кількість

Log

Кількість

Log

Кількість

10

2,3

3,0

1000

4,0

10

000

5,0

100 000

13

2,1

3,1

1259

4,1

12

590

5,1

125 900

16

2,2

3,2

1585

4,2

15

850

5,2

158 500

20

2,3

200

3,3

1995

4,3

19

950

5,3

199 500

25

2,4

251

3,4

2512

4,4

25

5,4

251 200

32

2,5

316

3,5

3162

4,5

31

620

5,5

316 200

40

2,6

398

3,6

3981

4,6

39

810

5,6

398 100

50

2,7

501

3,7

5012

4,7

50

5,7

501 200

63

2,8

631

3,8

6310

4,8

63

5,8

631 000

80

2,9

794

3,9

7943

4,9

79

430

5,9

794 300

Мутації вірусу відсутні, якшо рівень копій РНК під час лікування зменшується до 20 в 1 мл. Тому на сьогодні вважають за необхідне кібезпечити пригнічення реплікації вірусу до 50 копій в 1 мл. Визначено також, що в разі неможливості досягти таких цифр результати та стійкість ефекту терапії кращі при рівні РНК-копій ні русу до 5000 в І мл, ніж в осіб із більш високим рівнем вірусного навантаження.

Виявлення антитіл

Антитіла до ВІЛ-1 та ВІЛ-2 можна визначати, використовуючи різні методи (аглютинаційні, імунопреципітації, імуно-флюоресценції, імуноферментні тощо), тест-системи. Запропоновано метод — підтвердження ВІЛ-інфекції з використанням комбінації трьох тестів (табл. 15). За твердженням авторів, це альтернативний до імуноблотингу спосіб перевірки позитивних результатів скри-и іигового етапу лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції. Пара-иельне дослідження сироваток у вищевказаних тест-системах з використанням антигенів різної природи дає змогу забезпечити 100 відсоткову чутливість і специфічність. Треба відзначити порівняно низьку вартість вищевказаного методу.

Результати виявлення антитіл до ВІЛ потребують обережної иперпретації і повинні розглядатися лише в сукупності з даними

Іпблиця 15. Схема використання комбінацій з трьох різних тестів (без імуноблату) під час діагностики і підтвердження ВІЛ-інфекці? (Van derGroen і співавт., 1991)

Комбінація тестів

Чутли-вість, %

Специ

фічність,

%

Перший

Другий

Третій

1 Непрямий ІФА Du Pont H1V-1 Ксс ELISA “Du Pont”

Конкурентний ІФА Wellcozy me “Well come”

Конкурентний ІФА Enzygnost Anti-HIV MICRO “ Behring”

II Реакція ні ііютинації Semdia-HIV "lujirebio”

Непрямий ІФА Du Pont HIV RecELISA “Du Pont”

Точковий ІФА Immunocomp “PBS Orgenics”

III. Реакція ні шотинашї Semdia-HIV "l ujirebio”

Точковий ІФА Immunocomp “PBS Orgenics”

Реакція аглютинації Recombigen HIV-LA “Cambridge BioScience”

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

епідеміологічного, клінічного та імунологічного досліджень. Необхідно зазначити наявність періоду (різного за тривалістю), протягом якого, незважаючи на наявність вірусу в крові та інших тканинах організму, антитіла не визначають. Тому, незважаючи на високу чутливість методів, негативні результати досліджень не можуть виключити наявності ВІЛ-інфекції. їх можна трактувати як відсутність специфічних антитіл до ВІЛ-1.

ВСТАНОВЛЕННЯ ДІАГНОЗУ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Як уже зазначалося, встановлення первинного діагнозу ВІЛ-інфекції може здійснюватися на підставі результатів лабораторних досліджень сироваток крові з використанням трьох підтверджувальних імуноферментних тест-систем (які діагностують наявність антитіл до ВІЛ): фірм ABBOT (коефіцієнт 6,5 і вище), Genelavia raixt (коефіцієнт 10 і вище), Vironostika uniform 2 (коефіцієнт 6 і вище). Якщо за результатами досліджень коефіцієнти нижчі від зазначених рівнів, у лабораторії проводять додаткові аналізи того самого зразка сироватки крові на тест-системах Serodia HIV1/2. Крім того, рекомендують повторне дослідження сироватки крові пацієнта через 2 тиж — 1,5 міс.

Уточнення діагнозу. Для уточнення діагнозу та первинного обстеження в разі одержання позитивних результатів одноразового обстеження ВІЛ-інфікованого направляють у центр з профілактики та боротьби зі СНІДом. При цьому здійснюють повторний забір крові з метою виключення помилок, можливих при первинному скринінгу. Кров забирають, згідно з вимогами Інструкції МОЗ України від 22.02.02 р. “Про затвердження інструкції з організації роботи лабораторій з діагностики ВІЛ-інфекції”. Сироватку направляють безпосередньо в лабораторію обласного центру з профілактики і боротьби зі СНІДом, у графі “код” зазначають: “Д”- облік.

Лабораторне обстеження осіб, що контактували з ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД. За особами, що мали статеві, парентеральні, медичні контакти з ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД, установлюють диспансерне спостереження за місцем проживання. Лабораторне дослідження (специфічне тестування) разом з клінічним оглядом проводять через 3—6 міс, 1 рік. У разі подальшого спільного життя (при статевому контакті) контактного обстежують далі 1 раз на 6 міс.

Організація обстежень серопозитивних осіб. Спеціалізовані кабінети (відділення) ведуть облік осіб, у яких методом ІФА одержано

ікшітивний результат на двох тест-системах із трьох (ABBOT, Vironostika uniform, Genelavia mixt). їх реєструють в окремому журналі, і вони підлягають повторним лабораторним обстеженням. Повторний ибір крові (через 2 таж, 1,5 міс) організовує лікар—спеціаліст кабінету (відділення).

Імуноблот. Імуноблот найчастіше використовують для підтверд-кеиия інфікування ВІЛ. При цьому аналізі фракціонують комплекс протеїнів ВІЛ у поліакриламідному гелі методом електрофорезу. На і ель накладають нітроцелюлозну мембрану і методом електроелюції переносять на неї розділені білки ВІЛ. Враховують результати вияв-неїшя в аналізованих сироватках антитіл до окремих антигенів ВІЛ. < пецифічність смуг на імуноблоті слід оцінювати дуже уважно і старанно, використовуючи при цьому результати дослідження і оптрольної позитивної сироватки, яке проводять паралельно з юелідженням проб (зразок імуноблоту з позначенням білків ВІЛ подається фірмою-виробником до тест-системи). Лабораторний експертний висновок про ВІЛ-інфікованість встановлюють на підставі моїитивного результату імуноблотингу (Western blot) — обов’язкова наявність антитіл до двох білків (попередника, зовнішнього або трансмембранного), кодованих геном env, та можлива наявність антитіл до продуктів двох інших структурних генів ВІЛ — gag і рої (табл. 16).

В основної частини первинно обстежених серопозитивних в ІФА пацієнтів визначають безсимптомну стадію ВІЛ-інфекції або персис-іуиальну генералізовану лімфаденопатію. Тому під час проведення імуноблотингу визначають, як правило, наступну комбінацію антитіл ю ВІЛ-1 : антитіла до оболонкових білків gpl60, gpl20 (у зв’язку з іпм, що в деяких тест-системах зони gpl60 і gpl20 представлені і/піною широкою смугою, у літературі зустрічається позначення

іікміиця 16. Інтерпретація результатів Імуноблотингу для ВІЛ-1 та ВІЛ-2

(ІООЗ, 1990)

І’еіультат

ВІЛ-І

ВІЛ-2

Пошивний

2 смуги env (gp 160, 120, 41), +/- смуги pol+/- смуги gag

2 смуги env (gpl40, 125/105, gp36), +/- смуги рої +/-смуги gag

1ІЄІІГГИІШИЙ

Відсутність ВІЛ-1-специфічних смуг

Відсутність ВІЛ-2-специфічних смуг

Ієни шачении

Наявність інших результатів,

Наявність інших результатів,

які не вважають позитивними

які не вважають позитивними

або негативними

або негативними

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

gpl60/120) і gp41, кодованих геном env у поєднанні з антитілами до білків серцевини (р24-білок нуклеокапсиду, кодований геном gag) і р31/34 (ендонуклеаза, кодована геном рої).

Позитивні реакції тільки з білками gag і(або) рої можуть мати місце при ранній сероконверсії, а також вказувати на інфекцію, яка спричинюється ВІЛ-2, або визначатися неспецифічною реакцією. Якщо можливості лабораторії дозволяють проводити лише імуноблотинг, то слід дотримуватися рекомендацій, наведених у табл. 17.

Виходячи з рекомендацій Російського науково-методичного центру з профілактики і боротьби зі СНІДом, визначених на підставі досвіду роботи з сироватками крові дітей, інфікованих у лікарні, у яких часто виявляють антитіла лише до одного з білків оболонки вірусу. Позитивним вважають результат за наявності антитіл хоча б до одного з білків gp41, gpl20, gpl60 у поєднанні з антитілами до інших специфічних білків ВІЛ-1 або без них.

Особи, сироватки яких під час експертного дослідження дають сумнівні (невизначені) результати, за винятком випадків виявлення антитіл тільки до р17 (ВІЛ-1) або ріб (ВІЛ-2), повинні проходити повторне тестування протягом 6 міс (через 3 міс). При справжній ВІЛ-інфекції після 3—6 міс у спектрі антитіл спостерігають “позитивну” динаміку — додаткове утворення антитіл до інших білків

Таблиця 17. Рекомендації щодо Інтерпретації невизначених результатів імуноблотингу

(ВООЗ, 1990)

Наявність смуг до білків ВІЛ

Інтерпретація, подальші дії

ВІЛ-1/ВІЛ-2

До р17/р16

Класифікується як негативний результат, додаткових визначень не вимагає

Оодна смуга env за наявності або відсутності gag/pol

Слід провести повторне тестування того самого зразка, але з використанням іншої серії реагентів

Тільки р24 і gpl60/ р24 і gpl40

Настільки незвична картина може мати місце при недавній сероконверсії. Слід провести негайне повторне дослідження зразка. У разі одержання того самого профілю необхідно через 2 тиж після взяття 1-ї проби провести повторне тестування в імуноблотингу

Інші профілі

Ці профілі — gag і(або) рої без env — можуть свідчити про сероконверсії або неспецифічні реакції

(env гена) вірусу. Негативна реакція характеризується збереженням протягом тривалого часу невизначеної картини в імунному блотингу або зникненням підозрілих смуг. Якщо після закінчення часу повторні 1>езультати імуноблогингу будуть негативні або залишаться невизначе-ними, то за відсутності факторів ризику або інших факторів, пов’язаних із ВІЛ-інфікуванням, клінічних симптомів людина може вважатися серонегативною щодо антитіл до ВІЛ-1 та ВІЛ-2. Псевдопозитивні результати, зумовлені вмістом у крові антитіл до алоантигенів гісто-сумісності, що входять до складу оболонки ВІЛ, проявляються на імуно-блоті у вигляді смуг на рівні gp41 і gp31. Причини інших неспецифічних реакцій (наприклад до р24, що часто зустрічається в осіб з аутоімунним процесом) поки не з’ясовано. Вміст СІ)4+-лімфоцитів у крові — це неспецифічний показник, і в спірних випадках (ІФА+, імуноблот, наявність клінічних ознак ВІЛ-інфекції) його не використовують як орієнтир для прийняття експертного рішення.

Але в разі одержання сумнівних результатів можна застосовувати різні методичні прийоми, що дають змогу уточнити факт ВІЛ-шфекції. Залежно від технічних можливостей, доцільним є прове-іепня ПЛР, що сприяє визначенню генетичних послідовностей ВІЛ v сироватці крові, лімфоцитах або пунктаті лімфатичних вузлів. І Іеревірку специфічності послідовностей ДНК, отриманих під час ІІЛР, можна провести методом гібридизації нуклеїнових кислот зі специфічними ДНК-зондами. Крім цього, для підтвердження або мочнення результатів можна використати методи радіоімунопре-иииітації, непрямої імунофлюоресценції. Виділення ВІЛ у культурі кшин — також метод уточнення діагнозу. Тест високовірогідний, і не технічно складний, тому його виконують лише в спеціально іюладнаних науково-дослідних лабораторіях.

Удосконалення технології виробництва імуноферментних тест-. паєм дало змогу досягти високої чутливості — до 99,99%, у той ■і.к як чутливість методу імуноблогингу становить близько 97%. Негативний результат імуноблотингу при позитивних результатах у і ігферентних імуноферментних тест-системах 3—4-го покоління може нк.і ivвати на початковий період сероконверсії, що характеризується ми и.ким рівнем специфічних антитіл. Тому необхідно повторити ншіідження через 1,5—2 міс, тобто відрізок часу, потрібний для шисршення сероконверсії, досягнення в крові концентрації специфічних антитіл, достатньої для виявлення методом імуноблотингу.

Позитивний результат (результати) дослідження на референтні їм v або тільки скринінговому етапі лабораторної діагностики ВІЛ-імфі’миї, тобто позитивний результат у якій-небудь імуноферментній in і системі, або результат, не підтверджений експертними методами, Імісріїрстується як наявність у крові обстежуваного антитіл пере-

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

192

хресного реагування. Під перехресним реагуванням розуміють зв’язування антитілами неспецифічних ділянок на білках або пептидах ВІЛ, які використовують як антигенну основу в тій тест-системі, у якій одержано позитивний результат.

За відсутності ознак імунодефіциту і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції таких осіб вважають серонегативними щодо антитіл до ВІЛ, їх необхідно зняти з обліку.

Встановлення ВІЛ-інфікування на будь-якій стадії або СНІДу повинно базуватися на ідентифікації ВІЛ або визначенні специфічних послідовностей РНК (ДНК), антигенів вірусу, наявності специфічних антитіл у кожного пацієнта. Необхідно зазначити, що встановлення діагнозу на основі лише клінічних проявів, виходячи з переліку ВІЛ-асоційованих захворювань, невиправдане і повинно бути насамперед орієнтиром для виявлення груп хворих, що потребують першочергової лабораторної діагностики з критичною оцінкою і повторним тестуванням у разі одержання негативних результатів, використання методів виявлення антигену або ВІЛ, а не лише специфічних антитіл. Встановлення діагнозу СНІДу, виходячи з клініки хвороби, можливе лише на випадок об’єктивної неможливості (смерть пацієнта тощо) лабораторного дослідження (але не через відсутність діагностичних тест-систем). У країнах, що розвиваються, лабораторна діагностика опортуністичних захворювань не менш проблематична, ніж виявлення самої ВІЛ-інфекції. Раніше використовували спрощені варіанти клінічної діагностики СНІДу, засновані лише на клінічній картині. Одну таку класифікацію було запропоновано ВООЗ у 1985 р. (табл. 18). Вона включає 3 великих і 6 малих симптомів СНІДу.

Згідно з цією класифікацією, дорослим хворим діагноз СНІДу встановлюють у разі виявлення не менше ніж 2 великих і в крайньому

Таблиця IS. Виявлення СНІДу на основі клінічних даних (ВООЗ, 1985)

Клінічні критерії СНІДу

Великі симптоми

Малі симптоми

Зменшення маси тіла на 10 % і більше

Хронічна діарея протягом 1 міс Гарячка тривалістю більше ніж 1 міс

Постійний кашель протягом 1 міс і більше

Генералізований дерматит зі свербежем Повторний оперізувальний герпес Ротоглотковий кандидоз Хронічна прогресуюча або дисемінована інфекція, спричинена вірусом простого герпесу

Генералізована лімфаденопатія

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік