АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ПАТОЛОПІ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

15.1. ПЛАНОВІ ОПЕРАЦІЇ НА ОРІАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Під час передопераційного огляду хворих Із патологією органів травлення лікар-анестезіолог з’ясовує питання про перенесені захворювання органів травної системи (виразкова хвороба, гастрит, коліт, апендицит, захворювання підшлункової залози тощо), встановлює наявність болю, нудоти, блювання, печії, спраги, запору, проносу тощо. Під час клінічного обстеження звертають увагу на наявність свербежу, жовтяниці, асциту, болю в ділянці печінки, зміни її розмірів, розширення вен передньої черевної стінки («голова медузи»), наявність судинних «зірочок» на лиці, шиї, грудях, пігментації вій та куточків рота, «печінкового» запаху з рота. Звертають увагу на стан язика (сухий, обкладений), форму живота, його розміри, участь у диханні, симетричність; лід час аускультації, пальпації та перкусії з’ясовують болісність, притуплення перкуторного тону, симптоми подразнення очеревини, наявність перистальтики.. Обов’язково проводять комплекс біохімічних досліджень (глюкоза, білірубін, електроліти, сечовина, креатинін та ін.).

За потреби призначають додаткові дослідження: УЗД органів черевної порожнини, рентгеноскопію, гастроскопію, рек-тороманоскопію, аналіз шлункового соку тощо.

При планових операціях, які проводять під загальною, а іноді місцевою анестезією, з посиленою премедикацією необхідна ретельна підготовка травного каналу — припинення приймання їжі за 5—

6 год до операції. Прийнята за кілька годин перед операцією їжа має бути легко перетравлюваною, містити невелику кількість білка.

Після вживання легко перетравлюваної їжі шлунок здорової людини звільняється через 1,5—3 год. Важко перетравлювана їжа може залишатися у шлунку близько 4 год. Гіпертонічні розчини затримуються у шлунку доти, доки не перетворяться на ізотонічні. На стан рухової функції шлунка впливають численні чинники: біль, страх, лікарські засоби, деякі захворювання. Для випорожнення шлунка, коли хворий напередодні вживав тверду їжу (у випадках екстрених операцій), і при порушенні евакуації із шлунка (у разі планових операцій) використовують зонд діаметром 7—8 мм (зонд більшого діаметра не має переваг і тільки викликає негативну реакцію у хворого). Зонд уводять перед премедикацією. Спочатку проводять аспірацію вмісту шлунка в положенні хворого лежачи на спині, потім — у положенні на правому боці.

При екстрених оперативних втручаннях обсяг передопераційної підготовки скорочують, що залежить також від характеру патології. Однак у всіх випадках, навіть при легких формах перитоніту, у шлунок потрібно вводити зонд.

Під час підготовки хворого до анестезії обов’язково слід очищувати кишки. Хворим Із хронічним запором внаслідок ослаблення перистальтики кишок слід вживати житній хліб, кефір на ніч, випивати натще 1—2 склянки холодної води. Часто робити очисні клізми недоцільно через їх подразнювальний вплив і мож

310

ливість звикання, За наявності калових каменів, які можуть спричинювати пролежні кишки, їх потрібно видаляти механічно частинами (пальцем у гумовій рукавичці, змазаним вазеліном), ефективною може бути також мильна очисна клізма. Ускладнюють випорожнення кишок гемороїдальні вузли, які часто наявні у хворих на ожиріння. У таких випадках призначають свічки з екстрактом беладонни, після акту дефекації — підмивання прохолодною водою з милом, змазування ділянки заднього проходу жиром, вправлення вузлів у задній прохід.

Перед операцією для вивільнення кишок проводять очисні клізми (увечері напередодні і вранці — в день операції).

При підготовці до наркозу хворим на захворювання печінки призначають дієтотерапію (дієту, багату на вуглеводи, білки, з обмеженням жирів), засоби ліпотропііої дії (ліпокаїн, ліпамід), препарати вітамінів групи В та аскорбінову кислоту. При зниженні протромбіиового індексу за 2 — З доби до операції призначають вікасол, а коли після цього він не підвищиться, вводять свіжозаморожену плазму крові,

Для захисту гепатоцитів слід використовувати карсил (1 —2 капсули 3 рази на добу), хофітоль.

Для профілактики гострої недостатності печінки ентерально вводять 300 — 400 мл 5 % розчину маиіту або сорбілак-ту, що зменшує інтерстиційний набряк, поліпшує мікроциркуляцію і живдення гепатоцитів, сприяє виведенню жовчних пігментів та Інших гепатотоксичних речовин.

При захворюваннях жовчних шляхів використовують також спазмолітичні (пла-тифіліну гідротартрат, но-шпу) і жовчогінні (холагон, холензим) засоби.

У хворих зі стенозом воротаря розвиваються тяжкі порушення водно-електролітного обміну з гіпокаліємією, гіпохло-ремією, метаболічним алкалозом. У таких випадках під час операції призначають розчини електролітів під ретельним контролем за електролітним складом та показниками КОС. У разі значних порушень функції шлунка й кишок іноді по

казане повне або часткове парентеральне харчування (див. с. 191, 193).

Визначеїшя методу анестезії. Більшість операцій на органах черевної порожнини виконують під загальною анестезією для забезпечення: 1) блокади небажаних рефлекторних реакцій, що виникають унаслідок підтягування внутрішніх органів; 2) достатнього розслаблення м’язів, що запобігає їх напруженню і випинанню в рану кишок; 3) профілактики регургітації та блювання, що особливо часто спостерігається при захворюваннях шлунка й кишок;

4) мінімального пригнічення перистальтики кишок у післяопераційному періоді.

Під місцевою інфільтраційною анестезією виконують тільки невеликі за обсягом оперативні втручання (апендектомія, грижосічення).

При операціях у ділянці нижніх відділів черевної порожнини з успіхом застосовують епідуральну і спинномозкову анестезію, негативні ефекти якої (збереження свідомості) усувають призначенням транквілізаторів (наприклад, сибазону) або комбінацією з поверховим масковим чи внутрішньовенним наркозом.

Масковий наркоз можна застосовувати тільки при короткочасних і малотравма-тичиих оперативних втручаннях (грижосічення, апендектомія), коли немає потреби у розширеній ревізії черевної порожнини. Він показаний хворим з лабільною психікою, які не погоджуються на проведення операції під місцевою анестезією, дітям, а також за наявності протипоказань до застосування місцевої інфільтраційної чи провідникової анестезії.

Досутгєвих недоліків цього методу знеболювання належить можливість блювання та регургітації, порушення прохідності дихальних шляхів, необхідність застосування високих концентрацій засобів для інгаляційного наркозу, що мають токсичний вплив иа організм (поверховий наркоз не забезпечує достатнього розслаблення м’язів). Тому більшість тривалих і травматичних операцій виконують під ендотрахеальним наркозом, який забезпечує достатнє розслаблення м’язів передньої черевної стінки.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патологи органіе травлення 311

Премедикацію проводять залежно від початкового стану хворого за схемою 1 або 2 (див. с. 63).

Введення у наркоз — за загальноприйнятою методикою. Перед уведенням міо-релаксантів проводять інгаляцію 100% кисню протягом 3—5 хв, оскільки після їх уведення до іитубації трахеї гіпер-вентиляцію проводити неможливо через небезпеку регургітації. Добираючи засіб для наркозу, враховують, що найбільший пригнічувальний вплив на рухову функцію шлунка й кишок мають фторо-тан, ефір для наркозу; незначно впливають на неї — тіопентал-натрій, кетаміну гідрохлорид, діазоту оксид, дроперидол; не впливають — альтезин, натрію оксибу-тират.

При операціях із приводу стенозу воротаря важливо запобігти аспірації кислого шлункового вмісту й виникненню синдрому Мендельсона. Цього досягають ретельною підготовкою до операції: виведенням шлункового вмісту за допомогою зонда великого діаметра, призначенням усередину антацидних протиблювотних засобів, наданням підвищеного положення головного кінця операційного стола, прехураризацією (1 — 1,5 мг ардуану), постійною окснгенаціею під час уведення в наркоз 100 % киснем без допоміжної вентиляції легень, прийомом Селліка під час інтубації трахеї. Виконуючи прийом Селліка, анестезіолог ІІ III пальцями охоплює перснеподібний хрящ, а II натискає на нього. Прийом не можна застосовувати під час блювання через небезпеку розриву стравоходу. Від тампонади глотки слід відмовитися: утруднює витікання назовні шлункового вмісту у випадках регургітації чи блювання.

У випадках органічного стенозу стравоходу і кардіальної частини шлунка слід застосовувати профілактику регургітації, яка особливо небезпечна при дивертикулах стравоходу, в яких накопичується вміст, що має густу консистенцію (замазки). При потраплянні в дихальні шляхи його важко видалити. У випадках значного розширення стравоходу прийом Селліка неефективний.

Наркоз повинен бути достатньої глибини (стадії III, — ІІІ2), оскільки деякі операції супроводжуються виникненням патологічних рефлексів під час підтягування органів черевної порожнини. Достатньої анестезії досягають застосуванням діазоту оксиду в поєднанні з іншими засобами для наркозу (ізофлуран, фтор-отан) або з використанням під час операції нейролептиків, місцевої інфільтраційної анестезії.

Під час операцій на кишках у брижу слід уводити розчини місцевоанестезую-чого засобу (10 мл 1 % розчину лідокаї-ну гідрохлориду аботримекаїну), оскільки при натягуванні петель кишок може виникати аритмія серця.

Відповідальним етапом анестезіологічного забезпечення згаданих операцій е період ушивання стінки черевної порожнини. При цьому слід повторно вводити міорелаксанти або поглиблювати наркоз підвищенням концентрації фгоротану, ізо-флурану. Останній захід є кращим, оскільки незабаром після припинення інгаляції відновлюється спонтанне дихання, а після введення міорелаксантів відновлення може бути сповільненим.

Операції з приводу раку прямої кишки можуть супроводжуватися крововтратою до 1 — 2 л, тому поповнення її має бути своєчасним і адекватним.

Операції видалення гемороїдальних вузлів можна виконувати під місцевою Інфільтраційною, спинномозковою або енідуральною анестезією. Широко застосовують масковий наркоз поєднанням діазоту оксиду із фторотаном або наркотичними анальгетиками.

При операціях у ділянці відхідникового каналу доцільною є каудальна анестезія: у цій зоні велика кількість нервових утворень, і інтенсивне подразнення її може призвести до ларшігоспазму, зупинення серця.

Під час операцій з приводу дивертикулів товстої кишки не слід застосовувати морфіну гідрохлорид, оскільки він значно підвищує внутрішньокишковий тиск; у таких випадках застосовують фентаніл.

Інтенсивна терапія після операцій на органах черевної порожнини

312

спрямована на нормалізацію гемодинамі-ки, газообміну, водно-електролітного балансу і на усунення парезу кишок. Після операцій на шлунку Й кишках слід уводити тонкий назогастральний і кишковий зонд, шо дає змогу уникати гострого розширення шлунка і непрохідності кишок. У післяопераційному періоді через кишковий зонд проводять раннє еитеральне введення рідини, що сприяє швидшому відновленню перистальтики кишок і запобігає бактеріальній транслокації. Вирішальною у корекції порушень гомеостазу в цей час е нормалізація ОЦК, електролітного балансу, особливо рівня калію і хлору, втрати яких через зонд або з блювотними масами можуть бути досить значними. У осіб літнього віку великого значення надають нормалізації згортання крові, П реологічних властивостей. Для запобігання порушенням мікроцнркуляції і тром-боемболічним ускладненням застосовують помірну гемодилюцію зі зниженням Ht до 0,3 — 0,35. Для цього вводять колоїдні та кристалоїдні розчини (альбумін, препарати ГЕК, реополіглюкін, неогемодез), розчини глюкози та електролітів. Першої доби після планових операцій доза цих розчинів має бути 20—40 мл/кг. За наявності загрози тромбоемболічиих ускладнень (прискорення згортання крові, тромбофлебіт) призначають гепарин по 5 000— 10000 ОД внутрішньошкірно у навколо-пупкову ділянку під постійним контролем часу згортання крові чи низькомолекулярні гепарини — клексан підшкірно (20— 40 мг на добу), фраксипарин (0,3—0,6 мл 1 раз на добу).

Щ заходи сприяють відновленню перистальтики кишок уже через 24—48 год. Відновлення перистальтики кишок прискорюється застосуванням подовженої епідуральної анестезії, яку можна починати проводити перед операцією або після неї, але за умови усунення гіповолемії. Перистальтику кишок не слід стимулювати через небезпеку розходження швів анастомозу в перші 3 доби після операції.

Сприятливий перебіг післяопераційного періоду після операцій на шлунку й кишках значною мірою визначається якістю швів анасгомозів, що залежить від стану кровотоку органів черевної порожнини (порушується при зменшенні ОЦК, гіперкапиії, застосуванні норадреиаліну гідротартрату, сибазону, прозерину).

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.