Геморагічні розлади
Особливостями системи гемостазу здорових новонароджених у перші дні життя є таке: схильність до процесів гіперкоа-гуляції суцільної крові на фоні низького рівня як антикоагулянтів (антитромбін III, протеїни С і 8), так і прокоагулянтів (II, VII, IX, X, XI фактори), підвищеної активності фібринолізу і більшої кількості в крові гепарину, продуктів деградації фібриногену і фібрину;
— нормальна кількість тромбоцитів і нормальна тривалість кровотечі при зниженій здатності тромбоцитів до агрегації під впливом колагену, АДФ, адреналіну та тромбіну;
— підвищена проникність і ламкість судинної стінки.
На 2-5-й день життя в плазмі крові новонароджених знижується рівень вітамін К-залежних прокоагулянтів крові (II, VII, IX, X, XI фактори, протеїни С і 8) через низьку білково-синтетичну функцію печінки й у частини дітей — дефіциту вітаміну К.
У здорових новонароджених, що народилися від неусклад-неної вагітності у здорових матерів, указані особливості гемостазу не виявляються кровоточивістю. У недоношених, дітей зі ЗВУР, при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії або хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту в матері схильність до кровоточивості та тромбозів підвищена. Гіпер-коагуляція, тромбози особливо часто бувають у дітей від матерів із цукровим діабетом, після тяжких гестозів, гострої асфіксії, при поліцитемії. Геморагічні розлади спостерігаються у 2,2 % новонароджених; серед дітей, що потребують інтенсивної терапії, їхня частота становить 16 %; у мертвих новонароджених геморагії реєструються в 40-50 % випадків.
Класифікація геморагічних розладів у новонароджених
(М. П. Шабалов, 1996)
Первинні геморагічні розлади у клінічно здорових дітей
1. Геморагічна хвороба новонароджених.
2. Спадкові коагулопатії: гемофілія, афібриназемія й ін.
3. Тромбоцитопенічні пурпури: а) природжені імунопато-
логічні — ізоімунна, трансімунна; б) спадкові — транзиторна гіпоплазія мегакаріоцитарного відростка, амегакаріоцитоз без вад розвитку, синдром Віскотта — Олдріча й ін.
4. Тромбоцитопатїі: а) природжені медикаментозні (при лікуванні матері в останні дні вагітності саліцилатами, карбеніци-ліном, препаратами сульфанілтіосечовини, деякими сечогінними засобами — гіпотіазидом, фуросемідом); б) спадкові (Бернара — Сульє, Гланцмана тощо).
Вторинні (симптоматичні) геморагічні розлади у хворих дітей
1. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові — ДВЗ-синдром.
2. Тромбоцитопенічний геморагічний синдром.
3. Коагулопатичний геморагічний синдром: а) печінкового генезу; б) К-вітамінодефіцитні при механічних жовтяницях, ен-теропатіях, кишковому дисбактеріозі.
4. Ізольовані крововиливи у внутрішні органи без відхилень від норми показників коагуляційної та тромбоцитарної ланок гемостазу.
Для порушень тромбоцитарної ланки гемостазу характерний петехіально-плямистий (синцевий) тип кровоточивості (несиметричні крововиливи в шкіру і слизові оболонки), для коагуляційної — гематомний тип кровоточивості (крововиливи в м’які тканини, тривалі кровотечі після травм, ін’єкцій, із ран), змішана синцево-гематомна кровоточивість характерна для ДВЗ-синдрому, передозування антикоагулянтів і тром-болітиків, дефіциту факторів протромбінового комплексу).
Геморагічна хвороба новонароджених (ГрХН) — кровоточивість у клінічно здорових дітей, пов’язана з дефіцитом вітаміну К і зниженням активності вітамін К-залежних факторів II, VII, IX, X. При нестачі вітаміну К в печінці утворюються неактивні акарбокси — II, VII, IX, X фактори (Ргоіеіп ітіисед Ьу уііатіп К-аЬзепсе — Р^КА), що не здатні зв’язувати іони кальцію і повноцінно брати участь у згортанні крові.
Причини дефіциту вітаміну К і вітамін К-залежних факторів: незрілість білковосинтетичної функції печінки, недоношеність, призначення матері перед пологами антикоагулянтів, протису-домних, нестероїдних протизапальних препаратів, деяких антибіотиків і сульфаніламідів, тяжкі форми гестозів у матері, захворювання шлунково-кишкового тракту у матері (ентеро-патії, дисбактеріоз, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів). Провокуючу роль може відіграти гіпоксія.
Клініка. Рання геморагічна хвороба новонароджених починається у внутрішньоутробний період і виявляється вже при народженні або в першу добу життя геморагіями на шкірі і слизових оболонках, кефалогематомами, крововиливами в перед-лежачу частину і внутрішні органи, меленою.
Класична форма ГрХН виникає на 2-6-й день життя і виявляється блюванням з домішкою крові і «кавової гущі» (гемате-мезис), чорним дьогтеподібним калом, навколо якого на пелюшці залишається червонувата облямівка (мелена), шкірними геморагіями (петехії й екхімози); кровотечами з пупкової ранки, кефалогематомами, внутрішньочерепними та внутрішніми крововиливами, носовими, легеневими, нирковими кровотечами.
Пізня форма геморагічної хвороби новонароджених виявляється після першого тижня життя (3-8 тиж) шкірними геморагіями або внутрішньочерепними крововиливами, меленою, гематемезисом, що провокуються синдромом мальабсорбцїї, захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів, масивною антибактеріальною терапією.
Діагностика захворювання грунтується на даних анамнезу, клінічної картини, результатах дослідження системи згортання крові (табл. 23).
Для диференційної діагностики ГрХН і «синдрому заковтнутої крові» використовують тест Апта: кал або кров’янисті блювотні маси розбавляють водою до одержання рожевого розчину, що містить гемоглобін. Після центрифугування до 4 мл надосадової рідини додають 1 мл 1%-го розчину гідрату окису натрію. Поява через 2 хв жовтувато-коричневого забарвлення свідчить про наявність у розчині материнського гемоглобіну А, зберігання рожевого забарвлення — про гемоглобін дитини Р.
Лікування. При шлунково-кишковій кровотечі дитину годують зцідженим і охолодженим до кімнатної температури материнським молоком. При виразній клінічній картині ГрХН внутрішньовенно вводять свіжозаморожену плазму, нативну плазму або кров не більше двох днів консервації дозою 10-15 мл/кг. При профузній кровотечі у новонародженої дитини доза крові, що вводиться, може збільшуватися (поповнення втрат за принципом «крапля за краплю»). Препарати вітаміну К не мають негайної дії. Більш ефективний вітамін К] (філохінон), введений внутрішньовенно. Використовуваний у нашій країні препарат вікасол — вітамін К3 — здебільшого застосовують для
Таблиця 23. Лабораторні показники при найрозповсюджешших геморагічних синдромах у новонароджених (М. П. Шабалов, 1996)
Показники і їх нормальні величини у дітей після 1 року |
Здорові новонароджені діти |
ГрХН |
Патологія печінки (печінкова коагулопатія) |
ДВЗ-синд-ром (II-III стадії) |
Тромбоцитопенія без ДВЗ |
Г емофілія |
Кількість тромбоцитів (200-400- 109/л) |
150-400- 109/л |
Норма |
Норма |
Знижена |
Знижена |
Норма |
Протромбіновий час (12-14 с) |
13-16 |
Збільшений |
Збільшений |
Збільшений |
Норма |
Норма |
Тромбіновий час (10-12 с) |
10-16 |
Норма |
Збільшений |
Збільшений |
Норма |
Норма |
Парціальний тромбо-пластиновий час (35-45 с) |
45-65 |
Збільшений |
Збільшений |
Збільшений |
Норма |
Збільшений |
Фібриноген (2,5-4,0 г/л) |
1,5-3,0 |
Норма |
Норма або трохи знижений |
Знижений |
Норма |
Норма |
ПДФ (0,7 мг/мл) |
Норма |
Норма або трохи вище |
Більше 10 мг/мл |
Норма |
Норма |
я * н
ЯЗ V- м
о _ а я 27і —
0 яз Ж
їя ><^
1 =■§
К я о
я .я 5′ я 42. я
я оі^ Я м Н
о Я Я
° ч О
О Я Р Р п
\°§ и ? О 2
Я і-я^с
р щ Я
Н « р к
я я. я » я яз
Я я §
Р ^ я ЯЗ << р
Р 2. я
О &Э
,3 £
Й яз
й § о
X &
>а
Я а О яз Р § О Я я
.ри’С ^ ОіР’ Я Я _ Р р ЯЗ к Г О
Ч Є,
я о
о и О 2: «
-Р Я “ о я о я я
В Ы ^ р ° її
Я к Ч §1 р о
О Ч ° * я В „ о о я 2 1-1 т . я о
~ в. ® § н
й Кс « і ^
З а я І % а о о я. 2
“ і і і і
я о\ я
О О Р
« я н Д Р яз С н І-
и> Я _ о її.
73 н-Й
Р яз я Я о
я я.-5
Р » т
й м я Р
«5 Н
^ <Т>
ояз Т* £2
\0 Я
ЯЗ << о о “ о
1-й НгЧ
її о Я ■
о « Я Я
^ * я ^ н о
я 5 З р
р їя
я* о Й Я о Я
Д м
0 Я
1 о
Я Я ЯЗ Я
2 2 0 0
Я- Э.Й н д ■<
иі ЯЗ И О
я е* о
Ч<< О •Н О Р 2! 5
со 5 о О « К
‘ £ X X
о ^ О Й П) о
X &э
О Ч?
а »-
2 ія о ^
о X О
^ я**
Р • Н-.
3 3й
о « н н
8° к ° р И
Я) и Я . о 7 Я
гіпоксії плода, при тривалих гестозах, еклампсії, переношеній вагітності: за 12-24 год до пологів жінці вводять 0,5 мл 1%-го розчину вікасолу. Вагітні, що страждають на епілепсію й вживають протисудомні препарати, повинні одержувати усередину вітамін К дозою 20 мг/добу протягом 2 тиж до пологів або 10 мг вікасолу внутрішньом’язово в пологах, вікасол вводять також і дитині після народження.
Трансімунна тромбоцитопенічна пурпура обумовлена потраплянням до плода материнських антитромбоцитарних ав-тоантитіл, що буває при наявності в матері ідіопатичної тром-боцитопенічної пурпури, системного червоного вовчака або синдрому Еванса.
Клінічна картина характеризується переважно шкірним геморагічним синдромом, носовими кровотечами, меленою. Внутрішньочерепні крововиливи трапляються рідко. Діагноз грунтується на анамнезі та на виявленні в матері на поверхні тромбоцитів великої кількості І§ або антитромбоцитарних антитіл.
Алоімунна тромбоцитопенічна пурпура розвивається через несумісність плода і матері за тромбоцитарними антигенами (за тим же патогенезом, що і ГХН). Перебігає тяжче, ніж трансімунна тромбоцитопенічна пурпура: значно виражений шкірний геморагічний синдром, кровоточивість слизових оболонок, частіше розвиваються внутрішньочерепні крововиливи. У сироватці крові матері виявляються антитромбоцитарні антитіла при нормальній кількості І§ на її тромбоцитах. Позитивна реакція аглютинації тромбоцитів дитини сироваткою матері. Тривалість захворювання — 1,5-2 міс.
Лікування. Годування донорським молоком протягом 2-3 тиж. За тяжкістю стану можна провести замінне переливання крові, переливання тромбоцитарної маси, внутрішньовенне введення імуноглобуліну О (400-500 мг/кг щодня протягом 5 дн), тижневий курс преднізолону 2 мг/(кг-добу), усередину 5%-й розчин епсилон-амінокапронової кислоти (по 0,05 г/кг 4 рази на день), кальцію пантотенат (по 0,01 г усередину 3 рази на день), етамзилат натрію (дицинон) по 0,05 г усередину 3 рази на день, рутин (0,005 г/кг усередину 3 рази на день).
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ) у легкій формі типове навіть для здорових новонароджених дітей у перші хвилини життя. Причини патологічного ДВЗ-синдрому: інфекції, гіпоксія, ацидоз, ішемія, холодова травма, поліцитемія,
Клініка. У І стадії (гіперкоагуляція), коли збільшується в’язкість крові, активуються окремі фактори згортання і тромбоцити, клінічні прояви неспецифічні (симптоми основного захворювання), геморагічних проявів немає. У II (коагулопатія споживання) і III стадіях (дефібриногенізація і патологічний фібриноліз), коли знижується рівень усіх факторів згортання крові і кількість тромбоцитів, розвивається геморагічний синдром: тривалі кровотечі з місць ін’єкцій, пурпура, екхімози, некрози шкіри, спонтанні кровотечі — легеневі, кишкові, носові, крововиливи у внутрішні органи і мозок.
Лікування. Крім терапії основного захворювання, проводять переливання свіжозамороженої плазми дозою 10-15 мл/кг або свіжої донорської крові. У більш тяжких випадках здійснюють часткове замінне переливання крові (50-80 мл/кг) теплою донорською кров’ю. Гепарин показаний тільки при розвитку тромбозів із порушеннями периферичної циркуляції і тромбозі судин нирок (призначається разом зі свіжозамороженою плазмою) по 10-15 ОД/(кг-год). Відміняти гепарин можна лише на фоні призначення тромбоцитарних інгібіторів (ноотропіл, нікотинова кислота й ін.). У II—III стадіях можна вводити контри-кал 1000-2000 ОД/(кг-добу), преднізолон (1-3 мг/кг), дицинон (15-20 мг/(кг-добу)).
Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000