Дифференциальная диагностика ГКМП и «спортивного сердца»
Признаки |
Спортивное сердце |
ГКМП |
Характер гипертрофии ЛЖ |
Симметричная |
Асимметричная |
Полость ЛЖ в диастолу |
> 55 мм |
<45 мм |
Заполнение ЛЖ |
Нормальное |
Аномальное |
Размеры левого предсердия |
Нормальные |
Увеличенные |
Толщина стенок ЛЖ |
Уменьшается при прекращении тренировок |
Остается постоянной |
Систолическое смещение вперед митрального клапана |
Отсутствует |
Нередко имеет место |
ГКМП следует дифференцировать также с амилоидозом и с такими крайне редко встречающимися заболеваниями, характеризующимися увеличением толщины миокарда, как гиперпа-ратиреоидизм, нейрофиброматоз, генерализованная липодистро-фия, атаксия Фридрейха, мукополисахаридоз, болезнь Фабри, феохромоцитома (см ниже).
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Как было указано выше, ГКМП является врожденным заболеванием, которое возникает вследствие дефекта генов, контролирующих структуру и функцию сократительных белков миокарда. При этом клинические проявления ГКМП могут манифестировать в широком возрастном диапазоне — от раннего детского до пожилого возраста. Чаще всего ГКМП формируется в юношеском возрасте, а клинические симптомы возникают после 30 лет.
Прогноз при ГКМП весьма серьезен. Реальной угрозой у больных ГКМП является внезапная смерть. По разным данным, вероятность внезапной смерти у различных групп больных широко варьирует. В настоящее время полагают, что если иметь в виду больных ГКМП в целом, то этот риск составляет около 1% в год (34). Раньше считали, что он гораздо выше и колеблется от 3 до 8% в год. Таким образом, прогноз при ГКМП далеко не безнадежен.
Недавно было показано, что прогноз при ГКМП предопределен генетически. Риск внезапной смерти не зависит от выраженности и типа гипертрофии ЛЖ, от наличия или отсутствия обструкции выносящего тракта ЛЖ и даже от того, является ли заболевание клинически выраженным или же протекает бессимптомно. Традиционно выделяют два основных фактора риска внезапной смерти у больных ГКМП: молодой возраст (меньше 30 лет) и случаи внезапной смерти в семье (47). Дополнительными факторами риска являются пароксизмы желудочковой тахикардии, а по некоторым данным — и «пробежки» желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ. Риск внезапной смерти наиболее высок у детей и составляет около 6%
в год. Одним из ее предвестников у детей, в отличие от взрослых, считаются обмороки.
Эволюция ГКМП у определенной части больных ( у 10-15%) заключается в медленном, постепенном развитии дилатации ЛЖ с трансформацией в дилатационную кардиомиопатию (70). При этом у больных с обструктивной ГКМП на определенном этапе уменьшается градиент давления и может наблюдаться клиническое улучшение. Затем начинают доминировать признаки застойной недостаточности кровообращения.
ЛЕЧЕНИЕ ГКМП. Основное значение в консервативной терапии ГКМП принадлежит бета-блокаторам (ББ), которые оказываются эффективными примерно у половины больных. Благодаря отрицательному хронотропному эффекту ББ увеличивается продолжительность диастолы, что приводит к улучшению заполнения ЛЖ. Отрицательный хронотропный эффект ББ, наряду с отрицательным инотропным, препятствует негативным изменениям гемодинамики, развивающимся у больных при физической нагрузке. На фоне терапии ББ у больных с обструктивной формой ГКМП уменьшаются систолический шум и внутрижелудочковый градиент давления при физической нагрузке. Интенсивность шума в покое существенно не изменяется.
При ГКМП назначают либо бета-1-селективные, либо неселективные ББ. От назначения ББ с частичной симпатомиметической активностью воздерживаются. Дозировки ББ подбирают индивидуально. Ранее рекомендовалось назначение ББ в высоких дозах (например, пропранолола до 640 мг в сутки). Мы не раз убеждались в том, что и малые дозы ББ (пропранолол по 40 мг 2 раза в день) в ряде случаев дают отличный клинический эффект.
При неэффективности или недостаточной эффективности ББ назначают верапамил. Терапевтическое действие верапамила, как и ББ, в основном обусловлено его отрицательным инотропным и хронотропным эффектами. Вазодилатирующие свойства вера-
памила могут сыграть при ГКМП только негативную роль. Гипотония может привести к резкому увеличению внутрижелудочкового градиента давления и спровоцировать развитие отека легких, лечение которого у больных ГКМП не разработано. По данным одного из крупных исследований, включавшего 120 больных ГКМП, назначение верапамила в высоких дозах (до 720 мг в сутки) привело к развитию отека легких у 11 пациентов с фатальным исходом у трех из них. Таким образом, верапамил при ГКМП является эффективным, но достаточно рискованным препаратом. Поэтому его назначение, особенно у больных обструктивной ГКМП с ярко выраженными клиническими проявлениями, должно быть максимально осторожным.
Имеется положительный опыт терапии дилтиаземом. Отношение к назначению антагонистов кальция дигидропиридиново-го ряда должно быть отрицательным. Выраженный вазодилати-рующий эффект дигидропиридиновых антагонистов кальция и их способность вызывать рефлекторную тахикардию (которая всегда ухудшает гемодинамику при ГКМП) практически исключает возможность их применения.
Интересной альтернативой ББ и верапамилу при ГКМП является терапия дизопирамидом (ритмиленом). Назначение дизо-пирамида обосновывается наличием у него отрицательного ино-тропного эффекта, в связи с чем рефлекторно увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. Благоприятный гемодинамический и клинический эффект дизопирамида у больных с ГКМП доказан как при однократном внутривенном введении, так и при систематическом приеме внутрь (32, 58). По-видимому, дизопирамид превосходит верапамил по безопасности. Очевидные дополнительные показания к его назначению возникают у больных с симптоматическими желудочковыми нарушениями ритма сердца. Все же следует иметь в виду, что опыт применения дизопирамида при ГКМП ограничен и его следует рассматривать в качестве резервного препарата в тех случаях, когда имеются противопоказания к ББ и/или верапамилу (брадикардия, АВ-блокада).
Классическим хирургическим методом лечения больных с обструктивной ГКМП является операция миотомии-миэктомии, впервые описанная W. Cleland в 1963 г. Она заключается в резекции небольшого участка проксимальной части межжелудочковой перегородки (весом примерно 3 г) и нанесении разрезов на прилежащую ее часть. Данное вмешательство полностью устраняет обструкцию выносящего тракта ЛЖ и приводит к значительному клиническому улучшению, в основном за счет прекращения обмороков; приступы стенокардии обычно сохраняются. Риск вмешательства зависит от возраста пациентов. Согласно статистическим данным, у больных моложе 65 лет смертность составляет 1,2%, а у больных старше 65 лет — 15,6%. Наиболее впечатляющие результаты оперативного лечения ГКМП были представлены в 1994 г. группой хирургов во главе с J. ten Berg (7). С 1977 г. по 1992 г. ими было прооперировано 38 больных в возрасте 13-74 лет. Случаев смерти в ранний периоперационный период, а также и при последующем наблюдении, продолжавшемся в среднем в течение 6,8 лет, не было.
Еще одним видом оперативного лечения обструктивной ГКМП является протезирование митрального клапана, которое все чаще выполняется в настоящее время. Оно также приводит к устранению внутрижелудочкового градиента давления, что еще раз подчеркивает значение смещения передней митральной створки, а также и самого клапана, в его происхождении. Сообщалось об эффективности протезирования митрального клапана у больных ГКМП, перенесших неудачную операцию миотомии-миэктомии. По-видимому, данное вмешательство показано больным обструктивной ГКМП с умеренно выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки.
В начале 90-х гг. при обструктивной ГКМП стали применять метод двухкамерной физиологической синхронной кардиостимуляции правого предсердия и правого желудочка (режим DDD). Эффект кардиостимуляции связывают в основном с аномальным распространением фронта деполяризации желудочков (от верхушки к основанию), при котором проксимальные отделы меж-
желудочковой перегородки охватываются возбуждением, а значит, и сокращаются, в последнюю очередь. В отличие от оперативных вмешательств, внутрижелудочковый градиент давления при кардиостимуляции в режиме DDD устраняется лишь частично. Тем не меннее, по клинической эффективности данный метод не уступает миотомии-миэктомии и протезированию митрального клапана. Основной эффект заключается в устранении обмороков. Интересно отметить, что величина внутрижелудочкового градиента давления при кардиостимуляции постепенно уменьшается со временем, что связывают с морфологической перестройкой (ремоделированием) ЛЖ (9). У больных с необструктивной формой ГКМП двухкамерная кардиостимуляция оказывается неэффективной.
В 1995 г. был предложен весьма необычный способ лечения обструктивной ГКМП — так называемая нехирургическая редукция (аблация) межжелудочковой перегородки (38, 66). Он заключается во введении в септальную ветвь передней нисходящей коронарной артерии этилового алкоголя, что приводит к некрозу верхних отделов межжелудочковой перегородки с их последующим истончением, в результате чего систолический градиент давления значительно уменьшается или исчезает. К настоящему времени выполнены десятки подобных вмешательств. Одним из осложнений аблации межжелудочковой перегородки является развитие полной поперечной блокады.
В 1996 г. группа турецких исследователей опубликовала сообщение о совершенно новом подходе к лечению ГКМП: применении октреотида, являющегося аналогом соматостатина — ингибитора гормона роста (23). Ранее было показано, что октреотид вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ у больных акромегалией. Терапия октреотидом проводилась у трех больных обструктивной ГКМП по следующей схеме: 50 мкг подкожно три раза в день в течение первой недели и затем два раза в день в течение трех недель. Констатировали уменьшение массы ЛЖ в среднем на 24%, причем этот эффект развивался в основном в первую неделю лечения. За последующие 6 месяцев масса мио
карда вернулась к исходным значениям. Подтверждение этих данных результатами более крупных исследований может означать существенный прогресс в лечении ГКМП.
Следует отметить, что попытки редукции массы миокарда у больных ГКМП предпринимались и ранее. С этой целью использовали ингибиторы АПФ, которые прекрасно зарекомендовали себя в качестве средств, вызывающих обратное развитие гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией. Однако эти попытки остались безрезультатными, что подчеркивает различную природу гипертрофии миокарда при ГКМП и артериальной гипертензии.
Клинические наблюдения
Больной Г., 68 лет, поступил в кардиологическое отделение ЦРКБ 18.12.87 г. (ИБ № 10969) с жалобами на одышку, сжимающие боли за грудиной, головокружения и обмороки при ходьбе. Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангинами, подозревали порок сердца. До 1958 г. чувствовал себя хорошо, ограничений физической активности не было. В 1958 г. появилась одышка при физической нагрузке, диагностирован ревматический митрально-аортальный порок сердца. В течение 10 лет получал бициллинопрофилактику. С 1975 г. стали возникать синко-пальные состояния и приступы стенокардии при физической нагрузке, с 1978 г. присоединились пароксизмы мерцательной аритмии. В 1985 г. диагноз ревматического порока был заменен диагнозом ИБС, стенокардии напряжения. Получал сустак-форте, который провоцировал пароксизмы мерцания предсердий и обмороки. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Верхушечный толчок разлитой, усиленный. Над всей передней поверхностью грудной клетки выслушивался грубый систолический шум, который не проводился на сонные артерии. ЭКГ: ритм синусовый, 60 в мин, отклонение электрической оси влево.
3-1825
Признаков гипертрофии миокарда нет. Фонокардиография: зарегистрирован грубый систолический шум изгнания высокой амплитуды на всех точках с максимумом в точке Боткина. Шум имеет ромбовидную форму, усиливается при физической нагрузке и после приема нитроглицерина. Апекскардиограмма: увеличение амплитуды предсердной волны а с быстрым подъемом кривой с последующей инцизурой и второй волной в систолу (рис.2 на с. 20). ЭхоКГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки преимущественно в базальном отделе (2,0 см) и задней стенки ЛЖ (1,2 см), уменьшение размеров полости ЛЖ (КДР — 4,1см, КСР — 2,4 см). ФВ увеличена до 73%, левое предсердие 4,1 см. Выявлены признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ — систолическое смещение вперед передней створки митрального клапана, митрально-септальный контакт, частичное прикрытие аортальных створок в систолу, соответствующее максимальной амплитуде систолического шума. При допплер-ЭхоКГ — митральная регургитация I ст. Диагноз: «Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная мерцательная аритмия». Больному был назначен финоптин по 80 мг 3 раза в день, а затем кордарон по 200 мг в сутки, что привело к прекращению приступов стенокардии, обмороков и пароксизмов мерцательной аритмии. В последующие 12 лет больной ежегодно проходил стационарное лечение. При динамическом наблюдении состояние оставалось относительно удовлетворительным, приступов стенокардии не было. В 1997 г. в течение 2 мес. сохранялось мерцание предсердий, затем на фоне терапии соталолом восстановился синусовый ритм. В 1998-99 гг. состояние больного ухудшилось: мерцательная аритмия перешла в постоянную форму, появились признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения, что потребовало назначения диуретиков и непрямых антикоагулянтов. Данный случай является примером относительно доброкачественного длительного течения ГКМП с положительным эффектом медикаментозной терапии.
Больная С., 75 лет, поступила в терапевтическое отделение ЦРКБ 1.01.98 г. (ИБ № 2) с жалобами на приступы давящих болей за грудиной, возникающих при медленной ходьбе на 200-300 м, подъеме на 1 этаж, которые сопровождались слабостью, одышкой, головокружением. Считает себя больной около 5 лет. Эпизодически у больной повышалось АД до 200/100 мм рт. ст., которое затем спонтанно снижалось. Систематической гипотензивной терапии не получала. Обычное АД — 130/80-110/60 мм рт. ст. В 1992 г. на основании изменений ЭКГ был диагностирован инфаркт миокарда. С лета 1997 г. снизилась толерантность к физическим нагрузкам, участились эпизоды слабости и головокружения. Состояние больной при поступлении относительно удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Верхушечный толчок усилен, определяется по левой среднеключичной линии. Выслушивается пансистолический шум над всей передней поверхностью грудной клетки и в межлопаточной области. Пульс ритмичный, 84 в мин, АД — 125/75 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, 75 в мин, признаки гипертрофии ЛЖ, изменения фазы реполяризации (рис. 8 на с. 36).
Больной поставлен диагноз: «ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст». Во время одного из приступов стенокардии больной была дана 1 таблетка нитроглицерина, что привело к снижению АД до 90/40 мм рт. ст., головокружению и резкой слабости. Попытка начать плановую терапию верапамилом не удалась из-за аналогичной реакции. Диагностическая ясность была внесена после консультации кардиолога и проведения ЭхоКГ, при которой выявлены выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки преимущественно в базальном отделе (до 2,3 см) и задней стенке ЛЖ (1,8 см), резкое уменьшение полости ЛЖ (КДО — 42 мл, КСО — 3,2 мл), увеличение ФВ до 92% и увеличение левого предсердия (4,6 см). Были выявлены также типичные признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ (митрально-септальный контакт, частичное прикрытие аортальных створок в систолу,
Рис. 8. ЭКГ больной С., 75 лет, с обструктивной формой ГКМП (регистрация с уменьшением амплитуды зубцов в 2 раза).
трансаортальный градиент 8,0 при норме 5,0). Окончательный диагноз: «Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения III ФК». На фоне приема анаприлина по 40 мг 3 раза в день состояние больной значительно улучшилось: уменьшилась одышка, практически исчезли при-
ступы стенокардии. АД стабильно около 120/80 мм рт. ст. Данный случай является примером позднего дебюта заболевания (в возрасте 70 лет!) и демонстрирует типичные диагностические ошибки, связанные, в частности, с недостаточным объемом обследования.
Больной Г-й., 53 лет, поступил в кардиологическое отделение ЦРКБ 12.04.95 г. (ИБ № 2748) в связи с частыми пароксизмами мерцательной аритмии. С 14 до 25 лет активно занимался спортом (мастер спорта по волейболу). В 1975 г. при амбулаторном обследовании были выявлены изменения ЭКГ, расцененные как «рубцовые». Самочувствие оставалось хорошим, физические нагрузки не ограничивал. В декабре 1990 г. впервые зарегистрирован пароксизм мерцательной аритмии, в связи с чем больной проходил стационарное обследование в ВКНЦ АМН СССР, где был установлен диагноз «Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная мерцательная аритмия». В течение дня у больного регистрировалось 4-6 бессимптомных эпизодов мерцания/трепетания предсердий продолжительностью от 3-4 до 40 мин с ЧСС 80-100 в мин. После выписки самочувствие больного оставалось удовлетворительным, сохранялась нестабильность ритма сердца. Неоднократные попытки назначения различных антиаритмических препаратов оказались неэффективными. 6.04.95 г. впервые в жизни больной без видимой причины на короткое время потерял сознание на улице. Состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Пульс ритмичный, 56 в мин. Тоны сердца глухие, шумов нет, АД 110/70 мм рт. ст.
ЭКГ: ритм синусовый, 48-55 в мин, АВ-блокада I ст. (Р() — 0,24), блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, ()8 У4-У5, патологический О в У6, изменения фазы реполяризации (рис. 9). По сравнению с ЭКГ от 1975 г. без существенной динамики.
При холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрированы кратковременные эпизоды мерцания с ЧСС 90 в мин и трепета-
u’ V’fi:it.A£,-\sR , i- H
gifeS^
л;:?*tsu-^,riff ;; ;,f ufti \J&\ •> о t У
ния неправильной формы с ЧСС 100-110 в мин. ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см, задней стенки ЛЖ — 1,2 см. КДО
ЛЖ — 128 мл, КСО — 49 мл, ФВ — 62%, левое предсердие 3,9 см. Обструкции выносящего тракта ЛЖ не выявлено. Диагноз: «Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная мерцательная аритмия. АВ-блокада 1ст.». Попытки подбора анти-аритмической терапии оказались безуспешными. Аллапинин провоцировал «пробежки» желудочковой тахикардии, обзидан увеличил интервал PQ до 0,28, кинилентин привел к удлинению интервала QT до 0,50 с, прием кордарона не повлиял на частоту эпизодов мерцания. Данное наблюдение демонстрирует случай длительного течения ГКМП, которая проявлялась частыми бессимптомными пароксизмами мерцания/трепетания предсердий, рефрактерными к антиаритмической терапии. Инфарктоподобные изменения ЭКГ обусловлены основным заболеванием.
‘! П sib1
‘ ‘ 1 и ‘
Рис.9. ЭКГ больного Г-го, 53лет, с необструктивной формой ГКМП.
Больной Д, 68 лет, ИБ № 167, поступил в эндокринологическое отделение ЦРКБ 1.02.98 г. по поводу сахарного диабета II типа в фазе декомпенсации с жалобами на боли в левой поло
вине грудной клетки сжимающего характера, которые возникали при быстрой ходьбе, подъеме на 3-й этаж и купировались через 1-2 мин после остановки. В 1969 г. больному был поставлен диагноз ревматического аортального стеноза, в связи с чем он много лет наблюдался ревматологом и получал противорецидивную терапию бициллином. В 1993 г. в связи с учащением приступов стенокардии был госпитализирован в РКНЦ, где впервые диагностирована обструктивная форма ГКМП. Получал атенолол по 50 мг в сутки с положительным эффектом. При осмотре выслушивался грубый систолический шум с максимумом в V точке, не проводящийся на сосуды шеи. АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 60 в мин, ритм правильный. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЭКГ: ритм синусовый, АВ-блокада I ст, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, резко выраженные признаки гипертрофии ЛЖ (рис. 4 на с. 21). ЭхоКГ: толщина МЖП — 1,7 см, ЗСЛЖ — 1,4 см, КДО ЛЖ — 89 мл, КСО ЛЖ — 42 мл, ФВ ЛЖ — 62 %, ЛП — 4,2 см, признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ (рис. 10).
При холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрированы частые (до 72 в час) политопные желудочковые экстрасистолы,
Рис. 10. ЭхоКГ больного Д., 65 лет, с обструктивной формой ГКМП.
парные экстрасистолы, 1 «пробежка» из 4-х желудочковых комплексов; при физической нагрузке с ЧСС более 100 в мин зарегистрированы многочисленные кратковременные эпизоды депрессии сегмента ST до 5 мм ( в покое постоянная депрессия ST около 2 мм), которые сопровождались приступами загрудинной боли. В связи с недостаточной эффективностью атенолола и наличием противопоказаний к его применению (АВ-блокада I ст., инсу-линпотребный диабет с эпизодами гипогликемии) препарат был отменен, больному назначен ритмилен по 200 мг 3 раза в день. На фоне терапии ритмиленом по данным холтеровского мони-торирования парные и групповые экстрасистолы не регистрировались, количество желудочковых экстрасистол уменьшилось на 90%. Наблюдалось значительное увеличение толерантности к физической нагрузке. Через 2-3 нед. лечения у больного участился синусовый ритм (до 90 в мин в покое), в связи с чем вновь возникли приступы стенокардии. После дополнительного назначения 12,5 мг атенолола ЧСС снизилась до 60 в мин, самочувствие улучшилось. Данный случай интересен тем, что показывает возможность применения дизопирамида и его комбинации с ББ для лечения ГКМП.
КАРДИОМИОПАТИИ И МИОКАРДИТЫ, П. X. Джанашия, В. А. Круглов, В. А. Назаренко, С. А. Николенко, 2000