Дифференциальная диагностика ГКМП и «спортивного сердца»

Признаки	Спортивное сердце	ГКМП
Характер гипертрофии ЛЖ	Симметричная	Асимметричная
Полость ЛЖ в диастолу	> 55 мм	<45 мм
Заполнение ЛЖ	Нормальное	Аномальное
Размеры левого предсердия	Нормальные	Увеличенные
Толщина стенок ЛЖ	Уменьшается при прекращении тренировок	Остается постоянной
Систолическое смещение вперед митрального клапана	Отсутствует	Нередко имеет место

ГКМП следует дифференцировать также с амилоидозом и с такими крайне редко встречающимися заболеваниями, характеризующимися увеличением толщины миокарда, как гиперпа-ратиреоидизм, нейрофиброматоз, генерализованная липодистро-фия, атаксия Фридрейха, мукополисахаридоз, болезнь Фабри, феохромоцитома (см ниже).

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Как было указано выше, ГКМП является врожденным заболеванием, которое возникает вследствие дефекта генов, контролирующих структуру и функцию сократительных белков миокарда. При этом клинические проявления ГКМП могут манифестировать в широком возрастном диапазоне — от раннего детского до пожилого возраста. Чаще всего ГКМП формируется в юношеском возрасте, а клинические симптомы возникают после 30 лет.

Прогноз при ГКМП весьма серьезен. Реальной угрозой у больных ГКМП является внезапная смерть. По разным данным, вероятность внезапной смерти у различных групп больных широко варьирует. В настоящее время полагают, что если иметь в виду больных ГКМП в целом, то этот риск составляет около 1% в год (34). Раньше считали, что он гораздо выше и колеблется от 3 до 8% в год. Таким образом, прогноз при ГКМП далеко не безнадежен.

Недавно было показано, что прогноз при ГКМП предопределен генетически. Риск внезапной смерти не зависит от выраженности и типа гипертрофии ЛЖ, от наличия или отсутствия обструкции выносящего тракта ЛЖ и даже от того, является ли заболевание клинически выраженным или же протекает бессимптомно. Традиционно выделяют два основных фактора риска внезапной смерти у больных ГКМП: молодой возраст (меньше 30 лет) и случаи внезапной смерти в семье (47). Дополнительными факторами риска являются пароксизмы желудочковой тахикардии, а по некоторым данным — и «пробежки» желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ. Риск внезапной смерти наиболее высок у детей и составляет около 6%

в год. Одним из ее предвестников у детей, в отличие от взрослых, считаются обмороки.

Эволюция ГКМП у определенной части больных ( у 10-15%) заключается в медленном, постепенном развитии дилатации ЛЖ с трансформацией в дилатационную кардиомиопатию (70). При этом у больных с обструктивной ГКМП на определенном этапе уменьшается градиент давления и может наблюдаться клиническое улучшение. Затем начинают доминировать признаки застойной недостаточности кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ ГКМП. Основное значение в консервативной терапии ГКМП принадлежит бета-блокаторам (ББ), которые оказываются эффективными примерно у половины больных. Благодаря отрицательному хронотропному эффекту ББ увеличивается продолжительность диастолы, что приводит к улучшению заполнения ЛЖ. Отрицательный хронотропный эффект ББ, наряду с отрицательным инотропным, препятствует негативным изменениям гемодинамики, развивающимся у больных при физической нагрузке. На фоне терапии ББ у больных с обструктивной формой ГКМП уменьшаются систолический шум и внутрижелудочковый градиент давления при физической нагрузке. Интенсивность шума в покое существенно не изменяется.

При ГКМП назначают либо бета-1-селективные, либо неселективные ББ. От назначения ББ с частичной симпатомиметической активностью воздерживаются. Дозировки ББ подбирают индивидуально. Ранее рекомендовалось назначение ББ в высоких дозах (например, пропранолола до 640 мг в сутки). Мы не раз убеждались в том, что и малые дозы ББ (пропранолол по 40 мг 2 раза в день) в ряде случаев дают отличный клинический эффект.

При неэффективности или недостаточной эффективности ББ назначают верапамил. Терапевтическое действие верапамила, как и ББ, в основном обусловлено его отрицательным инотропным и хронотропным эффектами. Вазодилатирующие свойства вера-

памила могут сыграть при ГКМП только негативную роль. Гипотония может привести к резкому увеличению внутрижелудочкового градиента давления и спровоцировать развитие отека легких, лечение которого у больных ГКМП не разработано. По данным одного из крупных исследований, включавшего 120 больных ГКМП, назначение верапамила в высоких дозах (до 720 мг в сутки) привело к развитию отека легких у 11 пациентов с фатальным исходом у трех из них. Таким образом, верапамил при ГКМП является эффективным, но достаточно рискованным препаратом. Поэтому его назначение, особенно у больных обструктивной ГКМП с ярко выраженными клиническими проявлениями, должно быть максимально осторожным.

Имеется положительный опыт терапии дилтиаземом. Отношение к назначению антагонистов кальция дигидропиридиново-го ряда должно быть отрицательным. Выраженный вазодилати-рующий эффект дигидропиридиновых антагонистов кальция и их способность вызывать рефлекторную тахикардию (которая всегда ухудшает гемодинамику при ГКМП) практически исключает возможность их применения.

Интересной альтернативой ББ и верапамилу при ГКМП является терапия дизопирамидом (ритмиленом). Назначение дизо-пирамида обосновывается наличием у него отрицательного ино-тропного эффекта, в связи с чем рефлекторно увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. Благоприятный гемодинамический и клинический эффект дизопирамида у больных с ГКМП доказан как при однократном внутривенном введении, так и при систематическом приеме внутрь (32, 58). По-видимому, дизопирамид превосходит верапамил по безопасности. Очевидные дополнительные показания к его назначению возникают у больных с симптоматическими желудочковыми нарушениями ритма сердца. Все же следует иметь в виду, что опыт применения дизопирамида при ГКМП ограничен и его следует рассматривать в качестве резервного препарата в тех случаях, когда имеются противопоказания к ББ и/или верапамилу (брадикардия, АВ-блокада).

Классическим хирургическим методом лечения больных с обструктивной ГКМП является операция миотомии-миэктомии, впервые описанная W. Cleland в 1963 г. Она заключается в резекции небольшого участка проксимальной части межжелудочковой перегородки (весом примерно 3 г) и нанесении разрезов на прилежащую ее часть. Данное вмешательство полностью устраняет обструкцию выносящего тракта ЛЖ и приводит к значительному клиническому улучшению, в основном за счет прекращения обмороков; приступы стенокардии обычно сохраняются. Риск вмешательства зависит от возраста пациентов. Согласно статистическим данным, у больных моложе 65 лет смертность составляет 1,2%, а у больных старше 65 лет — 15,6%. Наиболее впечатляющие результаты оперативного лечения ГКМП были представлены в 1994 г. группой хирургов во главе с J. ten Berg (7). С 1977 г. по 1992 г. ими было прооперировано 38 больных в возрасте 13-74 лет. Случаев смерти в ранний периоперационный период, а также и при последующем наблюдении, продолжавшемся в среднем в течение 6,8 лет, не было.

Еще одним видом оперативного лечения обструктивной ГКМП является протезирование митрального клапана, которое все чаще выполняется в настоящее время. Оно также приводит к устранению внутрижелудочкового градиента давления, что еще раз подчеркивает значение смещения передней митральной створки, а также и самого клапана, в его происхождении. Сообщалось об эффективности протезирования митрального клапана у больных ГКМП, перенесших неудачную операцию миотомии-миэктомии. По-видимому, данное вмешательство показано больным обструктивной ГКМП с умеренно выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки.

В начале 90-х гг. при обструктивной ГКМП стали применять метод двухкамерной физиологической синхронной кардиостимуляции правого предсердия и правого желудочка (режим DDD). Эффект кардиостимуляции связывают в основном с аномальным распространением фронта деполяризации желудочков (от верхушки к основанию), при котором проксимальные отделы меж-

желудочковой перегородки охватываются возбуждением, а значит, и сокращаются, в последнюю очередь. В отличие от оперативных вмешательств, внутрижелудочковый градиент давления при кардиостимуляции в режиме DDD устраняется лишь частично. Тем не меннее, по клинической эффективности данный метод не уступает миотомии-миэктомии и протезированию митрального клапана. Основной эффект заключается в устранении обмороков. Интересно отметить, что величина внутрижелудочкового градиента давления при кардиостимуляции постепенно уменьшается со временем, что связывают с морфологической перестройкой (ремоделированием) ЛЖ (9). У больных с необструктивной формой ГКМП двухкамерная кардиостимуляция оказывается неэффективной.

В 1995 г. был предложен весьма необычный способ лечения обструктивной ГКМП — так называемая нехирургическая редукция (аблация) межжелудочковой перегородки (38, 66). Он заключается во введении в септальную ветвь передней нисходящей коронарной артерии этилового алкоголя, что приводит к некрозу верхних отделов межжелудочковой перегородки с их последующим истончением, в результате чего систолический градиент давления значительно уменьшается или исчезает. К настоящему времени выполнены десятки подобных вмешательств. Одним из осложнений аблации межжелудочковой перегородки является развитие полной поперечной блокады.

В 1996 г. группа турецких исследователей опубликовала сообщение о совершенно новом подходе к лечению ГКМП: применении октреотида, являющегося аналогом соматостатина — ингибитора гормона роста (23). Ранее было показано, что октреотид вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ у больных акромегалией. Терапия октреотидом проводилась у трех больных обструктивной ГКМП по следующей схеме: 50 мкг подкожно три раза в день в течение первой недели и затем два раза в день в течение трех недель. Констатировали уменьшение массы ЛЖ в среднем на 24%, причем этот эффект развивался в основном в первую неделю лечения. За последующие 6 месяцев масса мио

карда вернулась к исходным значениям. Подтверждение этих данных результатами более крупных исследований может означать существенный прогресс в лечении ГКМП.

Следует отметить, что попытки редукции массы миокарда у больных ГКМП предпринимались и ранее. С этой целью использовали ингибиторы АПФ, которые прекрасно зарекомендовали себя в качестве средств, вызывающих обратное развитие гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией. Однако эти попытки остались безрезультатными, что подчеркивает различную природу гипертрофии миокарда при ГКМП и артериальной гипертензии.

Клинические наблюдения

Больной Г., 68 лет, поступил в кардиологическое отделение ЦРКБ 18.12.87 г. (ИБ № 10969) с жалобами на одышку, сжимающие боли за грудиной, головокружения и обмороки при ходьбе. Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангинами, подозревали порок сердца. До 1958 г. чувствовал себя хорошо, ограничений физической активности не было. В 1958 г. появилась одышка при физической нагрузке, диагностирован ревматический митрально-аортальный порок сердца. В течение 10 лет получал бициллинопрофилактику. С 1975 г. стали возникать синко-пальные состояния и приступы стенокардии при физической нагрузке, с 1978 г. присоединились пароксизмы мерцательной аритмии. В 1985 г. диагноз ревматического порока был заменен диагнозом ИБС, стенокардии напряжения. Получал сустак-форте, который провоцировал пароксизмы мерцания предсердий и обмороки. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Верхушечный толчок разлитой, усиленный. Над всей передней поверхностью грудной клетки выслушивался грубый систолический шум, который не проводился на сонные артерии. ЭКГ: ритм синусовый, 60 в мин, отклонение электрической оси влево.

3-1825

Признаков гипертрофии миокарда нет. Фонокардиография: зарегистрирован грубый систолический шум изгнания высокой амплитуды на всех точках с максимумом в точке Боткина. Шум имеет ромбовидную форму, усиливается при физической нагрузке и после приема нитроглицерина. Апекскардиограмма: увеличение амплитуды предсердной волны а с быстрым подъемом кривой с последующей инцизурой и второй волной в систолу (рис.2 на с. 20). ЭхоКГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки преимущественно в базальном отделе (2,0 см) и задней стенки ЛЖ (1,2 см), уменьшение размеров полости ЛЖ (КДР — 4,1см, КСР — 2,4 см). ФВ увеличена до 73%, левое предсердие 4,1 см. Выявлены признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ — систолическое смещение вперед передней створки митрального клапана, митрально-септальный контакт, частичное прикрытие аортальных створок в систолу, соответствующее максимальной амплитуде систолического шума. При допплер-ЭхоКГ — митральная регургитация I ст. Диагноз: «Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная мерцательная аритмия». Больному был назначен финоптин по 80 мг 3 раза в день, а затем кордарон по 200 мг в сутки, что привело к прекращению приступов стенокардии, обмороков и пароксизмов мерцательной аритмии. В последующие 12 лет больной ежегодно проходил стационарное лечение. При динамическом наблюдении состояние оставалось относительно удовлетворительным, приступов стенокардии не было. В 1997 г. в течение 2 мес. сохранялось мерцание предсердий, затем на фоне терапии соталолом восстановился синусовый ритм. В 1998-99 гг. состояние больного ухудшилось: мерцательная аритмия перешла в постоянную форму, появились признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения, что потребовало назначения диуретиков и непрямых антикоагулянтов. Данный случай является примером относительно доброкачественного длительного течения ГКМП с положительным эффектом медикаментозной терапии.

Больная С., 75 лет, поступила в терапевтическое отделение ЦРКБ 1.01.98 г. (ИБ № 2) с жалобами на приступы давящих болей за грудиной, возникающих при медленной ходьбе на 200-300 м, подъеме на 1 этаж, которые сопровождались слабостью, одышкой, головокружением. Считает себя больной около 5 лет. Эпизодически у больной повышалось АД до 200/100 мм рт. ст., которое затем спонтанно снижалось. Систематической гипотензивной терапии не получала. Обычное АД — 130/80-110/60 мм рт. ст. В 1992 г. на основании изменений ЭКГ был диагностирован инфаркт миокарда. С лета 1997 г. снизилась толерантность к физическим нагрузкам, участились эпизоды слабости и головокружения. Состояние больной при поступлении относительно удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Верхушечный толчок усилен, определяется по левой среднеключичной линии. Выслушивается пансистолический шум над всей передней поверхностью грудной клетки и в межлопаточной области. Пульс ритмичный, 84 в мин, АД — 125/75 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, 75 в мин, признаки гипертрофии ЛЖ, изменения фазы реполяризации (рис. 8 на с. 36).

Больной поставлен диагноз: «ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст». Во время одного из приступов стенокардии больной была дана 1 таблетка нитроглицерина, что привело к снижению АД до 90/40 мм рт. ст., головокружению и резкой слабости. Попытка начать плановую терапию верапамилом не удалась из-за аналогичной реакции. Диагностическая ясность была внесена после консультации кардиолога и проведения ЭхоКГ, при которой выявлены выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки преимущественно в базальном отделе (до 2,3 см) и задней стенке ЛЖ (1,8 см), резкое уменьшение полости ЛЖ (КДО — 42 мл, КСО — 3,2 мл), увеличение ФВ до 92% и увеличение левого предсердия (4,6 см). Были выявлены также типичные признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ (митрально-септальный контакт, частичное прикрытие аортальных створок в систолу,

Рис. 8. ЭКГ больной С., 75 лет, с обструктивной формой ГКМП (регистрация с уменьшением амплитуды зубцов в 2 раза).

трансаортальный градиент 8,0 при норме 5,0). Окончательный диагноз: «Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения III ФК». На фоне приема анаприлина по 40 мг 3 раза в день состояние больной значительно улучшилось: уменьшилась одышка, практически исчезли при-

ступы стенокардии. АД стабильно около 120/80 мм рт. ст. Данный случай является примером позднего дебюта заболевания (в возрасте 70 лет!) и демонстрирует типичные диагностические ошибки, связанные, в частности, с недостаточным объемом обследования.

Больной Г-й., 53 лет, поступил в кардиологическое отделение ЦРКБ 12.04.95 г. (ИБ № 2748) в связи с частыми пароксизмами мерцательной аритмии. С 14 до 25 лет активно занимался спортом (мастер спорта по волейболу). В 1975 г. при амбулаторном обследовании были выявлены изменения ЭКГ, расцененные как «рубцовые». Самочувствие оставалось хорошим, физические нагрузки не ограничивал. В декабре 1990 г. впервые зарегистрирован пароксизм мерцательной аритмии, в связи с чем больной проходил стационарное обследование в ВКНЦ АМН СССР, где был установлен диагноз «Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная мерцательная аритмия». В течение дня у больного регистрировалось 4-6 бессимптомных эпизодов мерцания/трепетания предсердий продолжительностью от 3-4 до 40 мин с ЧСС 80-100 в мин. После выписки самочувствие больного оставалось удовлетворительным, сохранялась нестабильность ритма сердца. Неоднократные попытки назначения различных антиаритмических препаратов оказались неэффективными. 6.04.95 г. впервые в жизни больной без видимой причины на короткое время потерял сознание на улице. Состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Пульс ритмичный, 56 в мин. Тоны сердца глухие, шумов нет, АД 110/70 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, 48-55 в мин, АВ-блокада I ст. (Р() — 0,24), блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, ()8 У4-У5, патологический О в У6, изменения фазы реполяризации (рис. 9). По сравнению с ЭКГ от 1975 г. без существенной динамики.

При холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрированы кратковременные эпизоды мерцания с ЧСС 90 в мин и трепета-

u’ V’fi:i_t.A£,-\sR , i- H

gifeS^

л;:?*tsu-^,riff ;; ;,f ufti \J&\ •> о t У

ния неправильной формы с ЧСС 100-110 в мин. ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см, задней стенки ЛЖ — 1,2 см. КДО

ЛЖ — 128 мл, КСО — 49 мл, ФВ — 62%, левое предсердие 3,9 см. Обструкции выносящего тракта ЛЖ не выявлено. Диагноз: «Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная мерцательная аритмия. АВ-блокада 1ст.». Попытки подбора анти-аритмической терапии оказались безуспешными. Аллапинин провоцировал «пробежки» желудочковой тахикардии, обзидан увеличил интервал PQ до 0,28, кинилентин привел к удлинению интервала QT до 0,50 с, прием кордарона не повлиял на частоту эпизодов мерцания. Данное наблюдение демонстрирует случай длительного течения ГКМП, которая проявлялась частыми бессимптомными пароксизмами мерцания/трепетания предсердий, рефрактерными к антиаритмической терапии. Инфарктоподобные изменения ЭКГ обусловлены основным заболеванием.

‘! П sib¹

‘ ‘ ¹ и ‘

Рис.9. ЭКГ больного Г-го, 53лет, с необструктивной формой ГКМП.

Больной Д, 68 лет, ИБ № 167, поступил в эндокринологическое отделение ЦРКБ 1.02.98 г. по поводу сахарного диабета II типа в фазе декомпенсации с жалобами на боли в левой поло

вине грудной клетки сжимающего характера, которые возникали при быстрой ходьбе, подъеме на 3-й этаж и купировались через 1-2 мин после остановки. В 1969 г. больному был поставлен диагноз ревматического аортального стеноза, в связи с чем он много лет наблюдался ревматологом и получал противорецидивную терапию бициллином. В 1993 г. в связи с учащением приступов стенокардии был госпитализирован в РКНЦ, где впервые диагностирована обструктивная форма ГКМП. Получал атенолол по 50 мг в сутки с положительным эффектом. При осмотре выслушивался грубый систолический шум с максимумом в V точке, не проводящийся на сосуды шеи. АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 60 в мин, ритм правильный. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЭКГ: ритм синусовый, АВ-блокада I ст, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, резко выраженные признаки гипертрофии ЛЖ (рис. 4 на с. 21). ЭхоКГ: толщина МЖП — 1,7 см, ЗСЛЖ — 1,4 см, КДО ЛЖ — 89 мл, КСО ЛЖ — 42 мл, ФВ ЛЖ — 62 %, ЛП — 4,2 см, признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ (рис. 10).

При холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрированы частые (до 72 в час) политопные желудочковые экстрасистолы,

Рис. 10. ЭхоКГ больного Д., 65 лет, с обструктивной формой ГКМП.

парные экстрасистолы, 1 «пробежка» из 4-х желудочковых комплексов; при физической нагрузке с ЧСС более 100 в мин зарегистрированы многочисленные кратковременные эпизоды депрессии сегмента ST до 5 мм ( в покое постоянная депрессия ST около 2 мм), которые сопровождались приступами загрудинной боли. В связи с недостаточной эффективностью атенолола и наличием противопоказаний к его применению (АВ-блокада I ст., инсу-линпотребный диабет с эпизодами гипогликемии) препарат был отменен, больному назначен ритмилен по 200 мг 3 раза в день. На фоне терапии ритмиленом по данным холтеровского мони-торирования парные и групповые экстрасистолы не регистрировались, количество желудочковых экстрасистол уменьшилось на 90%. Наблюдалось значительное увеличение толерантности к физической нагрузке. Через 2-3 нед. лечения у больного участился синусовый ритм (до 90 в мин в покое), в связи с чем вновь возникли приступы стенокардии. После дополнительного назначения 12,5 мг атенолола ЧСС снизилась до 60 в мин, самочувствие улучшилось. Данный случай интересен тем, что показывает возможность применения дизопирамида и его комбинации с ББ для лечения ГКМП.

КАРДИОМИОПАТИИ И МИОКАРДИТЫ, П. X. Джанашия, В. А. Круглов, В. А. Назаренко, С. А. Николенко, 2000